6. Suy đa phủ tạng kết hợp
6.1.Cơ chế suy đa tạng trong NKN và SNK
Phần lớn các bệnh nhân tử vong do SNK đều có tình trạng suy sụp đa phủ tạng, th−ờng ở giai đoạn tuần thứ 2,3 của bệnh. Một số ít bệnh nhân SNK tử vong do tình trạng suy tim tiến triển với giai đoạn sốc lạnh ngay mà không tiến triến qua giai đoạn tăng huyết động (sốc nóng). Cũng có bệnh nhân SNK tử vong ngay ở giai đoạn sốc nóng với biểu hiện gien mạch và không đáp ứng với thuốc co mạch.
Tiến triển của suy đa tạng th−ờng bắt đầu xuất hiện ở giai đoạn cuối của quá trình tăng chuyển hoá, có nghĩa là ở giai đoạn đầu của sốc và là cấp cứu ban đầu trên lâm sàng. Suy các tạng liên quan đến vấn đề tổn th−ơng vi mạch và phản ứng viêm hệ thống hoặc cục bộ đối với nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn không kiểm soát đ−ợc và giảm t−ới máu mô góp phần làm nặng thêm cho bệnh nhân. Sự thâm nhập của vi khuẩn và nội độc tố của chúng qua đ−ờng ruột góp phần làm tăng nhiễm khuẩn và tiếp tục kích hoạt đáp ứng viêm, làm tổn th−ơng thêm các tạng, gây các tạng giảm, mất chức năng, dẫn đến tử vong. Số l−ợng tạng suy trong SNK liên quan đến tỷ lệ tử vong, đặc biệt ở trẻ em. Tỷ lệ tử vong là 80- 100% nếu có suy từ 3 tạng trở lên.
Các cơ chế gây tổn th−ơng và suy chức năng các cơ quan và tạng: Các cơ chế chính xác của tổn th−ơng tế bào và hậu quả là suy chức năng các cơ quan ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng vẫn còn ch−a đ−ợc hiểu đầy đủ. Cơ chế của hội chứng suy chức năng đa cơ quan liên quan đến tổn th−ơng tế bào nhu mô tạng và tế bào nội mạch.
• Thiếu oxy mô.
Rối loạn tuần hoàn trong SNK làm gián đoạn t−ới máu, cung cấp oxy mô, làm biến đổi điều hoà chuyển hóa của mô, làm suy chức năng cơ quan. Các bất th−ờng tại nội mạc hệ vi tuần hoàn làm hoạt động của hệ vi tuần hoàn rối loạn nặng thêm trong nhiễm khuẩn nặng. Phản ứng oxy hoá, các enzym, chất hoạt mạch (NO), và yếu tố tăng tr−ởng nội mạc (endothelial growth factors) tăng lên dẫn đến vi tuần hoàn tiếp tục tổn th−ơng. Các yếu tố trên kết hợp lại làm cho rối loạn l−u thông, kết vón hồng cầu (bùn máu-sludge) trong hệ vi tuần hoàn của bệnh nhân nhiễm khuẩn.
• Tổn th−ơng do độc tế bào trực tiếp:
Các nội độc tố, TNF-α, và NO có thể làm tổn th−ơng ty lạp thể dẫn đến rối
loạn chuyển hoá năng l−ợng. Đó là nguyên nhân gây thiếu oxy tế bào (cytopathic or histotoxic anoxia), tế bào mất khả năng sử dụng oxỵ
• Apoptosis.
Apoptosis (tế bào chết theo ch−ơng trình), đó là tế bào già hết chức năng và đ−ợc loại bỏ theo một ch−ơng trình định sẵn. Các cytokine viêm có thể làm chậm lại apoptosis đối với ĐTB và các bạch cầu đa nhân hoạt hóa, nh−ng ở một vài mô, nh− tế bào biểu mô ruột, thì apoptosis đ−ợc thúc đẩy nhanh lên. Do vậy sự xáo trộn của apoptosis đóng vai trò nặng nề trong tổn th−ơng mô ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng.
• ức chế miễn dịch:
T−ơng tác giữa yếu tố trung gian viêm và kháng viêm dẫn đến sự bất cân bằng phản ứng viêm, suy giảm miễn dịch có thể nặng nề do xuất hiện các yếu tố ức chế hệ thông miễn dịch (độc tố, sản phẩm viêm, cytokine…).
• Rối loạn đông máu:
Rối loạn đông máu tiền lâm sàng đ−ợc đánh dấu bằng tăng nhẹ thrombin hoặc thời gian hoạt hoá thromboplastin từng phần (aPTT) hoặc giảm nhẹ tiểu cầu, nh−ng để xuất hiện DIC thì đòi hỏi sự phối hợp nhiều yếu tố. Rối loạn đông máu do rối loạn hệ thống protein đông máu, gồm protein C, antithrombin III, và yếu tố ức chế mô.
Các biến chứng cụ thể lên các cơ quan và tạng do các rối loạn sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn nặng và SNK là:
- Hô hấp: Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS).
- Đông máu: Đông máu trong mạch lan toả (DIC).
- Thận: Suy thận cấp.
- Tiêu hoá: Chảy máu đ−ờng ruột.
- Gan: Suy gan.
- Thần kinh trung −ơng: Rối loạn chức năng thần kinh trung −ơng.
- Tử vong do hội chứng suy sụp đa phủ tạng (MOFS).