nhân nặng tại Bệnh viện Bạch Mai
1.3.3.1. Một số hạn chế của quy trình giám sát nồng độ amikacin trong máu tại Bệnh viện Bạch Mai
Tại Bệnh viện Bạch Mai, quy trình giám sát nồng độ thuốc trong máu và hiệu chỉnh liều dùng amikacin trên bệnh nhân người lớn đã được ban hành theo Quyết định số 84/QĐ-BM ngày 04/01/2019 của Giám đốc Bệnh viện (phụ lục 4) [1]. Trong đó, chế độ liều cao được sử dụng cho các bệnh nhân được điều trị bằng amikacin dựa trên kinh nghiệm hoặc điều trị đích (xác định được nồng độ ức chế tối thiểu – MIC đặc biệt khi
phân lập được các vi khuẩn Gram âm đa kháng như P. aeruginosa, Klebsiella spp hay
E. coli) có kế hoạch dùng thuốc từ 3 ngày trở lên, có tình trạng sinh lý bệnh ảnh hưởng đến dược động học của thuốc, bao gồm:
− Bệnh nhân hồi sức có nhiễm khuẩn nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn
− Bệnh nhân đang sử dụng liệu pháp thay thế thận
− Bệnh nhân có chúc năng thận không ổn định, suy thận cấp
− Bệnh nhân là phụ nữ có thai, bị bỏng nặng, cổ chướng, xơ gan và béo phí bệnh
lý
Bệnh nhân được tiến hành định lượng nồng độ thuốc trong máu với hai mẫu: Cpeak
(lấy máu sau 60 phút kể từ khi truyền thuốc) và Ctrough (lấy trong vòng 30 phút trước khi
truyền liều kế tiếp). Quy trình này tồn tại một số hạn chế như sau:
Về nồng độ mục tiêu
Hướng dẫn đề ra đích nồng độ mục tiêu Cpeak là 45 – 60 mg/L. Tuy nhiên hiện
nay, đối với các nhiễm khuẩn nghi ngờ hoặc xác định do vi khuẩn đa kháng và có giá
trị MIC cao, các hướng dẫn và một số nghiên cứu gần đây đều khuyến cáo đích Cpeak
của amikacin là 60-80 mg/L, tương đương xấp xỉ 8 – 10 lần giá trị MIC (định nghĩa của
Ủy ban về thử độ nhạy cảm Châu Âu (EUCAST) đối với Pseudomonas aerguinosa và
vi khuẩn họ Enterobacteriaceae) [7], [8], [30], [65], [69]. Với tình trạng gia tăng đề
kháng của vi khuẩn trong những năm gần đây kèm theo tình trạng nhiễm khuẩn nặng trên các bệnh nhân hồi sức, đặt ra đích nồng độ đỉnh cao hơn là một vấn đề cần cân nhắc.
17
Về chiến lược lấy mẫu
Với chế độ liều cao, bệnh nhân được theo dõi nồng độ thuốc trong máu thông qua
hai mẫu: Cpeak (lấy máu sau 60 phút kể từ khi truyền thuốc) và Ctrough (lấy trong vòng 30
phút trước khi truyền liều kế tiếp). Kết quả định lượng Ctrough trả về khi bệnh nhân đã
được dùng liều tiếp theo. Trong trường hợp Ctrough trên ngưỡng khuyến cáo, việc hiệu
chỉnh liều chỉ thực hiện được bắt đầu từ liều thứ 3, điều này dẫn đến tăng tích lũy của thuốc, tăng nguy cơ gặp độc tính [52]. Đặc biệt trên bệnh nhân có chức năng thận biến
đổi liên tục, việc theo dõi Ctrough để hiệu chỉnh có thể dẫn đến xác định khoảng đưa liều
không kịp thời và không chính xác.
1.3.3.2. Các chiến lược lấy mẫu mới
Một phương pháp TDM hiện nay khắc phục nhược điểm của chiến lược lấy mẫu trong quy trình của Bệnh viện Bạch Mai là xác định các thông số dược động học của bệnh nhân thông qua 2 mẫu định lượng, mẫu thứ nhất được lấy sau khi kết thúc truyền thuốc 30 phút và mẫu thứ 2 được lấy sau khi bắt đầu truyền 6 – 22 giờ tùy thuộc theo chức năng thận của bệnh nhân. Kết quả sau đó được đưa mô hình dược động học 1 ngăn,
thải trừ bậc 1 để tính toán các thông số dược động học [7]. Nồng độ Ctrough ước tính theo
phương pháp này giúp hiệu chỉnh liều và xác định khoảng đưa liều trước lần dùng thuốc tiếp theo. Tuy nhiên phương pháp này yêu cầu lấy mẫu chính xác và nắm được thời điểm lấy mẫu cụ thể. Điều này khó có thể thực hiện được, đặc biệt tại các môi trường bận rộn và có nhân lực hạn chế như tại các đơn vị HSTC. Việc vận dụng các phần mềm tính liều như phần mềm ước tính Bayesian sẽ giúp khắc phục những nhược điểm này [67]. Ước tính Bayesian chính xác nhất khi thời gian lấy mẫu được tối ưu nhằm cung cấp nhiều thông tin nhất về đặc tính PK của thuốc trên bệnh nhân và khi mô hình Bayesian tiền định được lựa chọn là mô hình PK quần thể tương đồng với quần thể mục tiêu [7]. Các chương trình của phần mềm ước tính Bayesian không chỉ cho phép dự đoán liều cho từng cá thể dựa trên số mẫu giới hạn, mà còn xác định liều theo đích AUC hoặc nồng độ [67].
Trên bệnh nhân lọc máu, việc hiệu chỉnh liều có thể được đơn giản hóa bằng việc
giả thiết thanh thải qua lọc (ClEC) tương đối ổn định theo thời gian, từ đó ước tính giá trị
“tổng thanh thải creatinin” bằng (thanh thải tồn dư + ClEC). Trong đó thanh thải creatinin
do CRRT có thể ước tính được dựa trên liều lọc máu được kê, thanh thải tồn dư được tính trực tiếp thông qua việc thu nước tiểu trong một khoảng thời gian nhất định hoặc
18
coi bằng không ở bệnh nhân vô niệu [58]. Từ giá trị tổng thanh thải có thể tính được
thời gian bán thải (t1/2) của amikacin, từ đó ước tính thời gian cần thiết để đạt Ctrough
khuyến cáo. Tuy nhiên, cách hiệu chỉnh này có một số hạn chế như không tính đến sự thay đổi trong thanh thải ngoài thận ở bệnh nhân suy thận cấp hoặc có thể dẫn đến thiếu liều trong một số trường hợp [58].
19
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU