2.2.4.1 Quản lý và sử dụng Quỷ bảo hiểm y tế ở Việt Nam
Quỹ khám chữa bệnh Quỷ bảo hiểm y đợc quản lý bởi cơ quan tổ chức thực hiện chế độ Quỷ bảo hiểm y. Tùy theo từng giai đoạn phát triển của chính sách mà hình thức và cơ chế quản lý quỹ Quỷ bảo hiểm y ở Việt nam cũng khác nhau.Quỷ bảo hiểm y tế bao gồm: Quỷ bảo hiểm y bắt buộc và quỷ Quỷ bảo hiểm y tự nguyện, hai quỷ này đợc hạch toán thu chi hoàn toàn độc lập .
* Trong giai đoạn đầu, từ 1992 đến 1998, quỹ bảo hiểm y tế đợc quản lý phân tán tại các địa phơng mà trực tiếp là cơ quan Bảo hiểm y tế cấp tỉnh. Mỗi tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ơng đều có một Hội đồng quản trị. Hàng năm, Giám đốc bảo hiểm y tỉnh có nhiệm vụ xây dựng kế hoạch thu chi quỹ bảo hiểm y tế và trình Hội đồng quản trị phê duyệt. Hội đồng quản trị cũng có trách nhiệm phê duyệt quyết toán quỹ bảo hiểm y hàng năm. Trong giai đoạn này, cơ quan Trung ơng là bảo hiểm y Việt Nam có trách nhiệm hớng dẫn nghiệp vụ chuyên môn đối với bảo hiểm y các tỉnh, thành phố. Trong giai đoạn này, quỷ Bảo hiểm y tế bắt buộc đợc phân bổ sử dụng nh sau: Bảng 2.5: Sử dụng Quỷ BHYT gia đoạn 1993 - 1998
Tổng nguồn thu
Giai Quỷ KCB 90,0 quỷ Chi quản lý 8,5 đoạnQuỷ KCB Quỷ KCB QuỷCSSK dự T Ư ĐP nội trú ngoại trú ban đầu phòng
1993 76,5 13,5 0 1,5 0,5 8,0 1994
Với các quỷ Bảo hiểm y tế tự nguyện sử dụng, phân bổ nh sau : * quỷ Bảo hiểm y tế theo địa bàn xã, phờng:
- 20% để lại đại lý xã, phờng dành cho việc chăm sóc sức khỏe ban đầu của nhân dân ,trong đó :
+ 15% dùng để mua thuốc và trang thiết bị y tế .
+ 5% chi phụ cấp cho ngời làm công tác Bảo hiểm y tế. - 80% tập trung về quỷ bảo hiểm tỉnh, thành phố.
Với quỷ Bảo hiểm y tế học sinh, sinh viên đợc hình thành, quản lý tại cơ quan Bảo hiểm y tế tỉnh, thành phố. Quỷ Bảo hiểm y tế học sinh, sinh viên đợc phân bổ nh sau:
- 35% để lại nhà trờng quản lý, trong đó :
+ 5% chi phí hoa hồng cho công tác thu nộpBảo hiểm y tế.
+ 30% chi trả công lao động hoặc phụ cấp cho cán bộ y tế học đờng, mua thuốc men, dụng cụ thông thờng.
- 65% để tại quỷ Bảo hiểm y tế tỉnh, thành phố chi theo qui định của điều lệ Bảo hiểm y tế.
Nhận xét : Hình thức và cơ chế quản lý quỹ bảo hiểm y trong giai đoạn này có u điểm lớn là tạo ra đợc sự chủ động cho mỗi địa phơng ngành trong việc sử dụng quỷ Bảo hiểm y tế phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội của địa phơng. Tuy nhiên, quá trình tổ chức thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế đã cho thấy
nhiều bất cập từ cơ chế quản lý phân tán nh trên. Trớc hết đó là sự không thống nhất trong việc thực hiện chính sách xã hội trên phạm vi cả nớc, Bên cạnh đó, việc quản lý phân tán quỷ bảo hiểm y đã dẫn đến tình trạng không thực hiện đ- ợc quá trình điều tiết quỹ khám chữa bệnh từ nơi còn d sang nơi thiếu nhằm đảm bảo công bằng trong chăm sóc y tế cho ngời tham gia bảo hiểm y .
Giai đoạn 2 - từ năm 1998 đến năm hết 2002: Khi đó chính sáchBảo hiểm y tế đợc tổ chức thực hiện theo Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 của Chính phủ. Quỹ Bảo hiểm y tế trong giai đoạn này đợc quản lý theo cơ chế tập trung thống nhất từ Trung ơng xuống địa phơng nhằm khắc phục một số bất cập đã nêu ở trên. Tuy nhiên, việc quản lý quỹ khám chữa bệnh trong giai đoạn này vẫn đợc giao cho cơ quan Bảo hiểm y tế các tỉnh, thành phố trựcthuộc Trung ơng quản lý trực tiếp. Bảo hiểm y tế Việt Nam thực hiện chức năng quản lý vi mô, điều tiết trên tổng thể và trực tiếp quản lý nguồn quỹ dự phòng của hệ thống. Quỷ Bảo hiểm y tế bắt buộc đợc phân bổ nh sau:
Bảng 3.6: Bảng sử dụng quỷ BHYT bắt buộc từ năm 1998-2002.
Với quỷ Bảo hiểm y tế tự nguyện Theo thông t 40/1998/TTLB-BGDVĐT- BYT về quỷ Bảo hiểm y tế tự nguyện cho học sinh, sinh viên đợc phân bổ nh sau :
Tổng nguồn thu Quỹ khám chữa bệnh 86,5% Lập quỹ dự
Quỹ KCB Quỹ KCB Quỹ phòng Chi quản lý nội trú ngoại trú CSSK 5% 8,5% ban đầu
- 65% số thu đợc đẻ lại quỷ bảo hiểm y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ơng, trong đó:
+ 60% chi cho công tác khám chữa bệnh và chi trợ cấp mai táng phí 1.000.000đồng/1 trờng hợp.
+ 4% chi quản lý Bảo hiểm y tế tỉnh, thành phố. + 1% nộp Bảo hiểm y tế Việt Nam dùng cho: @ 0,8% lập quỷ dự phòng.
@ 0,2% chi quản lý Bảo hiểm y tế Việt Nam.
- 35% số thu để nhà trờng quản lý và sử dụng theo các nội dung sau:
+ 30% chi phụ cấp cho cán bộ y tế trờng học, chi mua thuốc, dụng cụ y tế thông thờng, để sơ cứu và chăm sóc sức khỏe ban đầu cho học sinh tại y tế tr- ờng học. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ 5% chi cho cá nhân, đơn vị tổ chức tuyên truyền và tổ chức thực hiện công tác thu nộp Bảo hiểm y tế.
Giai đoạn 3- từ 2002 đến nay: Thực hiện chơng trình cải cách hành chính của Chính phủ, hệ thống Bảo hiểm y tế Việt Nam đợc chuyển giao từ Bộ Y tế sang Bảo hiểm xã hội Việt Nam quản lý. Quỹ Bảo hiểm y tế trở thành một quỹ thành phần trong hệ thống Bảo hiểm xã hội, hạch toán độc lập với các quỷ xã hội khác và đợc quản lý tập trung thống nhất triệt để từ Trung ơng xuống địa phơng, bao gồm cả quỹ dành cho khám chữa bệnh. Bảo hiểm xã hội Việt Nam quản lý tập trung quỹ Bảo hiểm xã hội, thực hiện việc phân bổ và chuyển kinh phí theo kế hoạch chi cho Bảo hiểm xã hội các tỉnh,thành phố trực thuộc Trung ơng. Hàng năm Bảo hiểm xã hội tỉnh, xây dựng kế hoạch và lập dự toán chi trả chi phí khám chữa bệnh theo hớng dẫn của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Kế hoạch và dự toán chi quỹ khám chữa bệnh hàng năm đợc xây dựng căn cứ vào tình hình thanh toán chi phí khám chữa bệnh thực tế đợc duyệt năm trớc và hệ
số điều chỉnh gia tăng chi phí y tế do Bộ Y tế quy định. Bảo hiểm xã hội Việt Nam sẽ tổ chức xét duyệt, thông báo dự toán kinh phí chi quỹ khám chữa bệnh và hớng dẩn Bảo hiểm xã hội tỉnh thực hiện theo quy định.
Sau khi chuyển giao, quỹ quản lý đợc trích từ nguồn tăng trởng do đó trong tơng lai toàn bộ số thu sẽ đợc sử dụng để chi cho khám chữa bệnh. Việc phân bổ tỷ lệ các quỹ khám chữa bệnh thành phần sẽ có những bớc cải tiến quan trong theo hớng nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ bảo hiểm y tế. Công tác dự phòng, chăm sóc sức khỏe ban đầu sẽ đợc trú trọng hơn và do đó kinh phí danh cho chăm sóc sức khỏe ban đầu cũng sẽ đợc dành cho một tỷ lệ phân bổ thích hợp.
Với quỷ bảo hiểm y tế tự nguyện, thực hiện quản lý theo Thông t Liên tịch số 77/2003/ TT –BTC-BYT, theo đó Quỷ khám chữa bệnh tự nguyện đuựơc quản lý tập trung tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam và đợc phân bổ trong năm tài chính nh sau:
Bảng 3.7: Bảng sự dụng quỷ BHYT tự nguyện tự 2003 đến nay.
Đơn vị tính: %
Kinh phí Khám chữa bệnh đựơc phân bổ, sử dụng nh sau:
-Với kinh phí Khám chữa bệnh của đối tợng hộ gia đình và Hội, đoàn thể : + 50% chuyển cho cơ sở Khám chữa bệnh nơi ngời có thẻ Bảo hiểm y tế đăng ký Khám chữa bệnh, trong đó chuyển cho trạm y tế xã, phờng, thị trấn không ít hơn 10% để chăm sóc sức khỏe ban đầu cho ngời có thẻ Bảo hiểm y tế tại tuyến cơ sở. Số còn lại dùng cho công tác Khám chữa bệnh ngoại trú.
Tổng nguồn thu
Quỷ KCB Hoa hồng cho đại lý Chi cho công tác thu, phát hàng thẻ tuyên truyền 90 8 2
+ 50% còn lai do cơ quan Bảo hiểm xã hội quản lý để thanh toán Khám chữa bệnh nội trú cho các cơ sở Khám chữa bệnh và thanh toán trực tiếp cho ngời bệnh trong các trờng hợp: Khám chữa bệnh tự chọn, phần tự chi trả vợt quá 1,5 triệu đồng và trợ cấp tử vong.
- Với kinh phí Khám chữa bệnh của đối tợng học sinh, sinh viên:
Bảng 3.8: Bảng sự dụng quỷ KCB tự nguyện của học sinh, sinh viên.
Đơn vị tính: %
+ 20% trích cho y tế trờng học để chăm sóc sức khỏe ban đầu và hỗ trợ thực hiện một số nội dung giáo dục sức khỏe .
+ 40% chuyển về cho các cơ sở Khám chữa bệnh nơi có ngời có thẻ BHYT đăng ký Khám chữa bệnh để thanh toán chi phí Khám chữa bệnh ngoại trú .
+ 40% còn lại do cơ quan Bảo hiểm xã hội quản lý để thanh toán chi phí Khám chữa bệnh nội trú và thanh toán trực tiếp cho ngời bệnh theo quy định Nhận xét: Trong hai giai đoạn sau, quỷ Bảo hiểm y tế đợc quản lý tập trung thống nhất, tạo điều kiện thuận lợi cho hoạt động bảo toàn và tăng trởng quỷ, thực hiện đợc việc điều tiết trong trơng hợp có sự mất cân đối giữa các vùng miền khác nhau . Sự thống nhất về tổ chức và quản lý tài chính có thể tạo ra sự bảo đảm an toàn quỷ Bảo hiểm y tế.Việc phân bổ kinh phí đợc chú trọng đến công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu và khám chữa bệnh ngoại trú. Từ năm 2003 trở đi, chi phí quản lý lấy từ nguồn tăng trởng nên toàn bộ đóng góp của ngời tham gia bảo hiểm đều dùng cho công tác khám chữa bệnh.
Quỹ khám chữa bệnh
Quỹ CSSK Quỹ KCB Quỹ KCB Ban đầu nội trú ngoại trú 20 40 40
2.2.4.2 Quản lý và sử dụng Quỷ bảo hiểm y tế các nớc
Nguồn thu từ phí bảo hiểm đều đợc các nớc sử dụng cho việc chăm sóc sức khoẻ cho các thành viên của quỷ,việc chăm sóc này bao gồm chăm sóc sức khoẻ ban đầu, khám chữa bệnh ngoại trú và khám chữa bệnh nội trú.
Hiện nay có hai mô hình thực hiện Bảo hiểm y tế chính.
- Mô hình của Beveridge: theo đó bảo hiểm y tế đợc coi là một bộ phận cấu thành của phúc lợi xã hội. Quỹ hoạt động đợc trích từ nguồn thu chung của quốc gia (từ thuế). Hai quốc gia điển hình cho mô hình này là Anh và Canada, tại hai quốc gia này ngân sách hoạt động của toàn bộ ngành y tế đợc chính pfủ phân bổ cho các địa phơng căn cứ vào tổng số dân. Các địa phơng ký hợp đồng với các bác sỹ, bệnh viện để cung cấp các dịch vụ y tế cho nhân dân trong vùng .
- Mô hình của Bismark Theo đó quỹ bảo hiểm đợc hình thành trên cở sở đóng góp của ngời lao động. Các chuyên gia cho rằng đây chính là đạo luật và mô hình bảo hiểm y tế bắt buộc đầu tiên Về nguyên tắc, mô hình bảo hiểm của Bismark có quỹ độc lập so với ngân sách nhà nớc nhng hoạt động theo các quy định chặt chẽ của pháp luật và đợc nhà nớc bảo trợ. Nguồn thu từ phí bảo hiểm đợc sủ dụng vào một mục đích duy nhất là Khám chữa bệnh ,nhà nớc hỗ trợ kinh phí quản lý. Tại Hàn Quốc, nhà nớc hỗ trợ 30% mức phí nhằm mục đích đảm bảo chi quản lý.
- Tại một số quốc gia cơ quan Bảo hiểm y tế và các bệnh viện còn thiết lập mối quan hệ đặc biệt để sử dụng quỷ Bảo hiểm y tế một cách có hiệu quả nhất, theo đó các cơ sở y tế cùng tham gia quản lý quỷ bảo hiểm y tế. Tại Mỹ 50% dân số hiện nay đợc khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe thông qua các “tổ chức duy trì sức khỏe “( HMO), các tổ chức này là sự kết hợp giữa các quỷ Bảo hiểm y tế và các nhà cung cấp dịch vụ y tế bao gồm: các bác sỹ, bệnh viện để…
duy trì sức khỏe “ quan tâm đến công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu chẩn đoán và điều trị sớm đẻ tiết kiệm chi phí. Do đó làm giảm chi phí quản lý và quỷ bảo hiểm y tế đợc sử dụng hợp lý và có hiệu quả nhất.Mô hinhg HMO của Mỹ hiện nay đang đợc nhiều quốc gia nghiên cứu để áp dụng.
Xu hớng quản lý nguồn tài chính Bảo hiểm y tế hiện nay ở một số nớc phát triển là sự kết hợp chặt chẽ giữa quỷ bảo hiểm y tế và ngời cung ứng dịch vụ y tế, tổ chức nay mang tên gọi “ managed care organizations” nhằm tăng cờng hiệu quả sử dụng quỷ bảo hiểm y tế và cung ứng các dịch vụ y tế hợp lý.