2.2.2.1 Phạm vi bao phủ của Bảo hiểm y tế Việt Nam.
Theo qui định của điều lệ Bảo hiểm y tế hiện hành ( ban hành theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP), bảo hiểm y tế đợc thực hiện dới hai hình thức là :Bảo hiểm y tế bắt buộc và Bảo hiểm y tế tự nguyện.
- Ngời lao động đang làm việc trong các doang nghiệp nhà nớc, các tổ chức kinh tế thuộc các cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan đảng, các tổ chức chính trị ,xã hội ; ngời lao động trong các đơn vị tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên.
- Cán bộ, công chức và ngời lao động làm việc trong các cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan đảng, các tổ chức chính trị -xã hội, đoàn thể quần chúng, cán bộ hởng sinh hoạt phí làm việc tại xã phờng, thị trấn ; đại biểu hội đồng nhân dân các cấp.
- Ngời lao động trong các doanh nghiệp có vốn đầu t nớc ngoài, khu chế xuất, khu công nghiệp tập trung, các tổ chức quốc tế tại Việt Nam.
- Ngời hu trí, mất sức lao động, tai nạn lao động, công nhân cao su nghỉ việc hởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng, ngời có công với nớc và các đối tợng hởng bảo trợ xã hội đợc nhà nớc cấp kinh phí thông qua Bảo hiểm xã hội .
Trong những năm gần đây, một số nhóm đối tợng đợc bổ sung vào diện tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc gồm :
- Ngời tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiểm chất độc hóa học do Mỹ sử dụng trong chiến tranh Việt Nam .
- Lu học sinh.
- Cán bộ xã phờng già yếu, nghỉ việc, giáo viên mầm non, nhà trẻ không thuộc biên chế nhà nớc.
- Thân nhân Sỹ quan quân đội nhân dân Việt Nam.
Theo quyết định số 139/2002/QĐ -TTg ngày 15/10/2002 của Thủ tớng Chính phủ về quỹ Khám chữa bệnh cho ngời nghèo. Hàng năm nhà nớc bố trí ngân sách để đảm bảo khám chữa bệnh cho 100% số ngời nghèo( khoảng 14,6 triệu ngời) theo một trong các phơng thức sau:
+ mua thẻ BHYT cho ngời nghèo. + phơng thức thực thanh thực chi.
+cấp giấy Khám chữa bệnh miễm phí cho ngời nghèo. * Bảo hiểm y tế tự nguyện :
Ngoài các đối tợng tham gia Bảo hiểm y tế bắt buộc nêu trên, các đối tợng còn lại thuộc diện tham gia Bảo hiểm y tế tự nguỵên. Bảo hiểm y tế nguyện đ- ợc tổ chức thực hiện theo địa giới hành chính và theo nhóm đối tợng, cụ thể:
- Theo địa giới hành chính: áp dụng cho hộ gia đình, tổ chức triển khai theo cấp xã, phờng, thị trấn.
- Theo nhóm đối tợng, áp dụng cho:
+ Học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục, đào tạo thuộc hệ thống giáo dục quốc dân.
+ Thành viên, hội viên của các đoàn thể, hội quần chúng, tổ chức nghiệp đoàn ( gọi chung là Hội, đoàn thể).…
Nhận xét : - Đối tợng thuộc diện bao phủ của Bảo hiểm y tế bắt buộc ngày càng đợc mở rộng, năm đầu tiên triển khái chính sách của Bảo hiểm y tế mới chỉ có 3,8 triệu ngời tham gia tính đến năm 2003 cả nớc đã có ng… ời có thẻ bảo hiểm y tế chiếm tổng số dân .…
- Đối tợng tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện chủ yếu là học sinh, sinh viên, đến năm học 2001-2002 dã có gần 5 triệu học sinh có thẻ của Bảo hiểm y tế.
Bảng 2.1: Số ngời tham gia Bảo hiểm y tế một số năm gần đây
Chỉ số 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Tổng số ngời 9,79 10,5 10,63 12,64
có bhyt( triệu ngời )
% tổng dân số 12,46 13,77 13,94 15,96 số ngời tham gia bhyt 6,04 6,28 6,4 6,96 bắt buộc( triệu ngời)
tỷ lệ % so với dân số 7,87 8,10 8,25 8.80 số ngời tham gia bhyt 3,75 4,22 4,23
tự nguyện( triệu ngời) tỷ lệ % so với dân số
2.2.2.2 Phạm vi bao phủ của bảo hiểm y tế một số nớc.
Tất cả các quốc gia trên thế giới, khi bắt đầu thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế đều chỉ áp dụng cho một số nhóm đối tợng có thu nhập ổn định, dễ thực hiện và quản lý nh ngời lao động trong các công ty, nhà máy, cán bộ công chức sau đó mới từ từ thực hiện lộ trình bảo hiểm y tế toàn dân, mở rộng diện bao
…
phủ ra các nhóm dân c khác .
Bảng 3.2: Tỷ lệ bao phủ BHYT tại một số nớc
Tại các nớc có quá trình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế từ lâu nh các quốc gia Pháp, Anh, Đức hiện nay đang áp dụng chính sách bảo hiểm y tế bắt buộc cho toàn dân, tỷ lệ bao phủ là 100% dân số. Hệ thống bảo hiểm y tế ở Pháp bắt đầu hình thành từ năm 1928, lúc đó chỉ thực hiện bảo hiểm y tế cho ngời lao động trong các ngành công nghiệp và thơng mại, chỉ đến năm 1945 mới bắt đầu hớng tới bảo hiểm y tế toàn dân, quá trình này kéo dài trên 30 năm. Năm 1961 bắt đầu thực hiện bảo hiểm y tế cho nông dân, năm 1966 đến năm 1970 áp dụng cho ngời lao động tự do và năm 1978 áp dụng cho mọi đối tợng còn lại.
Tỷ lệ bao phủ Bảo hiểm y tế của từng nớc tùy thuộc vào điều kiện kinh tế xã hội cụ thể của từng nớc. Tại Hàn Quốc luật bảo hiểm y tế bắt buộc cho toàn dân đợc ban hành vào năm 1977 và đến năm 1989 gần 100% dân số Hàn quốc có bảo hiểm y tế.
STT Quốc gia tỷ lệ bao phủ/ % tổng dân số 1 Đức 100 2 Pháp 100 3 Hàn Quốc 100 4 Anh 100 5 Mỹ 85 6 Thái Lan 80 7 Nhật Bản 100 8 Việt Nam
Kinh nghiệm tại các nớc cho thấy đối tợng tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện thờng không bền vững và khó có thể mở rộng phạm vi bao phủ cho mọi ngời. Bảo hiểm y tế tự nguyên chỉ là giải pháp tạm thời, quá độ trong lộ trình đi lên bảo hiển y tế bát buộc cho toàn dân. Tại Thái Lan, chính sách bảo hiểm y tế tự nguyện bắt đầu đợc triển khai từ năm 1983, Chơng trình Bảo hiểm y tế tự nguyện này đợc tổ cho nông dân cận nghèo và tầng lớp trung lu, đợc nhà nớc hỗ trợ tới 50% phí bảo hiểm y tế thông qua Bộ y tế. Mỗi thẻ Bảo hiểm y tế đợc Bộ Y tế Thái Lan cấp 500 bạt. Ngời có thẻ đợc khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế công lập và phải đi khám chữa bệnh theo tuyến. tới năm 1988, sau 5 năm, toàn quốc có 2,1 triệu thẻ; tới năm 1996 đợc 6 triệu thẻ trong tổng số 60 triệu dân. Với 18 năm làm liên tục, đợc nhà nứơc hỗ trợ nguồn kinh phí rất lớn, tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện chỉ đạt 9- 10% dân số. Từ năm 2002 chính phủ Thái Lan bắt đầu thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân(gọi tắt là chơng trình 30 bạt) .
Mỹ là quốc gia có nền Bảo hiểm y tế chủ yếu dựa trên Bảo hiểm y tế thơng mại, do đó số ngời không có Bảo hiểm y tế ở Mỹ rất lớn nếu so với các nớc phát triển khác, năm 2002 có tới 41,8 triệu ngời Mỹ không có Bảo hiểm y tế.
Nhận xét: Các nớc đều thực hiện lộ trình Bảo hiểm y tế bắt buộc cho toàn dân để đạt đợc độ bao phủ lớn, bảo hiểm y tế tự nguyện chỉ là bớc quá độ trong lộ trình đó, Hàn Quốc là quốc gia thực hiện lộ trình này nhanh nhất củng mất tới 12 năm, để thực hiện lộ trình này cần một nền kinh tế có mức độ phát triển nhất định.
2.2.3 Mức đóng và trách nhiệm đóng phí Bảo hiểm y tế.
2.2.3.1 Mức đóng và trách nhiệm đóng phí Bảo hiểm y tế ở Việt Nam. Theo Nghị định 58/1998/ NĐ-CP hiện nay mức phí bảo hiểm y tế bắt buộc là 3% tổng thu nhập của ngời lao động, cụ thể nh sau:
Bảng Mức đóng và trách nhiệm đóng BHYT của các đối tợng tham gia BHYT bắt buộc theo nghị định 58/1998/NĐ-CP.
Bảng 3.3 Mức phí và trách nhiệm đóng Bảo hiểm y tế Bắt buộc
* Với các đối tợng sau: Ngời tham gia kháng chiến và con đẻ của họ
bị nhiểm chất độc hóa học do Mỹ sử dụng trong chiến tranh Việt Nam; Lu học sinh; Cán bộ xã phờng già yếu, nghỉ việc, giáo viên mầm non, nhà trẻ không thuộc biên chế nhà nớc; Thân nhân Sỹ quan quân đội nhân dân Việt Nam. Các đối tợng này đợc Nhà nớc mua thẻ Bảo hiểm y tế để KCB.
* Với đối tợng ngời nghèo, theo quyết định số 139/QĐ -TTg của Thủ tớng Chính phủ, hàng năm Nhà nớc bố trí ngân sách để đảm bảo khám chữa bệnh cho 100% số ngời thuộc diện nghèo( khoảng 14,6 triệu ngời) theo một trong các phơng thức sau: mua thẻ BHYT với mệnh giá 50.000/ thẻ/ ngời / năm hoặc phơng thức thực thanh thực chi.
* Mức đóng bảo hiểm y tế tự nguyện:
Khung mức đóng Bảo hiểm y tế tự nguyện đợc xác định theo khu vực và theo đầu ngời:
-Theo khu vực :
+ Khu vực thành thị: Các quận nội thành của các thành phố trực thuộc trung ơng; các phờng của các thành phố, thị xã trực thuộc tỉnh.
+ Khu vực nông thôn: bao gồm các vùng còn lại.
S T T Đ ố i tợ n g M ứ c p h í B H Y T T r á c h n h i ệ m đ ó n g K h u v ự c 3 % lơ n g v à p h ụ C h ủ s ủ d ụ n g l a o đ ộ n g 1 H C S N c ấ p ( n ê u c ó ) đ ó n g 2 / 3 ; n gờ i l a o đ ộ n g đ ó n g 1 / 3 2 K h u v ự c d o a n h n g h i ệ p 3 % t i ề n lơ n g , c h ủ s ử d ụ n g l a o đ ộ n g - D N n h à nớ c t i ề n c ô n g v à p h ụ đ ó n g 2 / 3 ; n gờ i l a o - D N n g o à I q u ố c d o a n h c ấ p ( n ế u c ó ) đ ộ n g đ ó n g 1 / 3 -D N v ố n đ ầ u t nớ c n g o à I - D N t r o n g k h u c h ế x u ấ t 3 N gờ i l a o đ ộ n g v i ệ t n a m 3 % t i ề n lơ n g , c h ủ s ử d ụ n g l a o đ ộ n g l à m v i ệ c t r o n g c á c c ơ q u a n t i ề n c ô n g v à p h ụ đ ó n g 2 / 3 ; n gờ i l a o t ổ c h ứ c q u ố c t ế , t ổ c h ứ c c ấ p ( n ế u c ó ) đ ộ n g đ ó n g 1 / 3 nớ c n g o à i t ạ i v i ệ t n a m 4 N gờ i đ a n g hở n g B H X H 3 % lơ n g hu , t r ợ N h à nớ c ( h o ặ c c ơ h à n g t h á n g ( hu t r í , c ấ p h à n g t h á n g q u a n B H X H ) đ ó n g c ả m ấ t s ứ c l a o đ ộ n g ) 3 % 5 N g ờ i c ó c ô n g v ớ i c á c h m ạ n g 3 % t i ề n l ơ n g N h à n ớ c đ ó n g c ả t ố i t h i ể u 3 % 6 c á n b ộ x ã , p h ờ n g , t h ị t r ấ n 3 % s i n h h o ạ t N h à n ớ c đ ó n g 2 / 3 ; p h í h à n g t h á n g c á n b ộ x ã , p h ờ n g t h ị t r ấ n đ ó n g 1 / 3 7 Đ ạ i b i ể u h ộ i đ ồ n g n h â n d â n 3 % t i ề n l ơ n g N h à n ớ c đ ó n g c ả c á c c ấ p t ố i t h i ể u 3 % 8 N ạ n n h â n c h ấ t đ ộ c d a c a m 3 % l ơ n g N h à n ớ c đ ó n g t ố i t h i ể u c ả 3 %
Khung mức phí cụ thể nh sau:
Bảng 3.4 mức phí BHYT tự nguyện cho một ngời trong một năm theo khu vực nh sau
Đơn vị tính : đồng /ngời/ năm
- Khung mức phí theo đầu ngời quy định nh sau: Trong một hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện theo địa giới hành chính, kể từ thành viên thứ hai trở đi, cứ thêm mỗi thành viên trong gia đình tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện , mức đóng của ngời đó đợc giảm 5% so với mức đóng của ngời thứ nhất.
2.2.3.2 Mức đóng và trách nhiệm đóng phí Bảo hiểm y tế ở các nớc.
Mức phí Bảo hiểm y tế đợc tính trên cơ sơ thu nhập của ngời tham gia bảo hiểm và chi phí y tế bình quân chung của cả cộng đồng, không phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe của từng cá nhân. Tỷ lệ phí đựơc tính trên cơ sở tổng thu nhập của ngòi tham gia. Ngời có thu nhập cao thì đóng cao ngời có thu nhập thấp thì đóng phí thấp. Đây là điểm khác biệt giữa bảo hiểm y tế mang tính xã hội và bảo hiểm y tế thơng mại .Luôn có sụ chia sẻ về phí bảo hiểm giữa ngời lao động và chủ sử dụng.
Bảng3.5: Mức đóng BHYT của một số quốc gia trên thế giới.
Đối tợng thực hiện khu vực
Thành thị Nông thôn Dân c theo địa giới 80.000-140.000 60.000-100.000 hành chính
Hội ,đoàn thể 80.000-140.000 60.000-100.000 Học sinh, sinh viên 35.000- 70.000 25.000- 50.000
S T T q u ố c g i a T ỷ l ệ p h í B H Y T / T r á c h n h i ệ m đ ó n g p h í B H T ổ n g t h u n h ậ p 1 Đ ứ c 1 3 , 2 % N g ờ i l a o đ ộ n g đ ó n g 1 / 2 ; C h ủ s ử d ụ n g l a o đ ộ n g đ ó n g 1 / 2 2 H à n Q u ố c 8 , 4 % N g ờ i l a o đ ộ n g đ ó n g 1 / 2 C h ủ s ử d ụ n g l a o đ ộ n g đ ó n g 1 / 2 3 S i n g a p o r e 6 - 8 % N g ờ i l a o đ ộ n g đ ó n g 1 / 2 C h ủ s ủ d ụ n g l a o đ ộ n g đ ó n g ẵ 4 Đ à I L o a n 4 , 2 5 % N g ờ i l a o đ ộ n g đ ó n g 3 / 1 0 ; C h ủ S ử d ụ n g l a o đ ộ n g đ ó n g 6 / 1 0 ; C h í n h p h ử đ ó n g 1 / 1 0 5 P h á p 1 9 , 7 % N g ờ i l a o đ ộ n g đ ó n g 6 . 9 % : c h ủ S ủ d ụ n g l a o đ ộ n g đ ó n g 1 2 , 8 % 6 T h á i l a n 4 , 5 % N g ờ i l a o đ ộ n g đ ó n g 1 , 5 % C h ủ s ủ d ụ n g l a o đ ộ n g đ ó n g 1 , 5 % C h í n h p h ử đ ó n g 1 , 5 % 7 T r u n g Q u ố c 1 1 % N g ờ i l a o đ ộ n g đ ó n g 1 % C h ủ s ủ d ụ n g l a o đ ộ n g đ ó n g 5 % C h í n h p h ử đ ó n g 5 %
Nhận xét : 3.4. Quản lý và sử dụng Quỷ bảo hiểm y tế
Nhận xét: Trong việc đóng phí Bảo hiểm luôn có sự chia sẽ giữa ngời lao động và ngời sử dụng lao động, tỷ lệ đóng góp tùy thuộc vào từng quốc gia. Mức phí Bảo hiểm y tế của Việt Nam so với các nớc là thấp.
2.2.4 Quản lý và sử dụng Quỷ bảo hiểm y tế
2.2.4.1 Quản lý và sử dụng Quỷ bảo hiểm y tế ở Việt Nam
Quỹ khám chữa bệnh Quỷ bảo hiểm y đợc quản lý bởi cơ quan tổ chức thực hiện chế độ Quỷ bảo hiểm y. Tùy theo từng giai đoạn phát triển của chính sách mà hình thức và cơ chế quản lý quỹ Quỷ bảo hiểm y ở Việt nam cũng khác nhau.Quỷ bảo hiểm y tế bao gồm: Quỷ bảo hiểm y bắt buộc và quỷ Quỷ bảo hiểm y tự nguyện, hai quỷ này đợc hạch toán thu chi hoàn toàn độc lập .
* Trong giai đoạn đầu, từ 1992 đến 1998, quỹ bảo hiểm y tế đợc quản lý phân tán tại các địa phơng mà trực tiếp là cơ quan Bảo hiểm y tế cấp tỉnh. Mỗi tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ơng đều có một Hội đồng quản trị. Hàng năm, Giám đốc bảo hiểm y tỉnh có nhiệm vụ xây dựng kế hoạch thu chi quỹ bảo hiểm y tế và trình Hội đồng quản trị phê duyệt. Hội đồng quản trị cũng có trách nhiệm phê duyệt quyết toán quỹ bảo hiểm y hàng năm. Trong giai đoạn này, cơ quan Trung ơng là bảo hiểm y Việt Nam có trách nhiệm hớng dẫn nghiệp vụ chuyên môn đối với bảo hiểm y các tỉnh, thành phố. Trong giai đoạn này, quỷ Bảo hiểm y tế bắt buộc đợc phân bổ sử dụng nh sau: Bảng 2.5: Sử dụng Quỷ BHYT gia đoạn 1993 - 1998
Tổng nguồn thu
Giai Quỷ KCB 90,0 quỷ Chi quản lý 8,5 đoạnQuỷ KCB Quỷ KCB QuỷCSSK dự T Ư ĐP nội trú ngoại trú ban đầu phòng
1993 76,5 13,5 0 1,5 0,5 8,0 1994
Với các quỷ Bảo hiểm y tế tự nguyện sử dụng, phân bổ nh sau : * quỷ Bảo hiểm y tế theo địa bàn xã, phờng:
- 20% để lại đại lý xã, phờng dành cho việc chăm sóc sức khỏe ban đầu của nhân dân ,trong đó :
+ 15% dùng để mua thuốc và trang thiết bị y tế .
+ 5% chi phụ cấp cho ngời làm công tác Bảo hiểm y tế. - 80% tập trung về quỷ bảo hiểm tỉnh, thành phố.
Với quỷ Bảo hiểm y tế học sinh, sinh viên đợc hình thành, quản lý tại cơ quan Bảo hiểm y tế tỉnh, thành phố. Quỷ Bảo hiểm y tế học sinh, sinh viên đợc phân bổ nh sau:
- 35% để lại nhà trờng quản lý, trong đó :
+ 5% chi phí hoa hồng cho công tác thu nộpBảo hiểm y tế.