thuật nắn chỉnh không cắt xương tại bệnh viện Nhi Trung ương.
4.1.1. Về tuổi phát hiện bệnh va tuổi phẫu thuật( Bảng 3.1)
- Kết quả nghiên cứu cho thấy: Tuổi phát hiện ra bệnh ở nhóm tuổi từ 12 - < 24 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất 65%. Độ tuổi này trẻ bắt đầu tập đi. Do đó, khó khăn về vận động dễ dàng được cha mẹ phát hiện qua quan sát độ dài của chân, dáng đi của con với các dấu hiệu đi khập khiễng, lệch người. Vì vậy, tỷ lệ phát hiện dị tật của BN cao hơn trong giai đoạn này là hoàn toàn phù hợp.
-Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu của các tác giả trên thế giới như: Kết quả nghiên cứu của K o ce r H E và cộng sự (2016), có 96% ca TKHBS được phát hiện sớm trong thời gian 24 tháng tuổi [68]. Samarah OQ và cộng sự (2016), nghiên cứu hồi cứu thấy tỷ lệ phát hiện TKHBS dưới 12 tháng tuổi là 41,9% và được can thiệp PT sớm khi trẻ dưới 12 tháng tuổi là 44,2% [69].
- Tỉ lệ bệnh nhi phẫu thuật ở độ tuổi từ 18 đến 24 tháng chiếm tỉ lệ cao nhất (66,7%) là hoàn toàn hợp lí vì người nhà phát hiện ở lúc tập đi sẽ cho con đi khám ngay. Tỉ lệ này tương đương với tác giả Nguyễn Ngọc Hưng (2013) thực hiện PT cắt xương chậu zigzag, kết hợp ghép xương mác đồng loại điều trị TKHBS, tuổi từ 12 - 36 tháng, trung bình 22,6 tháng [67]. Các tác giả đã kết luận: Nên PT sớm ngay sau khi phát hiện bệnh, tốt nhất là trong trong năm đầu để tránh phải tiến hành cắt xương chậu [70]. Điều này đã được các tác giả khẳng định là can thiệp càng sớm càng có hiệu quả cao, nếu phải PT thì giảm thiểu các biến chứng
4.1.2. Một số yếu tố liên quan đến TKHBS.( Bảng 3.2, bảng 3.3, Bảng 3.4)
Theo quan điểm của Seringe R và cộng sự (2014) như sau: Nếu tư thế của thai nhi trong buồng tử cung không tốt, đặc biệt ở những bà mẹ gù vẹo cột
sống, hẹp khung chậu, chiều cao cơ thể dưới 150cm tư thế của thai nhi bị gập quá mức sẽ dẫn đến loạn sản ô cối và có nguy cơ cao trật khớp háng khi sinh. Học thuyết này giải thích lịch sử tự nhiên của TKHBS khi trẻ được sinh ra, tính không ổn định của khớp háng, khi trật khớp liên tục khiến khớp háng không trở lại bình thường như cũ [80].
4.1.2.1. Tiền sử gia đình của trẻ.
Kết quả của chúng tôi cho thấy, chỉ có 1,7% số BN có anh, chị em trong gia đình bị TKHBS, trong khi so với 98,3% số BN không có anh chị em bị TKHBS (bảng 3.4).
Kết quả trên khác với nghiên cứu của một số nhà khoa học trên thế giới, như: Woodacre T (2016) nghiên cứu hồi cứu trên 182 trẻ bị TKHBS về dịch tễ học TKHBS và xác định các yếu tố nguy cơ ở trẻ em tại Vương quốc Anh giai đoạn
1998 đến 2008. Kết quả cho thấy, trật khớp háng có liên quan đến tiền sử gia đình
(có anh, chị, em bị trật khớp háng) với [95% CI = 15,9 (11,0 - 22,9, p <0,05)] [81].
Để giải thích cho sự khác biệt trong nhận định của chúng tôi với kết quả của một số nghiên cứu trước đây, theo chúng tôi có một số lý do sau:
+ Cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn để phân tích thống kê đánh giá tình trạng trật khớp háng có liên quan đến các yếu tố ngôi thai, gia đình, tiền sử sinh thường hay sinh có can thiệp.
+ Mặt khác, chưa có nghiên cứu phân tích hồi cứu và phân tích phả hệ thì chưa thể xác định được yếu tố gia đình có liên quan hay không. Vấn đề này cần có nghiên cứu sâu hơn như các nghiên cứu về cấu trúc nhiễm sắc thể, về gen, trình tự các nucleotit trong gen của những BN có gì khác biệt với người bình thường.
4.1.2.2. Thứ tự con trong gia đình
Kết quả nghiên cứu cho thấy: Tỷ lệ BN bị TKHBS là con thứ nhất trong gia đình chiếm tỷ lệ cao nhất (65,0%); chỉ có 8,3% là con thứ ba trở lên (biểu
đồ 3.1). Có sự khác biệt về tỷ lệ sinh con thứ nhất với con thứ hai và thứ ba trở lên (65,0% so với 26,7% và 8,3%; p <
0,01).
Kết quả của chúng tôi cho thấy, TKHBS hay gặp ở con đầu, kết quả này cũng tương đồng với một số nghiên cứu của các nhà khoa học trước đây, như: Woodacre T nghiên cứu hồi cứu trên 182 trẻ bị TKHBS về dịch tễ học TKHBS và xác định các yếu tố nguy cơ ở trẻ em tại Vương quốc Anh giai đoạn 1998 đến 2008, cho thấy rằng có liên quan giữa TKHBS với trẻ là con đầu, với OR = 1,8 (1,5 - 2,3); 95% CI; p < 0,01 [81]. Samarah OQ và cộng sự (2016) nghiên cứu trên 1145 bệnh nhi từ 2011- 2014 khám và PT chỉnh hình các bệnh lý của khớp háng, tỷ lệ TKHBS được chẩn đoán xác định là 70/1145(6,1%), trong đó có 18 trẻ trai và 43 trẻ gái là con đầu, chỉ có 09 trẻ là con thứ. Có sự khác biệt về nguy cơ TKHBS ở trẻ là con đầu và con thứ với p = 0,004 (<0,01) [69].
4.1.2.3. Ngôi thai khi sinh của trẻ
Kết quả nghiên cứu cho thấy: Ngôi đầu chiếm tỷ lệ 91,7%; ngôi mông và các ngôi khác chỉ chiếm 8,3% số BN TKHBS (Bảng 3.2).
Điều này có vẻ trái ngược với kết quả của nhiều nghiên cứu trước khi cho rằng TKHBS hay gặp ở BN có kiểu sinh ngôi mông. Vậy, hiện có sự trái ngược hoặc khác biệt hay không? Câu trả lời của chúng tôi là không, vì điều này đã được chứng minh trong một số đề tài nghiên cứu của các nhà khoa học như: Seringe R và cộng sự (2014) đã nghiên cứu, phân tích căn nguyên bệnh học về các tác nhân nội sinh như: Loạn sản ô cối, góc nghiêng trước cô xương đùi tăng, viêm khớp có liên quan đến gen và đây cũng chỉ là các yếu tố thuận lợi mà thôi [80].
Như vậy, nếu trẻ sinh ra là ngôi đầu nhưng tư thế bất thường của be trong buồng tử cung cũng có nguy cơ dẫn đến TKHBS do loạn sản ô cối. Kết luận của chúng tôi và Seringe R và cộng sự (2014) càng được củng cố thêm
bằng kết quả của các nghiên cứu khác như: Nghiên cứu của Woodacre T (2016) cho thấy, nguy cơ TKHBS ở trẻ em tại Anh có liên quan đến thai nghen quá kỳ với [OR = 1,7, (1,2 - 2,4), p = 0,002]; có liên quan giữa TKHBS với sinh nở qua đường âm đạo [OR = 2,7; (1,6 - 4,5); p = 0,001] [81]. Samarah OQ và cộng sự (2016) hồi cứu hồ sơ bệnh án của BN TKHBS, cho thấy kết quả
44,2% số ca bệnh có các yếu tố nguy cơ thuận lợi dẫn tới TKHBS như: Sinh thiếu tháng, sinh khó, ngôi ngược, thiểu ối, ngôi đầu nhưng có bất tương xứng giữa khung chậu người mẹ và kích thước thai nhi [69].
4.1.3.Tình trạng trật khớp háng theo giới tính.(Bảng 3.5)
- Kết quả nghiên cứu cho thấy trong số 60 bệnh nhân bị trật khớp háng bẩm sinh, tỉ lệ nữ mắc cao nhất 88,3 % ; tỉ lệ nam mắc là 11,7%. Tỉ lệ nữ/nam là 7,5/1. Có sự khác biệt lớn về tỉ lệ bệnh nhân nữ và nam với các giá trị tương ứng là 88,3% so với 11,7%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Kết quả này cũng tương đương với một số nghiên cứu khác như Trong nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hưng (2013), tỷ lệ nữ giới là 86,3% (63/73), 13,7% (10/73) là nam; tỷ lệ nữ/nam là 6,3/1[67]. Ulici A và cộng sự (2016) tỷ lệ nữ/nam là 7/1[11]. Hoàng Hải Đức (2018), tỷ lệ nữa giới là 88,5%(54/61), 11,5%(7/61) là nam, tỷ lệ nữ/nam là 7,7/1 [2]
4.1.4.Kết quả Xquang TKHBS.( Bảng 3.10)
Trật khớp háng bên trái chiếm tỉ lệ cao nhất là 60%. Có sự khác biệt về tỉ lệ trật khớp háng trái 60% so với tỉ lệ trật khớp háng bên phải 35% và hai bên là 5%; sự khác biệt có ý nghĩa về mặt thống kê với p<0,01. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu Nguyễn Ngọc Hưng (2013) có 88,4% trật khớp háng một bên; 11,6% trật khớp háng hai bên; trật khớp háng phải là 17,8% (17/95) và trật khớp háng trái là 70,5% (67/95) [67]. Hoàng Hải Đức (2018) trật khớp trái chiếm 52,4%, trật khớp háng phải chiếm 27,9%, trật cả hai bên chiếm 19,7% [2]
định:Trẻ em nữ có tỷ lệ mắc TKHBS cao hơn trẻ em nam; Tỷ lệ trật khớp háng bên trái cao hơn trật khớp háng bên phải và trật khớp háng cả hai bên.
4.1.5. Chênh lệch chiều dài của chi và nghiệm pháp Galeazzi.(Bảng 3.6 và bảng 3.7)
Trong 60 bệnh nhân nghiên cứu thì chỉ có duy nhất 3 bệnh nhân mà nghiệm pháp galeazzi âm tính và không có chênh lệnh chiều dài chi dưới chiếm 5% , nguyên nhân là do bị trật khớp háng bẩm sinh cả hai bên. Như vậy sự chênh lệch chiều dài chi và xác định Nghiệm pháp Galeazzi trên lâm sàng là các dấu hiệu điển hình để chẩn đoán bệnh lí trật khớp háng do khi trật khớp háng thì thay đổi vị trí của chỏm xương đùi và ô cối, xương đùi bị keo lên trên làm cho chênh lệch chiều dài chi khiến đi tập tễnh từ đó nghiệm pháp Geleazzi sẽ dương tính.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu về TKHBS của các tác giả trong và ngoài nước. Các tác giả đều cho rằng, khi nghiệm pháp Galeazzi dương tính thì chắc chắn bị trật khớp háng. Phan Văn Tiếp (2001) thống kê 35.390 ca sinh ở Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ thấy có 64/35.390 (0,18%) có bệnh lý khớp háng, TKHBS gồm có các biến dạng chi, trong đó nghiệm pháp Galeazzi (+) 26,6% [10].
4.1.6. Phân đô Tönnis trên Xquang.(Bảng 3.11)
Trong 63 khớp nghiên cứu ta thấy trật khớp háng độ 4 chiếm tỉ lệ 68,3%. Có sự khác biệt về tỉ lệ bệnh nhân trật khớp háng độ 4 là 68,3% so với trật khớp háng độ 3 là 31,7%; sự khác biệt này có ý nghĩa về mặt thống kê với p<0,01. Việc nhận định phân độ trên Xquang khung chậu hết sức quan trọng vì nó liên quan đến chỉ định phẫu thuật (phẫu thuật khi trật khớp háng độ 3 và độ 4) và chiến lược điều trị chung cho cả quá trình.
4.2. Kết quả phẫu thuật nắn chỉnh không cắt xương điều trị trật khớp háng bẩm sinh ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung Ương.
4.2.1. Hiệu quả cải thiện tầm vận động sau phẫu thuật(Bảng 3.18)
trước PT là 0% (0/0); Sau PT 6 tháng tăng lên 7,9% (5/63). Mức “Hạn chế nhiều” cũng thay đổi có ý nghĩa thống kê, từ 68,3% trước PT giảm xuống 52,4% sau PT. Như vậy, tầm vận động thay đổi theo hướng tốt lên.Tình trạng khập khiễng giảm từ 100% ở thời điểm trước PT xuống 61,9% sau PT 6 tháng, kem theo đó là tỉ lệ không khập khiễng tăng từ 0% trước phẫu thuật lên 38,1 % sau phẫu thuật. Tỉ lệ đều theo hướng tích cực tuy nhiên ở mức độ thấp và chênh lệch so với các nghiên cứu khác có thể là do thời gian theo dõi và đánh giá còn ngắn ( sau 6 tháng).
- Kết quả này hoàn toàn phù hợp với thực tế lâm sàng của những BN và các công trình nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước: Aksoy C và cộng sự (2013) nghiên cứu trên 35 BN có độ tuổi trung bình 35 tháng (từ 18 - 65 tháng), với 43 khớp háng bị trật. Kết quả thống kê cho thấy, trước PT, 100% số BN có tầm vận động bị giới hạn. Sau PT, ở lần theo dõi cuối, 100% BN không bị giới hạn tầm vận động [71].
4.2.2. Kết quả thay đổi góc ổ cối (Bảng 3.22)
- Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác so với các nghiên cứu khác là do chúng tôi thực hiện kĩ thuật tạo hình bao khớp, dọn sạch tô chức mỡ quá phát, dây chằng tròn, dây chằng ngang trong ô cối để đưa lại chỏm xương đùi vào ô cối chứ không hề tác động vào xương cánh chậu, hay cắt xương đùi để hạ góc ô cối xuống.
- Những bệnh nhân được chọn phẫu thuật có góc ô cối nho hơn 35 độ, tuổi phẫu thuật từ 19-24 tháng cũng là một điều kiện thuận lợi. Vì với những trẻ lớn hơn, góc ô cối > 35 độ thì khi đó ta sẽ phải cắt ghép xương để hạ góc ô cối xuống, như vậy sẽ có các nguy cơ hoại tử chỏm.
- Tại Việt Nam, Nguyễn Ngọc Hưng (2013), thực hiện PT cắt xương chậu zigzag, kết hợp ghép xương mác đồng loại điều trị TKHBS cho trẻ từ
1 - 3 tuổi. Kết quả góc ô cối đã được cải thiện rõ rệt: Trước PT là 42,95°, lần khám cuối, sau PT là 19,15°[67]
4.2.3. Các biến chứng sau can thiệp
4.2.3.1. Hoại tử chỏm xương đùi vô mạch.(Bảng 3.20)
- Kết quả của chúng tôi trước phẫu thuật có 5/63 khớp hoại tử chỏm xương đùi độ 1, sau phẫu thuật 6 tháng tỉ lệ vẫn là 5/63 khớp hoại tử độ 1. Như vậy hoại tử chỏm xương đùi sau 6 tháng can thiệp không tăng lên, điều đó chứng to việc tạo hình ô cối, dọn sạch tô chức mỡ, cắt dây chằng tròn, rồi khâu lại bao khớp không ảnh hưởng tới hoại tử chỏm xương đùi, việc đưa chỏm xương đùi vào ô cối để thực hiện chức năng của khớp háng không ảnh hưởng tới hoại tử chỏm.
- Kết quả này có khác biệt đôi chút so với một số nghiên cứu khác có thể là do thời gian theo dõi sau mô còn ngắn ( 6 tháng) như Chang CH và cộng sự (2011) phẫu thuật cắt xương chậu theo Salter điều trị loạn sản ô cối trên 63 BN từ 1 - 3 tuổi. Đánh giá kết quả theo Mckay, X quang theo phân loại của Severin, có kết quả như sau: Hoại tử chỏm xương đùi xuất hiện ở 30 xương, 14 trường hợp biến dạng cô và chỏm xương đùi [72].
- Ertürk C và cộng sự (2011) đã thực hiện PT cho 19 trẻ từ 3 tuổi trở xuống với 24 khớp háng và 19 BN từ 3 tuổi trở lên với 25 khớp háng. Kết quả đánh giá theo tiêu chuẩn đánh giá của McKay và Severin thì không có sự khác biệt giữa hai nhóm tuổi, các mức độ hoại tử chỏm xương đùi là tương đương giữa hai nhóm [73].
- Ngô Hồng Phúc năm (2015) nghiên cứu hồi cứu kết quả điều trị trật khớp háng bẩm sinh cho 16 khớp bằng mô đường trong và 34 khớp bằng mô đường trước ngoài. Kết quả tỉ lệ hoại tử chỏm xương đùi sau mô cho cả hai nhóm là 12,1% [7].
4.2.3.2. Biến dạng cổ xương đùi (Coxa magna).(Bảng 3.21)
- Kết quả nghiên cứu cho thấy, hình dạng cô xương đùi biến dạng một phần trước PT là 6,3% so với 6,3% sau PT 6 tháng. Không có trường hợp nào biến dạng nặng phần chỏm, cô xương đùi trước và sau PT có thể do mạch máu, mô mềm quanh khớp háng ít bị tổn thương.
- Coxa magna là sự mở rộng và biến dạng không đối xứng của chỏm và cô
xương đùi. Các định nghĩa trong tài liệu khác nhau nhưng sự mở rộng với sự không đối xứng từ > 10% - 15% về kích thước là có thể được chẩn đoán Coxa magna [74]. Các tác giả Trevor D, Johns DL, Fixsen JA (1975) cho thấy, kết quả điều trị không được như mong muốn: Trong 15 khớp rất tốt có 7 khớp bị coxa magna; 44 khớp tốt có 20 khớp bị coxa magna. Hơn nữa, việc tạo hình ô cối sớm cho trẻ từ 2 đến 3 tuổi không khác so với trẻ 9 đến 10 tuổi. Coxa magna thường gặp kể cả trong nhóm BN có kết quả tốt, rất tốt, kết quả này liên quan đến các thủ thuật PT xung quanh khớp háng [75],[76]. Chang CH và cộng sự (2011) thực hiện PT cắt xương chậu theo Salter điều trị loạn sản ô cối cho 63 BN từ 1 - 3 tuổi, kết quả như sau: 14 trường hợp biến dạng cô và chỏm xương đùi; 5 khớp tồn tại loạn sản ô cối do xương đùi cong ra ngoài [72].
- Kết quả biến dạng cô xương đùi trong nhóm BN của chúng tôi thấp hơn của các tác giả trên. Do nhóm tuổi BN của chúng tôi từ 6 tháng đến 36 tháng, chúng tôi không cắt xương đùi vì góc nghiêng trước cô xương đùi và góc cô thân xương đùi trong giới hạn bình thường. Hơn nữa, chúng tôi chỉ tạo hình bao khớp do đó không làm tổn thương nhiều đến mạnh máu, mô mềm quanh khớp háng.
4.2.3.3. Tái trật khớp.
- Nghiên cứu này có 2 bệnh nhân bị trật lại sau khi tháo bột và cho trẻ tập vận động chủ động đi lại và đã bị ngã vào bên háng đã phẫu thuật, đây