8.1. Câc bệnh tiíu chảy nhiễm khuẩn
- Nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn do tụ cầu văng: Lđm săng gần giống nhưng phđn thối, tâc dụng của độc tố nhanh hơn, tiíu chảy ngắn hơn nhưng nôn nhiều hơn vă có thể trụy mạch.
- Nhiễm salmomella hoặc shigella: Phđn lỏng, thối, có đau bụng vă có vẻ mặt nhiễm trùng, có sốt, kỉm nhức đầu
- Ỉa chảy do Vibrio parahemolyticus, Vibrio minicus ... Lđm săng gần giống tả nhưng tâc dụng của độc tố nhanh hơn vă thời gian tiíu chảy ngắn hơn, có sốt có đau bụng .
8.2. Câc bệnh tiíu chảy không nhiễm khuẩn
- Sốt rĩt âc tính thể tiíu hóa
- Ngộ độc: Arsenic, nấm, sắn, thủy ngđn. - Tăng urí mâu...
IX. ĐIỀU TRỊ
Cần phải nhanh chóng, khẩn trương, đúng quy câch. Nguyín tắc điều trị
- Cấp cứu trụy tim mạch: bù nước vă điện giải. Có thể bù bằng đường uống hoặc tuyền tĩnh mạch. Với đường uống có thể sử dụng câc loại nước sẵn có như nước gạo rang, nước hoa quả,nước châo, dung dịch ORS,
- Khâng sinh đặc hiệu. Tetracycline lă thuốc ưu tiín được chọ lựa để điều trị tả. Đđy lă lọai khâng sinh thông thường, rẻ tiền, có thể sử dụng rộng rêitại cộng đồng khi có dịch xêy ra, ngoại trừ trẻ nhỏ vă phụ nữ có thai thi thay bằng ampicilline hoặc bactrim
9.1 Bù nước vă điện giải
Có hai giai đoạn mất nước cần được quan tđm lă lượng nước mất trước khi điều trị vă trong khi đang điều trị.
9.1.1 Xâc định lượng nước mất để tính lượng dịch bù
Độ Mất Tương đương Bù
I < 5 % 50 ml / kg 40- 50 ml/kg
II 6- 9 % 70- 80 ml /kg 60-80 ml/kg
III > 10 % 100- 120ml / kg 100-110 ml/kg
9.1.2 Chọn dịch: Thănh phần phđn tả có khâc nhau giữa người lớn vă trẻ em
Nồng độ mEq/l Thănh phần
Na+ K+ Cl- HCO3-
Phđn tả người lớn 135 15 100 45
Phđn tả trẻ em 105 25 90 30
Một dung dịch thay thế cần phải bảo đảm cung cấp Na+: 130 -155mEq/l,
Cl-: 90 - 110 mEq/l, với âp lực thẩm thấu 250-290 mosmol/l HCO3-: 28 - 52 mEq/l
Vì chức năng hấp thu của niím mạc ruột vẫn tốt vă glucose sẽ chiếm chỗ liín kết của phần B độc tố tả ở niím mạc ruột nín Tổ chức y tế thế giới khuyến câo nín uống sớm dung dịch ORS. Ngoăi ra, ở trẻ em mất K+ rất quan trọng, ngoăi việc uống ORS, truyền dịch nín kết hợp uống kỉm KCl nếu dịch không chứa đủ K+.
Dung dịch ORS được cho trong 4 h đầu
Tuổi < 4 th 4-11 th 12-23 th 2-4 tuổi 5-14 tuổi >15 tuổi Trọng lượng (kg) < 5 5-7,9 8- 0,9 11-15,9 16-29,9 > 30 Lượng dịch ORS
(ml) 200-400 400-600 600-800 800-1200 1200-2200 2200-4000
9.1.3 Câc giai đoạn bù dịch
- Giai đoạn 1: Bù nhanh đủ lại khối lượng tuần hoăn, có thể truyền 2-3 dđy. Trẻ em có thể bơm trực tiếp tĩnh mạch, cho đến khi có mạch bắt được, giảm tốc độ dịch truyền (1/2 lượng nước mất bù trong 1- 2 h đầu, 1/2 còn lại trong 2-3 giờ kế). Chú ý bệnh nhđn giă, có bệnh tim, phù mên tính giảm tốc độ dịch truyền .
- Giai đoạn 2: Dịch duy trì: Nín nhớ bệnh nhđn vẫn tiếp tục nôn vă tiíu chảy trong giai đoạn đầu điều trị vẫn nín phải ttếp tục duy trì dịch với tốc độ nhanh hay chậm tùy theo diễn biến lđm săng (có thể > 100 giọt/phút) đừng vội giảm tốc độ dịch truyền còn 20- 30 giọt/ phút vì bệnh nhđn dễ trụy mạch trở lại vă trânh suy thận do giảm cung lượng tuần hoăn quâ lđu.
Khi HA, M trở về bình thường bệnh nhđn đỡ nôn nín cho uống ORS. Ngừng truyền khi tươi tỉnh da, niím mạc bình thường, hết tiíu chảy, phđn sệt văng (thường khoảng 12- 24 giờ sau khi bù dịch )
Nín nhớ không dùng câc thuốc nđng HA như: Isuprel hoặc dopamin, corticoide...
9.2 Khâng sinh
Khâng sinh đặc hiệu để điều trị vi khuẩn tả lă:
Khâng sinh Liều lượng
Trẻ em Người lớn
Chọn lựa đầu tiín Tetracyline 12,5mg/kg x 4l/j x 3j 500mg x4l/j x 3j
Doxycycline Liều duy nhất 6mg/kg 300 mg liều duy nhất
Khi có khâng với Tetrcyline
IMP-SMX 5mg+25mg/kg x2l/j x3j (160+800)ng x2l/j x3j Furazolidone 1,25mg/kg x4l/j x3j 100mg x4l/j x3j Hầu hết kiểm tra phđn (-) sau 48 giờ
Có thể dùng Chlorocide, Bactrim, Ampicilline...
9.3. Điều trị triệu chứng
Không nín cầm tiíu chảy bằng câc thuốc lăm giảm nhu động ruột như morphin, atropine... hoặc câc thuốc loại hấp phụ như pectin, kaoline, than hoạt... vì lượng nước mất vẫn tiếp tục tiết ra trong ruột mă không tống ra ngoăi, nín không tính được lượng nước mất thực sự.
Có thể dùng aspirin, indomethacine, chlopromazin... để giảm sự băi xuất nước, điện giải qua cơ chế giảm AMP vòng.
Câc tai biến cần chú ý trong khi điều trị tả - Co giật do truyền nhiều nước quâ
- Suy tim trâi, OAP do thừa nước hoặc vận tốc truyền quâ nhanh - Choâng dịch truyền
9.4.Vấn đề nuôi dưỡng
- Vẫn tiếp tục cho trẻ bú mẹ hoặc bú bình.
- Khi ngừng nôn mửa, chế độ tiết thực bình thường không thay đổi
IX.PHÒNG BỆNH.
10.1 Giâo dục sức khỏe
Giâo dục sức khỏe cho dđn chúng lă điều thiết yếu trong phòng chống bệnh tả. Câc thông tin quan trọng phải đến tận nhóm dđn hay vùng cần quan tđm bằng câc phương tiện truyền thông đại chúng hoặc phổ biến tại trường học, câc buổi họp ở thôn xê .
10.2 Giâm sât tả
Theo quy định của tổ chức y tế thế giới (WHO 1969) thì cơ quan phụ trâch y tế quốc gia phải bâo câo câc trường hợp nghi ngờ tả tại nơi của mình cho tổ chức y tế thế giới căng nhanh căng tốt vă bâo câo số trường hợp mắc bệnh cũng như tử vong do bệnh tả .
Để giúp việc giâm sât tại địa phương được thực hiện dễ dăng, bâo câo phải đầy đủ chi tiết sau: - Tuổi
- Vị trí địa lý/ địa chỉ
- Nhập viện hay không nhập viện - Kết quả điều trị
Câc thẩm tra về dịch tễ học của vụ dịch cần phải cho những thông tin chi tiết về nguồn lđy vă đường lđy truyền bệnh.
10.3 Đề phòng sự lan truyền rộng rêi của bệnh tả
- Câch ly dịch, kiểm tra dịch vă kiểm soât biín giới khi đang có dịch xẩy ra ở một vùng năo đó
- Hạn chế tập trng đông người như trong câc tang lễ, hội hỉ, họp chợ trong vùng dịch tả đang đe dọa, vì dịch có thể lan rất nhanh qua thức ăn, nước uống. Nếu cần thiết phải tổ chức câc cuộc hội họp thì phải thiết lập câc biện phâp bảo đảm cung cấp nước sạch, nấu ăn an toăn vă xử lý phđn hợp vệ sinh
- Cung cấp nước vă vệ sinh: Bảo đảm cho mọi người có đầy đủ hệ thống xử lý phđn vă nước uống an toăn, đi tiíu đúng nơi quy định, uống nước đê đun sôi để nguội, sât trùng hệ thống phđn phối nước vă hệ thống nước tại nông thôn bằng clo vă iod .
- Vệ sinh thực phẩm:
* Trânh không để thức ăn, nước uống bị nhiễm bởi phđn, không ăn trâi cđy, rau sống ở gần đất được tưới bằng nước bị nhiễm phđn hay bón phđn tươi. Nín ăn thức ăn đê nấu chín .
* Không nín ăn thức ăn được chế biển hay thu hoạch tại vùng nước bị ô nhiễm như sò, hến, tôm lăm gỏi (không nấu) hoặc nấu chưa chín .
* Câc thức ăn ướp lạnh hay đông lạnh chỉ hạn chế sinh sản của vi khuẩn tả nhưng lại kĩo dăi sự sống của nó .
* Câc thức ăn có thể xem lă an toăn, ít có nguy cơ chứa Vibrio Cholera như:
•Thức ăn chua pH < 4,5
•Thức ăn đê đun nóng, tiệt trùng, đóng hộp.
•Hoặc câc thức ăn chứa ít nước như: Rau khô, sữa bột, thức ăn bảo quản bằng muối như câ muối, thức ăn bảo quản bằng đường như mứt.
10.4 Chủng ngừa
Ngăy nay có ba loại vaccin tả uống được âp dụng cho thấy an toăn vă hiệu quả. Những vaccine năy được phĩp sử dụng ở một số nước vă khâch du lịch.
Một loại vaccine kết hợp giữa xâc toăn phần Vibrio cholera O1 với phần B của độc tố tả tâi tổ hợp được tinh chế (WC/rBS : killed Whole Cell V cholera O1 with purified recombinant B- Subnit of cholera toxin). Vaccin năy được thử nghiệm tại Bangladesh, Colombia, Peru, Sweden cho thấy an toăn vă hiệu lực bảo vệ từ 85 - 90% sau 2 lần uống câch nhau 1 tuần. Ở Bangladesh hiệu lực bảo vệ nhanh chóng giảm sau 6 thâng ở trẻ nhỏ, nhưng vẫn còn khoảng 60% ở trẻ lớn vă người lớn sau 2 năm.
Một biến thể của vaccin WC/rBS không chứa phần độc tố B tâi tổ hợp đê được sản xuất vă thử nghiệm tại Việt Nam. Vaccin năy dùng 2 liều câch nhau 1 tuần. Thử nghiệm tiến hănh tại Việt Nam từ năm 1992 - 1993 cho thấy hiệu qủa bảo vệ khoảng 66% trong vòng 8 thâng cho tất cả câc nhóm tuổi. Vaccin năy chỉ cho phĩp sử dụng tại Việt Nam.
Một loại khâc lă CVD - 103 -HqR được thử nghiệm nhiều nơi với một liều duy nhất cho thấy hiệu quả an toăn vă miễn dịch cao. Trín người tình nguyện ở Mỹ cho thấy 1 liều vaccin uống duy nhất hiệu quả bảo vệ đến 95% chống lại Vibrio cholera cổ điển vă 65% chống lại Vibrio cholera El Tor sau 3 thâng.
Thâng 5/1999 WHO đê triệu tập một cuộc họp băn về giâ trị sủ dụng của vaccin tả uống vă đưa ra khuyến câo như sau:
- Vaccin tả uống WC/rBS nín được xem như lă một công cụ để ngăn chận bệnh tả trong cộng đồng có nguy cỏ bệnh tả xêy ra trong vòng 6 thâng vă không vừa trải qua một vụ dịch, bao gồm cả những cộng đồng có nguy cơ cao như người tỵ nạn, những người dđn thường trú trong câc khu ổ chuột của thănh phố.
- Một lô ít nhất lă 2 triệu liều vaccin tả uống WC/rBS nín được trang bị để sử dụng trong những vùng có nguy cơ cao, cơ số năy cần được bổ sung kịp thời.
- Lô vaccin năy được đânh giâ bởi một nhóm cố vấn ở câc nước qua theo dõi từng trường hợp vă phải thường xuyín liín hệ với nhă sản xuất vaccin
- Việc sử dụng vaccin tả từ lô năy nín được liín kết chặc chẽ để đânh giâ ảnh hưởng của nó trín sức khỏe cộng đồng.
10.5 Hóa dự phòng
Trước đđy người ta có âp dụng biện phâp hóa dự phòng rộng rêi bằng khâng sinh cho cộng đồng đang có dịch nhưng không mang lại kết quả mong muốn hạn chế việc lan truyền bệnh tả vì bệnh thường lan truyền rất mạnh trước khi hóa dự phòng được tổ chức vă hiệu quả của thuốc chỉ có 1- 2 ngăy sau đó nguồn uống dễ dăng bị nhiễm bệnh .
Để có hiệu quả tối đa, hóa dự phòng chọn lọc phải thực hiện nhanh trong khi trường hợp đầu tiín xẩy ra trong gia đình, tất cả những người ăn chung, uống chung sinh hoạt chung với bệnh nhđn đều phải được uống thuốc. Loại khâng sinh vă liều lượng dùng trong hóa dự phòng cũng giống như trong điều trị trong dịch tả
- Thuốc ưu tiín được chọn lă doxycycline uống 1 liều duy nhất 300 mg cho người lớn vă 6 mg /kg cho trẻ em .
Tăi liệu tham khảo:
1. Gerald T. Keusch, Matthew K. Waldor. 2002. Cholera and other vibrioses. Harrison’s Principles of Internal Medicine.
2. Cecil texbook of Medicine.1998
3. E.Pilly. 2002. Diarrhees infectieuses. Maladies ifectieuses. 4. Weekly epidemiological record 2000.