2.2.5.1 Phơng thức thanh toán chi phi khám chữa bệnh ở Việt Nam.
Hàng năm Quỷ Bảo hiểm y tế thực hiện việc ký hợp đồng với hàng nghìn cơ sở Y tế để cung cấp dịch vụ cho ngời có thẻ Bảo hiểm y tế. Từ năm 1992 đến 1998 tất cả cơ sở Y tế ký hợp đồng với Bảo hiểm y tế là các cơ sở Y tế của Nhà nớc. Từ năm 1999, cơ quan Bảo hiểm y tế đợc mở rộng việc ký hợp đồng đến các cơ sở Y tế t nhân theo điều lệ Bảo hiểm y tế mới. Các cơ sở y tế này có nhiệm vụ Khám chữa bệnh cho ngời có thẻ Bảo hiểm y tế đã đăng ký và thanh toán với Bảo hiểm y tế các chi phí đã sử dụng cho bệnh nhân Bảo hiểm y tế. * Với việc chăm sóc sức khỏe Ban đầu: Nguồn kinh phí dành cho chăm sóc sức khỏe ban đầu đợc quỷ Bảo hiểm y tế chuyển cho các đơn vị làm công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu, trên cơ sở số đối tợng đăng ký chăm sóc sức khỏe ban đầu tại đơn vị đó trong một năm .
* Với công tác khám chữa bệnh ngoại trú: Quỹ khám chữa bệnh ngoại
trú đợc sử dụng để thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú, bao gồm: - Tiền một lần khám bệnh (bao gồm cả chi phí vật t tiêu hao thông dụng); - Chi phí thuốc, hoá chất, máu và các chế phẩm của máu, dịch truyền trong
- Chi phí các dịch vụ kỹ thuật y tế trực tiếp sử dụng cho ngời bệnh bao gồm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng, các thủ thuật, tiểu thủ thuật áp dụng trong chẩn đoán và điều trị theo các chuyên khoa (bao gồm cả chi phí vật t tiêu hao thông dụng, hóa chất, phim X - quang, thuốc cản quang và các chi phí cần thiết khác để thực hiện dịch vụ kỹ thuật đó); Chi phí vật t y tế theo danh mục do Bộ Y tế quy định.
Quỹ khám chữa bệnh ngoại trú của cơ sở Khám chữa bệnh đợc sử dụng để thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú cho ngời có thẻ Bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở Khám chữa bệnh, kể cả chi phí khám chữa bệnh ngoại trú tuyến trên.
Quỹ khám chữa bệnh ngoại trú đợc áp dụng phơng thức thanh toán theo phí dịch vụ có trần khống chế, lúc đầu là 13,5% tổng số thu Bảo hiểm y tế bắt buộc của số thẻ đăng ký tại phòng khám đó. Sau đó đợc nâng lên 25% vào năm 1995, và từ 1996 đến nay là 45% tổng quỹ khám chữa bệnh .Với bảo hiểm y tế tự nguyện tỷ lệ này là 40% tổng quỹ khám chữa bệnh tự nguyện . Việc tăng tỷ lệ quỷ dành cho công tác khám chữa bệnh ngoại trú nhằm đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe ban đầu của nhân dân, phù hợp với tình hình khám chữa bệnh cụ thể và nhằm hạn chế tình trạng quá tải trong khu vực điều trị.
* Với quỹ Khám chữa bệnh nội trú :
Trong giai đoạn đầu, về bản chất, cơ quan Bảo hiểm y tế thanh toán điều trị nội trú theo ngày giờng bình quân. Đơn giá ngày giờng bình quân, còn gọi là đơn vị điều trị bình quân tính theo các mức khác nhau: khoa,phòng,bệnh viện, tuyến chuyên môn kỹ thuật.
Phơng thức thanh toán trong giai đoạn này theo giá một đợn vị điều trị bình quân chỉ thích hợp trong giai đoạn đầu, nhng do đơn giá ngày giờng bình quân thấp hơn chi phí thực tế nên cơ sở khám chữa bệnh đã có phản ứng không chấp nhận phơng thức thanh toán hoặc lạm dụng quỷ khám chữa bệnh bằng cách nhận nhiều bệnh nhân vào điều trị hay kéo dài ngày điều trị, nhận bệnh nhân vào các khoa có mức khoán cao, mặt khác quyền lợi của ngời tham gia Bảo hiểm y tế cha đợc đảm bảo.
Vì lí do trên, cuối giai đoạn này cơ quan Bảo hiểm y tế chuyển sang thanh toán chi phí khám chữa bệnh với cơ sở khám chữa bệnh theo giá dịch vụ các chi phí dịch vụ trực tiếp cho bệnh nhân và trả 30% giá ngày giờng để chi thửơng vật t tiêu hao. Tại một số cơ sở Y tế đã có sự mất cân đối giữa tỷ lệ chi phí thực tế sử dụng điều trị cho bệnh nhân và phần chi thởng, vật t tiêu hao. Tỷ lệ chi thởng chiếm phần lớn trong tổng số chi phí khám chữa bệnh cơ quan Bảo hiểm y tế chi trả cho bệnh viện đã gây những thắc mắc về quyền lợi của ngời có thẻ Bảo hiểm y tế.
Sau đó, theo thông t số 14/TTLB và thông t số 15, ngày 24/10/1995 của Bộ y tế, đối với chi phí điều trị nội trú, quỷ Bảo hiểm y tế thanh toán theo phí dịch vụ không có trần khống chế. Phơng thức chi trả này đã ảnh hởng nhiều tới sự an toàn của quỷ bảo hiểm y tế vì sự gia tăng không ngừng của chi phí khám chữa bệnh nội trú. Năm 1996 có 12 Quỷ Bảo hiểm y tế ở địa phơng bị bội chi, sang tới năm 1997 có đến 20 Quỷ của các tỉnh thành phố bị bội chi.
Trớc tình hình đó, ngày 19/7/1997, liên Bộ Tài chính –Y tế đã ban hành Thông t Liên bộ số 11/TTLB sữa đổi một số điểm của Thông t số 14/TTLB, theo đó một số dịnh vụ y tế kỹ thuật cao đợc áp dụng phơng thức cùng chi trả, mức cùng chi trả của bệnh nhân là 10%.
Từ năm 1998, theo điều lệ Bảo hiểm y tế mới đợc ban hành kèm theo Nghị định 58/NĐ-CP, Quỹ khám chữa bệnh nội trú đợc sử dụng để thanh
toán chi phí điều trị nội trú của ngời bệnh có thẻ Bảo hiểm y tế tại các cơ sở Khám chữa bệnh, bao gồm:
- Tiền ngày giờng bệnh bao gồm cả chi phí vật t tiêu hao thông dụng nh chăn, màn, chiếu, vật t phục vụ vệ sinh buồng bệnh, chi phí điện nớc và các chi phí thờng xuyên khác cần thiết cho việc khám chữa bệnh và chăm sóc ngời bệnh; - Chi phí các dịch vụ kỹ thuật y tế theo số lợng trực tiếp sử dụng cho ngời bệnh gồm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng, thủ thuật... (bao gồm cả chi phí vật t tiêu hao thông dụng, hóa chất, phim X - quang, thuốc cản quang và các chi phí cần thiết khác để thực hiện dịch vụ kỹ thuật đó);
- Chi phí theo từng loại phẫu thuật và một số thủ thuật đặc biệt theo danh mục do Bộ Y tế quy định;
- Chi phí thuốc,hoá chất, máu và các chế phẩm về máu, dịch truyền trong danh mục theo quy định của Bộ Y tế;
- Chi phí vật t y tế đặc biệt sử dụng trong chẩn đoán và điều trị theo danh mục của Bộ Y tế.
P hơng thức chi trả bảo hiểm y tế đã thay đổi, tuy vẫn áp dụng phơng thức chi trả theo phí dịch vụ nhng áp dụng biện pháp cùng chi trả và xác định trần thanh toán chi phí điều trị nội trú:
+ Theo đó, bảo hiểm y tế Việt Nam chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh theo viện phí (không thanh toán phần chênh lệch giữa viện phí và giá các dịch vụ y tế theo yêu cầu riêng của bệnh nhân), 20% còn lại bệnh nhân phải tự chi trả( trờng hợp chi phí mỗi lần khám chữa bệnh dới 20.000 đồng thì ngời có thẻ bảo hiểm y tế không phải nộp 20% ). Nếu tỷ lệ này vợt quá 6 tháng lơng cơ bản hiện hành với đối tợng tham gia Bảo hiểm y tế bắt buộc,1,5 triệu đồng /năm với đối tợng tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện thì phần vợt quá sẽ đợc bảo hiểm y tế chi trả toàn bộ. Các đối tợng hu trí, ngời nghèo, u đãi xã hội quy định tại
pháp lệnh u đãi ngời hoạt động Cách mạng, gia đình liệt sỹ, thơng binh, bệnh binh đợc quỹ bảo hiểm chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí. + Về trần thanh toán, cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí điều trị nội trú của ngời bệnh có thẻ Bảo hiểm y tế theo phí dịch vụ và có trần.Trần thanh toán chi phí điều trị nội trú tại một cơ sở khám chữa bệnh (hoặc theo từng khoa phòng điều trị) đợc xác định bởi công thức:
a
t = m.n.k = --- . n . k b
Trong đó:
- t: trần thanh toán chi phí điều trị nội trú tại cơ sở KCB theo kỳ quyết toán a
- m = --- : Chi phí bình quân một đợt điều trị nội trú năm trớc b
- a: Tổng chi phí điều trị nội trú thực tế theo giá viện phí năm trớc đã đợc quyết toán (bao gồm cả chi phí điều trị nội trú của ngời có thẻ BHYT ở ngoại tỉnh)
- b: Tổng số bệnh nhân điều trị nội trú ra viện năm trớc (bao gồm cả bệnh nhân ngoại tỉnh)
- n: Số bệnh nhân điều trị nội trú ra viện trong kỳ quyết toán - k: Hệ số điều chỉnh gia tăng chi phí y tế (do Bộ Y tế quy định)
Việc thanh toán chi phí điều trị nội trú đợc thực hiện theo những nguyên
tắc cơ bản sau:
- Cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí điều trị nội trú với cơ sở khám chữa bệnh theo giá viện phí hiện hành tại cơ sở khám chữa bệnh nhng tổng quyết toán không vợt quá trần thanh toán chi phí điều trị nội trú đợc xác định theo công thức trên.
Nhận xét: Phơng thức thanh toán hiện nay của Quỷ Bảo hiểm y tế là thanh toán theo phí dịch vụ có áp dụng biện pháp cùng chi trả và khoán quỷ nội trú cho bệnh viện, phơng thức này tiềm ẩn nguy cơ bội chi quỷ trong tơng lai do không kiểm soát đợc việc chỉ định của bác sỹ, và giá các dịch vụ y tế nhất là giá dợc phẩm đợc sử dụng.Trong tơng lai cần chuyển sang các phơng thức khác tốt hơn nh khoán quỷ định xuất.
2.2.5. 2 Phơng thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh các nớc.
Trong những năm vừa qua chi phí y tế trên giới tăng nhanh, chính vì sự gia
tăng chi phí y tế ,nên các quỷ bảo hiểm y tế của các quốc gia trên thế giới liên tục bị bội chi , kể cả ở các nớc phát triển và phải bù từ ngân sách nhà nớc,tại Pháp năm 1996 Quỷ Bảo hiểm y tế thiếu hụt tới 30 tỷ francs( 6 tỷ USD), quỷ Bảo hiểm y tế Nhật năm 2001 bị bội chi 4,9 tỷ USD , Hàn Quốc là 3 tỷ USD(năm 2001).Vì vậy Chính phủ nhiều nớc đã có nhiều điều chỉnh trong chính sách Bảo hiểm y tế, trong đó chú trọng đến việc tìm kiếm một phơng thức thanh toán hợp lý để nâng cao trách nhiệm của các nhà cung cấp dịch vụ y tế và kiểm soát đợc chi phí y tế, đảm bảo cho quỷ bảo hiểm y tế tồn tại bền vững và phát triển ổn định.
Hiện nay, Phơng thức thanh toán đợc nhiều nớc áp dụng nhất là phơng thức cùng chi trả. Ngời bệnh cùng chi trả một phần chi phí y tế, tỷ lệ cùng chi trả tùy thuộc vào từng quốc gia.Thực chất đây là phơng thức chi trả theo phí dịch vụ và áp dụng biện pháp cùng chi trả . Phơng thức này đợc phần lớn các nớc áp dụng khi bắt đầu triển khai bảo hiểm y tế. Trong phơng thức này, Quỷ Bảo hiểm y tế thanh toán cho bệnh viện tất cả những dịch vụ và thuốc men đợc sử dụng cho bệnh nhân , mức giá và khung giá đợc ban hành trên cơ sở sự thống nhất giữa Quỷ và bệnh viện .Mỗi bệnh viện đều có biều giá và biểu phí riêng.
trên thế giới.
Quốc gia Phơng thức chi trả chi phí Khám chữa bệnh (KCB)
Đức Bệnh nhân tự trả10 -30% chi phí KCB
Pháp Bệnh nhân tự trả 20-100% chi phí KCB (tùy loại dịch vụ y tế)
Mỹ Bệnh nhân tự trả10 -30% chi phí KCB
Nhật Bản Bệnh nhân tự trả 30% chi phí KCB
Hàn Quốc Bệnh nhân tự chi trả 55% chi phí ngoại trú tuyến trên, 20%chi phí nội trú
Phi-lip-pin Bệnh nhân tự thanh toán chi phí nội trú từ ngày 46, tự thanh toán toàn bộ chi phí ngoại trú
Xin-ga-po Bệnh nhân tự trả 15-50% chi phí ngoại trú, 20-100% chi phí điều trị nội trú ,tùy thuộc loại dịch vụ và tuyến điều trị
Phần lan Bệnh nhân tự trả 35-40 curon cho mỗi đơn thuốc
Việt Nam Bệnh nhân tự trả 20% chi phí điều trị
Tại nhiều quốc gia, mặc dù đã áp dụng phơng thức cùng chi trả với tỷ lệ cùng chi trả rất cao, nhng do không kiểm soát đợc việc chỉ định điều trị của bác sỹ và giá các dịch vụ và sản phẩm y tế, nên quỷ Bảo hiểm y tế vẩn bị thiếu hụt. Do đó nhiều nớc đã dần thay đổi phơng thức chi trả theo phí dịch vụ bằng các phơng thức khác tiên tiến hơn, có thể kiểm soát đợc chi phí y tế tốt hơn nh ph- ơng thức khoán quỷ định xuất và thanh toán theo nhóm chẩn đoán (DRG).
Mỹ là quốc gia đầu tiên áp dụng phơng thức thanh toán theo nhóm chẩn đoán, bắt đầu từ năm 1984, hệ thống này định ra khoảng 470 nhóm chẩn đoán .Chi phí để điều trị mỗi bệnh nhân đợc Quỷ Bảo hiểm y tế thanh toán cho bệnh viện theo giá của nhóm chẩn đoán mà bệnh nhân điều trị. Phơng thức nà có u điểm là đảm bảo chất lợng điều trị và kiểm soát đợc chi phí, do hạn chế đ- ợc việc sử dụng các dịch vụ không thực sự cần thiết của bệnh viện. Từ sự thành
công của Mỹ mà nhiều quốc gia đã quyết định áp dụng phơng thức này thay cho phơng thức chi trả theo phí dịch vụ nh Đức, Nhật, Hàn Quốc .
Thái lan là quốc gia đặc biệt thành công trong phơng thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế theo định xuất (capitation) và đang tích cực triển khai phơng thức thanh toán theo chẩn đoán(Việt Nam hiện nay củng đang thí điểm phơng thức này tại một số địa phơng )Hiện tại, Chính phủ Thái Lan đang thực hiện chơng trình Bảo hiểm y tế toàn dân (gọi tắt là chơng trình 30 bath). Theo đó, trừ những ngời lao động làm việc trong các doanh nghiệp đã tham gia Bảo hiểm y tế bắt buộc do Bảo hiểm xã hội Thái Lan quản lý (SSO) và cán bộ, công chức cùng ngời ăn theo của họ do quỹ .... chi trả, Chính phủ Thai Lan lập một quỹ khám chữa bệnh do Văn phòng Bảo hiểm y tế quốc gia quản lý để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho số dân còn lại. Ngời bệnh thuộc các đối tợng này đợc cấp một " Thẻ vàng Bảo hiểm y tế và mỗi lần khám, chữa bệnh chỉ phải tự trả 30 bath.
Nhận xét: xu hớng chung của các quốc gia là dần chuyển sang các phơng thức thanh toán tiên tiến nh khoán quỷ định xuất, thanh toán theo nhóm chẩn đoán đồng thời cho phép các bệnh viện, cơ sở y tế cùng tham gia quản lý quỷ Bảo hiểm y tế để nâng cao hiệu quả sử dụng quỷ.
Phần 4: kết luận
4.1 Kết luận . Qua những nghiên cứu và tìm hiểu về mô hình tổ chức, chính
sách và cơ chế hoạt động của chính sách Bảo hiểm y tế ở Việt Nam và các nớc Mỹ, Anh, Đức, Nhật Bản, Pháp, Hàn Quốc và Thái Lan đã đợc trình bày ở trên. Có thể rút ra những kết luận sau đây.
4.1.1. Về hệ thống tổ chức Quỷ Bảo hiểm y tế: Quỷ Bảo hiểm y tế ở Việt Nam đợc quản lý tập trung, thống nhất từ trung ơng đến địa phơng, do Bảo hiểm xã
hội Việt Nam tổ chức thực hiện. Còn ở các nớc khác thì Quỷ Bảo hiểm y tế đ- ợc tổ chức độc lập, do bộ Y tế hoặc do một cơ quan an sinh xã hội quản lý. 4.1.2.Về phạm vi bao phủ của Bảo hiểm y tế: Đối tợng tham gia Bảo hiểm y tế
