III. ĐẶC ĐIÊM LÂM SÀNG
5.2. Chăm sóc hỗ trợ
Steven Johnson là một tình trạng đe dọa mạng sống, do dó chăm sóc hỗ trợ là một phần thiết yếu của điều trị
Chăm sóc hỗ trợ bao gồm:
- Duy trì nhiệt độ môi trường từ 30 - 32 °C nhằm giảm tình trạng mất nước qua da
- Theo dõi: ban đầu và định kì các thông số về: nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, lượng dịch vào, lượng dịch ra, đường huyết, chất điện giải trong máu, creatinine máu và câý máu, cấy dịch. Các biến chứng như nhiễm trùng huyết và đông máu rải rác nội mạch có thể được giám sát bởi các xét nghiệm chuyên sâu như xét nghiệm đông máu, D-dimer và sản phẩm thoái hóa fibrin ở nơi có sẵn cơ sở vật chất.
- Chống nhiễm trùng:
+ Chăm sóc đảm bảo vô trùng.
+ Thường xuyên rủa tay bằng xà phòng hoặc nuocs sát khuẩn tay trước và sau khi thăm khám cho bệnh nhân.
+ Hạn chế tối đa các thủ thuật xâm nhập trên bệnh nhân: đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, đặt sonde tiểu.
+ Theo dõi tình trạng nhiễm trùng và đông máu nội mạch lan tỏa.
+ Đảm bảo điều kiện môi trường xung quanh bệnh nhân (độ ẩm không khí, nhiệt độ, lưu thông khí).
+ Sử dụng kháng sinh hợp lí. Kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo. Kháng sinh được sử dụng khi có bằng chứng trực tiếp của nhiễm trùng huyết tồn tại. Ví dụ, khi cấy máu dương tính hoặc càng sớm càng tốt khi có dấu hiệu gián tiếp của nhiễm trùng huyết xảy ra bao gồm sốt hay hạ thân nhiệt, sốt hay rét run sau ngày thứ 4, ý thức giảm, thay đổi trạng thái tinh thần, mệt lả hay kích thích, giảm lượng nước tiểu, suy hô hấp, chướng bụng [31].
+ Tụ cầu vàng là vi khuẩn chính hiện diện trong vài ngày đầu. Các chủng Gram âm xuất hiện muộn hơn. Kháng sinh theo kinh nghiệm thường bao gồm kháng sinh chống tụ cầu (amoxicillin + acid clavulanic/ tetracycline/ vancomycin/clindamycin/ teicoplanin/linezolid), chống vi khuẩn gram âm (amikacin/piperacillin + azobactam/cefoperazone + sulbactam/imipenem) và vi khuẩn kị khí (metronidazole/tinidazole). Nếu có nghi ngờ SJS / TEN gây ra do kháng sinh, nên dùng kháng sinh thuộc nhóm có cấu trúc khóa học khác hẳn nhóm nghi ngờ dị ứng.
- Đảm bảo cân bằng nước, điện giải:
+ Bệnh nhân thường có tình trạng mất nước do tốn thương trên da, hạn chế ăn uống. Bệnh nhân người lớn, có tổn thương da chiếm 50% diện tích bề mặt cơ thể mất khoảng 3 - 4 l dịch mỗi ngày. Điều này thường đi kèm với việc mất điện giải như natri, kali và clorid. Hạ phospho máu là một biến chứng phổ biến ở những bệnh nhân này làm nặng thêm sự đề kháng insulin và thay đổi trạng thái thần kinh và chức năng cơ hoành [31].
+ Nhu cầu dịch của bệnh nhân TEN bằng 2/3 đến 3/4 nhu cầu dịch của bệnh nhân bỏng có cùng mức độ tổn thương da. Nhu cầu dịch của bệnh nhân bỏng được tính theo công thức Parkland: Nhu cầu dịch = 4 ml/kg trọng lượng cơ thể × phần trăm diện tích bề mặt cơ thể bị tổn thương. Trong 24 giờ đầu, một nửa lượng dịch truyền trong 8 giờ, một nửa còn lại truyền trong 16 giờ tiếp theo.Sau 24 giờ đầu nhu cầu chất lỏng phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân. Cần tính bilan dịch, duy trì lượng nước tiểu từ 1000 đến 1500 ml. Dung dịch hay sử dụng là Ringer lactate hoặc NaCl 9%.
- Dinh dưỡng:
Ăn qua đường miệng hoặc đặt ống sonde dạ dày hoặc nuôi dưỡng tĩnh mạch khi cần thiết. Việc cho ăn đường miệng luôn luôn được ưu tiên mặc dù thường gặp khó khăn do tổn thương đường tiêu hóa trên. Trong giai đoạn đầu của bệnh khi khó nuốt và nuốt đau, một chế độ ăn uống bán lỏng là tốt hơn
cho bệnh nhân. Dinh dưỡng ruột sớm và liên tục làm giảm nguy cơ loét tá tràng, nhiễm khuẩn đường ruột và cho phép dừng sớm truyền tĩnh mạch. Lượng calo yêu cầu 30-35 kcal/kg/ ngày. Protein (khoảng 1,5 g/kg/ngày) để tránh sự cân bằng nitơ âm.
- Chăm sóc da, niêm mạc:
+ Không chủ động làm vỡ các phỏng nước vì nó đóng vai trò như màng sinh học tự nhiên giúp tái tạo biểu mô. Thường xuyên làm sạch vết thương bằng nước sạch hoặc nước muối thông thường. Gentian pha loãng và bạc nitrate (0.5%) rất hữu ích cho việc xử lý các khu vực bị bóc lột.Bạc sulfadiazine nên tránh vì nguy cơ thường gặp của sulfonamid trong SJS / TEN.
+ Cắt lọc và phủ màng sinh học làm giảm đau, mất dịch, mất nhiệt, và nhiễm trùng. Các loại màng sinh học bao gồm:
• Màng ghép dị chủng da lợn
• Màng ghép dị thể da người bảo quản lạnh • Màng thay thế da từ màng ối
• Màng thay thế da từ collagen.
- Thay đổi tư thế bệnh nhân thường xuyên, sử dụng đệm hơi nước.
- Vệ sinh răng miệng: súc miệng bằng nước muối sinh lý bình thường hoặc nước sát khuẩn hoặc nước sức miệng có chất gây tê. Dùng dưỡng ẩm cho môi.
- Thăm khám mắt bởi bác sĩ nhãn khoa và điều trị mạnh mẽ làm giảm nguy cơ biến chứng mắt lâu dài. Nhỏ mắt bằng thuốc nhỏ mắt chứa kháng sinh (erythromycin) có hoặc không có corticosteroid là cần thiết, thường xuyên (mỗi 2 giờ). Ống bẩn toàn cầu phải được loại bỏ cẩn thận bằng que kính mỗi ngày. Bóc tách việc dính mi sớm.
+ Thuốc kháng acid (chất đối kháng thụ thể H2 và thuốc ức chế bơm proton) làm giảm tỷ lệ xuất huyết dạ dày.
+ Giảm đau:Các chất opioid (như tramadol) và thuốc an thần có thể hữu ích. + Thuốc chống viêm không steroid như thuốc hạ sốt, thuốc giảm đau không được sử dụng nếu nghi ngờ là tác nhân gây bệnh của SJS/TEN.
- Thuốc chống đông máu: huyết khối tắc mạch là những nguyên nhân quan trọng gây nên bệnh tật và tử vong do đó chống đông máu với heparin trọng lượng phân tử thấp có thể hữu ích ở một số bệnh nhân [32].