tại Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai
Về liều ban đầu
Nghiên cứu của Zavascki và cộng sự chỉ ra với chế độ liều thông thường hiện nay (15 – 20 mg/kg/ngày) chỉ có hiệu quả với các chủng có MIC dưới 4 µg/mL [85].
Ngoài ra, các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ đạt đích Cpeak của chế độ liều cao của
amikacin (25 – 30 mg/kg) cao hơn đáng kể so với chế độ liều thông thường (15 mg/kg), từ đó đề xuất chế độ liều ≥ 25 mg/kg trên các đối tượng bệnh nhân nặng, đặc biệt khi bao phủ các chủng vi khuẩn có MIC 4 – 8 µg/mL [24], [30], [74]. Khảo sát về phân bố
giá trị MIC của vi khuẩn K. pneumoniae với amikacin trong nghiên cứu của Trần Nhật
Minh năm 2018 cho thấy giá trị MIC50 là 6 µg/mL và vi khuẩn có xu hướng giảm nhạy
cảm với amikacin [3]. Với tình hình đề kháng phức tạp của vi khuẩn, chế độ liều cao amikacin là cần thiết trên đối tượng bệnh nhân nặng để đạt hiệu quả điều trị. Amikacin là thuốc có khoảng điều trị hẹp, thường gây các độc tính trên tai và thận, cùng với sự biến thiên các thông số dược động học trên bệnh nhân nặng, do đó TDM được khuyến cáo thực hiện thường quy với mục đích tối ưu hiệu quả điều trị đồng thời hạn chế độc tính khi sử dụng thuốc với chế độ liều cao [58], [59], [67].
Về thời điểm định lượng nồng độ thuốc trong máu
Đối với bệnh nhân không lọc máu, theo “Quy trình giám sát nồng độ thuốc trong máu và hiệu chỉnh liều dùng amikacin trên bệnh nhân người lớn” do Bệnh viện Bạch
Mai ban hành, bệnh nhân được lấy 2 mẫu máu: mẫu Cpeak (sau kết thúc truyền 30 phút)
và Ctrough (trong vòng 30 phút trước liều thứ 2), khoảng đưa liều dự kiến dựa trên mức lọc cầu thận của bệnh nhân. Tuy nhiên chiến lược lấy mẫu này tồn tại một nhược điểm:
kết quả Ctrough trả về khi bệnh nhân đã được dùng liều tiếp theo. Trong trường hợp Ctrough
trên ngưỡng khuyến cáo, bệnh nhân phải tiếp tục đo lại để điều chỉnh khoảng đưa liều
đến khi nồng độ Ctrough dưới ngưỡng gây độc. Điều này dẫn đến sự chậm trễ trong việc
hiệu chỉnh liều (chỉ được bắt đầu từ liều thứ 3), tăng tích lũy của thuốc, tăng nguy cơ gặp độc tính đồng thời gia tăng chi phí điều trị của bệnh nhân [52]. Ngoài ra, trong quá trình thực hiện chúng tôi nhận thấy có một số bệnh nhân mức lọc cầu thận không phản ánh đúng chức năng thận của bệnh nhân, vì vậy việc xác định khoảng đưa liều dựa trên mức lọc cầu thận trong trường hợp này là không chính xác. Do đó, trong nghiên cứu
43
chúng tôi tiến hành lấy mẫu nồng độ trung gian (Cmid) và ước tính thời gian đạt Ctrough
mục tiêu dựa vào kết quả 2 mẫu Cpeak và Cmid. Từ đó, việc hiệu chỉnh liều có thể hoàn
thành trước khi bệnh nhân dùng liều thứ 2 đồng thời tiết kiệm chi phí cho bệnh nhân và thuận tiện cho việc lấy mẫu của điều dưỡng.
Đối với bệnh nhân lọc máu, trên thế giới hiện chưa có hướng dẫn cụ thể về quy trình định lượng nồng độ amikacin trong máu cho nhóm đối tượng bệnh nhân này. Tại Khoa HSTC – Bệnh viện Bạch Mai, khoảng đưa liều amikacin được cá thể hóa dựa trên chức năng thận tồn dư của bệnh nhân, kế hoạch lọc máu và kết quả của các nghiên cứu về amikacin trên bệnh nhân lọc máu trên thế giới. Trong đó khoảng đưa liều ban đầu được khuyến cáo 24 – 48 giờ đối với bệnh nhân can thiệp lọc máu liên tục [66], [80] và 48 - 72 giờ đối với bệnh nhân lọc máu ngắt ngãng [34]. Trên thực tế, quá trình lọc máu của các bệnh nhân tại khoa diễn ra không liên tục, có sự thay đổi giữa mode lọc máu (CVVH hoặc CVVHDF) và kiểu lọc (lọc máu liên tục hoặc lọc máu ngắt quãng) dẫn đến thanh thải amikacin trên bệnh nhân biến đổi đáng kể trong quá trình sử dụng thuốc.
Việc này dẫn đến kết quả không chính xác khi dự đoán Ctrough và xác định khoảng đưa
liều bằng việc đo 2 mẫu Cpeak và Cmid. Vì vậy, trên các đối tượng bệnh nhân này chúng
tôi tiến hành định lượng Cpeak (sau kết thúc truyền 30 phút) và Ctrough (trong vòng 30 phút
trước liều thứ 2). Việc hiệu chỉnh liều tiếp theo tùy thuộc vào kết quả Ctrough cũng như
việc bệnh nhân có tiếp tục được lọc máu hay không.