1.3.1.1. Phân loại và điều trị trật khớp háng bẩm sinh theo tuổi * Trẻ sơ sinh và trẻ dưới 6 tháng tuổi
- Năm 1945, Pavlik điều trị thành công TKHBS cho trẻ dưới 6 tháng tuổi với đai nẹp Pavlik.
Mục tiêu của đặt nẹp là để nắn chỉnh và duy trì sự nắn chỉnh, tạo môi trường thuận lợi tối ưu cho đầu trên xương đùi và ô cối phát triển [37]. Nhiều nghiên cứu điều trị TKHBS sau này đã chứng minh, ô cối có khả năng tiếp tục phát triển trong những năm tiếp theo sau khi nắn chỉnh, nếu như sự nắn chỉnh được duy trì [38]. Chỏm xương đùi và biến dạng nghiêng trước của cô xương đùi cũng có thể được điều chỉnh lại [39].
Mặc dù có nhiều loại nẹp (nẹp von Rosen hay nẹp gối Frejka), nhưng nẹp Pavlik vẫn là dụng cụ được sử dụng rộng rãi nhất trên thế giới [40]. Trẻ có dấu hiệu Ortolani dương tính được cố định trong nẹp Pavlik 6 tuần, tỷ lệ
thành công có thể đạt 95% số trường hợp. Sau khi nắn chỉnh khớp háng đạt được sự ổn định trên lâm sàng, siêu âm là một phương tiện hữu ích để theo dõi và ghi nhận kết quả của việc nắn chỉnh có thành công hay không [41].
- Cách đặt nẹp Pavlik điều trị trẻ dưới 6 tháng tuổi (Hình 1.16): + Đai ngực ngang vú
+ Gập háng > 950
+ Giang háng sao cho “dễ chịu” + Đai gập trước tạo độ giang cho khớp háng.
Hình 1.15. Cách đặt nẹp Pavlik [26]
- Các biến chứng khi đeo nẹp Pavlik [42].
+ Hay gặp nhất là hoại tử chỏm xương đùi vô mạch
+ Gấp quá mức, xương đùi có thể đe nen gây tổn thương dây thần kinh đùi + Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay
+ Bán trật khớp gối
+ Biến chứng viêm loet vùng nếp gấp bẹn.
+ Tổn thương sụn của chỏm và đầu trên xương đùi.
* Trẻ em từ 6 tháng đến 18 tháng tuổi
- Nắn chỉnh kín: Nắn chỉnh kín và bó bột cố định được chỉ định đối với những trẻ chẩn đoán TKHBS đã trên 6 tháng tuổi và những trẻ đã thất bại trong nắn chỉnh điều trị bằng nẹp Pavlik.
Hình 1.16. Kéo giãn bằng tạ [17]
Keo liên tục, nên được thực hiện trước khi nắn chỉnh kín (Hình 1.17). Mục đích của keo liên tục để keo dài dần cấu trúc mô mềm, bó mạch thần kinh, hạn chế biến chứng hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi. Thời gian keo liên tục thường từ 1 - 2 tuần, kéo qua xương được khuyến khích hơn kéo qua da [43]. Những biến chứng của keo liên tục bao gồm tổn thương da và thiếu máu cục bộ chi dưới do lực keo không phù hợp [44].
Nắn chỉnh kín được thực hiện dưới gây mê, thực hiện nắn chỉnh nhẹ nhàng. Cắt gân cơ khép để mở rộng vùng an toàn, hạn chế biến chứng rối loạn phát triển chỏm xương đùi. Phẫu thuật này là cần thiết do cơ khép bị co cứng thứ phát [45]. Việc duy trì kết quả nắn chỉnh, ngăn chặn tái trật khớp bằng bó bột tư thế gấp và giang không quá mức là rất quan trọng. Sau khi nắn chỉnh và bó bột, chụp Xquang, chụp cắt lớp, chụp cộng hưởng từ khớp háng để đánh giá kết quả.
Sau khi nắn chỉnh kín và bất động được mười hai tuần, bột được tháo bo và thay thế bằng nẹp giang. Nẹp chỉnh hình được sử dụng liên tục trong
hai tháng tiếp theo, trừ khi tắm, sau đó sử dụng nẹp vào ban đêm (khi ngủ) cho đến khi ô cối phát triển bình thường. Việc sử dụng nẹp chỉnh hình sau khi nắn chỉnh điều trị TKHBS giúp chỏm xương đùi đồng tâm với ô cối. Nếu khớp háng được nắn chỉnh tốt, ô cối sẽ phát triển nhanh nhất trong 18 tháng đầu [46].
- Phẫu thuật nắn chỉnh mở: Chỉ định đối với những BN từ 6 đến 18 tháng tuổi, sau khi điều trị nắn chỉnh kín thất bại, bán trật khớp thường xuyên, mô mềm chèn vào giữa và khớp háng không vững trong tư thế giang tối đa. Mục đích của phẫu thuật nắn chỉnh mở, là giữ cho khớp háng ổn định, tránh thương tổn cho chỏm xương đùi, tạo một tư thế tối ưu để ô cối và đầu trên xương đùi phát triển [25],[47].
- Đối với những BN dưới 18 tháng tuổi, ít khi phải PT tạo hình ô cối và cắt xương đùi. Khả năng phát triển ô cối sau khi chỉnh hình kín hoặc mở là rất tốt, keo dài trong khoảng 4 - 8 năm sau khi PT [47]. Đánh giá sự phát triển của ô cối dựa vào chỉ số góc ô cối, góc Wiberg [47].
* Trẻ trên 18 tháng tuổi đến 36 tháng tuổi
Đối với trẻ trong độ tuổi từ 2 - 3 năm, nhiều phẫu thuật viên thực hiện PT tạo hình ô cối kết hợp với nắn chỉnh mở một thì hoặc PT tạo hình ô cối sau khi PT nắn chỉnh mở 6 - 8 tuần. Theo tác giả Albinana, nếu ô cối tiến triển tốt thì theo dõi sự phát triển của ô cối trong vài năm, nếu ô cối không phát triển, tác giả sẽ xem xet PT ô cối thứ phát [18].
Một số phẫu thuật viên ưa thích kéo giãn sơ bộ trước khi PT nắn chỉnh mở và thực hiện đồng thời cắt ngắn xương đùi. Colonna mô tả quy trình điều trị hai giai đoạn: Giai đoạn đầu tiên là keo liên tục trong hai đến ba tuần sau khi cắt gân cơ khep, giai đoạn thứ hai là nắn chỉnh mở khớp háng [49]. Bertrand [50] thay thế keo liên tục bằng cắt ngắn xương đùi, nhưng Stans và Coleman [51] cho rằng cắt ngắn xương đùi và xoay trục xương đùi tại thời
điểm tạo hình bao khớp là không cần thiết, nó có thể làm tăng tỷ lệ mắc hoại tử chỏm xương đùi.
1.3.1.2. Các đường mổ cơ bản sử dụng trong trật khớp háng
- Đường mô được sử dụng nhiều nhất để phẫu thuật nắn chỉnh mở là đường mô phía trước Smith-Petersen và được cải tiến "bikini". Đường mô “Bikini” được Salter và Dubos như mô tả như sau: Đường mô thuộc khu nếp lằn bẹn dưới đường nối từ gai chậu trước trên đến khớp mu, biến chứng có thể gặp là tổn thương mạch máu thần kinh vùng tam giác đùi, đặc biệt là khi mở rộng vết mô quá xa [52]. Đây là đường mô tiêu chuẩn để PT khớp háng và quen thuộc với hầu hết các phẫu thuật viên. Thông qua đường mô phía trước này, phẫu thuật viên có thể tạo hình bao khớp đồng thời cắt xương chậu đối với BN TKHBS chẩn đoán muộn [25].
Những nhược điểm có thể bao gồm mất máu nhiều hơn so với các đường mô phía trong và trước giữa, thương tổn có thể xảy ra đối với xương mào chậu và cơ giang khớp háng, cứng khớp sau PT [17].
- Đường mô trước giữa có ưu điểm tiếp cận trực tiếp khớp háng, có thể loại bo những cản trở trong nắn chỉnh [47]. Đường mô giữa được mô tả bởi Ferguson, PT vào giữa cơ khép nhỡ và cơ khép lớn [53]. Những tác giả ủng hộ phương pháp này cho rằng, ưu điểm của nó bao gồm bóc tách mô mềm tối thiểu, tiếp cận trực tiếp bao khớp và gân cơ thắt lưng chậu, tránh tổn thương xương cách chậu và các cơ giang, mất máu tối thiểu và thẩm mỹ.
Nhược điểm đối với đường mô trước giữa, đây không phải là một phương pháp quen thuộc với hầu hết các phẫu thuật viên, khó thực hiện phẫu thuật với những BN lớn tuổi và không thể thực hiện PT cắt xương chậu đồng thời thông qua đường mô này. Nếu cần tạo hình bao khớp thì phẫu thuật viên
không thể được thực hiện thông qua đường mô này. Nhược điểm khi sử dụng phương pháp này là tỷ lệ loạn sản phát triển chỏm xương đùi cao [53],[54].
- Đường mô phía trong được mô tả bởi Ludloff và cải tiến bởi Weinstein và Ponseti [42],[37]. Đường mô này đi vào khoảng giữa các bó mạch thần kinh đùi và cơ lược. Một số tác giả cho rằng đường mô này mất máu ít và thực tế nó là phương pháp trực tiếp nhất loại bo những cản trở trong ô cối. Đường mô này ít phải bóc tách cơ, chỉ cắt cơ thắt lưng chậu và cơ khép dài. Trong trường hợp trật khớp háng hai bên có thể được nắn chỉnh trong cùng một lần PT, sẹo mô có tính thẩm mỹ và không gây thương tổn cho các cơ giang khớp háng, xương chậu, không bị cứng khớp sau phẫu thuật.
1.3.1.3. Các phương pháp PT tạo hình bao khớp * Tạo hình bao khớp theo Colonna [49]
Bao khớp được rạch phía trước theo hình chữ T, cắt tạo hình bao khớp càng gần xương vành ô cối càng tốt.
Vạt bao khớp sau bên chứa các nhánh cuối của động mạch mũ đùi trong, cung cấp máu cho chỏm xương đùi [57] do đó cần bảo vệ, tránh làm tổn thương động mạch này.
Sau đó, bao khớp được khâu phục hồi bao phủ toàn bộ chu vi chỏm xương đùi (Hình 1.18).
* Tạo hình bao khớp theo Salter [56]
Tạo hình bao khớp theo Salter (Hình 1.19) gồm các bước sau: Hình A: Phác thảo đường cắt ở phía trước trên của bao khớp.
Hình B: Cắt phần dư thừa phía trên ngoài và sau của bao khớp (khu vực bóng mờ màu xám).
Hình C: Xoay bao khớp vào trong sau khi đã tạo hình khớp háng. Điểm A, là phần bao khớp phía trước trên của cô xương đùi được chuyển đến điểm A', tương ứng điểm phía dưới đến gai chậu trước dưới. Vạt bao khớp dưới (B) được quay vào giữa và khâu vào màng xương của xương mu (B').
Hình D: Khâu bao khớp bằng chỉ không tiêu.
Hình 1.18. Tạo hình bao khớp theo Salter [56] 1.3.2. Tại Việt Nam
Đã có một số công trình nghiên cứu về trật khớp háng bẩm sinh được nghiên cứu và báo cáo tại khu vực phía Nam. Trong đó, các báo cáo dịch tễ học về trật khớp háng của các tác giả: Nguyễn Thị Bình (1998), Đỗ Như Đài (1994) , Nguyễn Thiện Hùng (1998), Nguyễn Thị Phương Tần (2001) [9].
Năm 2018, Hoàng Hải Đức báo cáo luận văn tiến sĩ : Nghiên cứu chẩn đoán và ứng dụng phẫu thuật tạo hình ô cối có ghep xương đồng loại trong điều trị trật khớp háng bẩm sinh ở trẻ nho tại Bệnh viện Nhi trung ương [2]. Với tỉ lệ phẫu thuật thành công lên tới 97% từ đó cho thấy kĩ thuật tạo hình bao khớp đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị TKHBS.
Năm 2004, Nguyễn Ngọc Hưng báo cáo điều trị cho 76 bệnh nhân trật khớp háng bẩm sinh [6].
Năm 2012, Hoàng Hải Đức, Nguyễn Ngọc Hưng báo cáo điều trị cho 292 trẻ bị trật khớp háng bẩm sinh theo phương pháp Salter [4].
Năm 2015, Ngô Hồng Phúc và cộng sự báo cáo kết quả điều trị trật khớp háng bẩm sinh cho 16 khớp bằng mô đường trong và 34 khớp bằng mô đường trước ngoài [7].
1.4. Biến chứng và di chứng của phẫu thuật khớp háng
Trong mô có thể gặp các biến chứng sau:
- Tử vong do các biến chứng gây mê, sốc phản vệ.
- Tổn thương mạch máu và thần kinh trong tam giác đùi, tổn thương thần kinh bì đùi ngoài.
Biến chứng sau mô có thể gặp: Nhiễm khuẩn vết mô Những biến chứng xa sau mô có thể gặp như:
- Tái trật khớp.
- Biến dạng cô xương đùi (Coxa magna). - Hoại tử chỏm xương đùi vô mạch.
* Tái trật khớp
Nguyên nhân tái trật khớp: Lỗi trong phẫu thuật nắn chỉnh mở thường thấy là do tạo hình bao khớp thất bại. Đồng thời, ở những trường hợp bị trật khớp tái phát khi phẫu thuật lại tổn thương có thể nhận thấy là: Dây chằng ngang ô cối còn nguyên vẹn do không được cắt bo hoàn toàn trong lần phẫu thuật đầu, còn sự hiện diện của điểm bám của dây chằng tròn. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc cần loại bo hoàn toàn mọi trở ngại trong ô cối bao gồm cả cắt bo hoàn toàn dây chằng ngang ô cối, giải phóng hoàn toàn cản trở do gân cơ thắt lưng chậu [58],[59].
Pospischill R và cộng sự (2012) nghiên cứu 64 trẻ em trên 12 tháng tuổi với 78 khớp háng điều trị TKHBS trong giai đoạn từ năm 1978 – 2007.
Kết quả, 40% BN phẫu thuật ở thời điểm trên 12 tháng tuổi bị tái trật khớp cần phải can thiệp PT lại để cắt xương chậu tạo hình ô cối. Ning B và cộng sự (2014) nghiên cứu, phân tích kết quả PT một thì điều trị TKHBS bị chẩn đoán muộn. Tác giả kết luận PT một thì điều trị TKHBS độ 2 và 3 theo Tönnis có nguy cơ tái trật khớp háng và loạn sản ô cối cao [60].
* Biến dạng cổ xương đùi
Dị tật của cô xương đùi được quan tâm khi chúng dẫn tới bán trật khớp: Bán trật khớp sang bên với coxa valga hoặc bán trật khớp ra trước do cô xương đùi nghiêng trước quá mức của [55]. Nếu sau nắn chỉnh kín hoặc phẫu thuật nắn chỉnh mở hai đến ba năm mà tình trạng loạn sản ô cối và nghiêng trước của cô xương đùi còn tồn tại, nên tiến hành cắt xương đùi chỉnh trục. Góc cô - thân xương đùi quá lớn, cô xương đùi nghiêng trước quá mức có thể dẫn đến tình trạng khớp háng không ổn định, khi đó vai trò kính thích tăng trưởng ô cối của chỏm xương đùi sẽ không còn [61].
* Hoại tử chỏm xương đùi vô mạch
Biến chứng nặng nhất khi điều trị TKHBS là loạn sản phát triển chỏm xương đùi, bao gồm cả chỏm xương và sụn phát triển. Cho đến nay, hầu hết các nghiên cứu của các nhà khoa học đều thống nhất chung một kết luận: Biến chứng hoại tử chỏm xương đùi thứ phát là biến chứng thường gặp nhất. Hoại tử chỏm xương đùi được cho là do điều trị, có thể do các nguyên nhân như tổn thương mạch máu ở đầu xương, sụn phát triển hoặc do mô mềm căng dẫn đến tăng áp lực tì đe tác động đến sụn đầu xương [62],[63]. Tỷ lệ rối hoại tử chỏm xương đùi do điều trị TKHBS có thể gặp từ 0 - 73% [39], tỷ lệ hoại tử chỏm xương đùi tăng lên do phát hiện, can thiệp nắn chỉnh muộn [64]. Salter cùng cộng sự và Ogden cho rằng, chỏm xương đùi trong TKHBS là dễ bị tổn thương nhất với những thay đổi do thiếu máu cục bộ trong thời gian 12 - 18 tháng đầu đời, thời điểm mà chỏm xương đùi chủ yếu là sụn. Theo một
số tác giả, những ảnh hưởng đối với chỏm xương đùi sẽ ít hơn sau khi tâm cốt hóa chỏm xương đùi xuất hiện.
Kalamchi và MacEwen đã đưa ra một phân loại hoại tử chỏm xương đùi và các rối loạn tăng trưởng kết hợp ở 4 mức độ khác nhau (Hình 1.20) [62].
A B
C D
Hình 1.19. Hoại tử chỏm xương đùi [62]
A. Độ I B. Độ II C. Độ III D. Độ IV
1.5. Vai trò của phục hồi chức năng sau mô
Mục đích tập phục hồi chức năng là làm khỏe cơ và tăng dần biên độ vận động của khớp háng, giảm thiểu những biến chứng. Quá trình tập luyện của người bệnh phải được bác sĩ phẫu thuật phối hợp bác sĩ phục hồi chức năng hoặc điều dưỡng viên kiểm tra và hướng dẫn. Khi tình trạng đau đã hết,
cường độ tập từ từ và được tăng dần, thời gian tập luyện 3 – 12 tháng, tùy thuộc vào mức độ phục hồi của từng BN.
Một số bài tập có thể giúp bệnh nhân làm khỏe cơ và giúp các khớp linh hoạt hơn [65]:
- Tập gấp, duỗi khớp háng. - Tập khép và dạng háng.
- Tập xoay trong, xoay ngoài khớp háng. - Tập gấp, duỗi khớp gối.
- Tập cơ tứ đầu. - Tập khớp cô chân.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu
2.1.1. Đối tương nghiên cứu
Gồm 60 bệnh nhân trật khớp háng bẩm sinh được chẩn đoán và điều trị tại khoa Chỉnh hình Nhi Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 06 năm 2018 đến tháng 06 năm 2020
2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn BN
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là trật khớp háng bẩm sinh dựa vào kết quả khám lâm sàng (ngắn chi, nghiệm pháp Galeazzi dương tính, hạn chế giang khớp háng) và kết quả X quang, có chỉ định PT.
- Các BN được phẫu thuật theo phương pháp nắn chỉnh mở không