- Hoặc Micafungin 100mg hàng ngày Hoặc Anidulafungin* với liều nạp
4.3. Nhiễm nấm Cryptococcus
4.3.1. Nhiễm nấm Cryptococcus ở người HIV (-)
a. Bệnh nhân không có giảm miễn dịch, không tổn thương thần kinh trung ương, bệnh lý ở phổi hoặc ngoài phổi mức độ nhẹ (1 ổ), hoặc nuôi cấy dương tính nhưng không có triệu chứng
- Lựa chọn ưu tiên: fluconazole: 400-800 mg/ngày, uống 1 lần, trong 6 tháng - Hoặc: itraconazole: 400 mg/ngày, uống 1-2 lần, trong 6 tháng
mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày; hoặc amphotericin B liposomal*: 3-6 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày;
hoặc amphotericin B phức hợp lipid: 5 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày.
Trường hợp lựa chọn điều trị như trên không hiệu quả (không cải thiện tình trạng sau 2 tuần điều trị hoặc tình trạng bệnh nhân xấu đi), thay thế bằng:
Lựa chọn ưu tiên:
- amphotericin B deoxycholate: 0,7 - 1 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày; hoặc amphotericin B
deoxycholate: 0,7 - 1 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày và flucytosine: 100 mg/kg/ngày, chia 4 lần uống mỗi 6 giờ hoặc amphotericin B liposomal*: 3-6 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày;
hoặc amphotericin B liposomal*: 3-6 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày và flucytosine: 100 mg/kg/ngày,
chia 4 lần uống mỗi 6 giờ hoặc amphotericin B phức hợp lipid: 5 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày;
hoặc amphotericin B phức hợp lipid: 5 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày và flucytosine: 100
mg/kg/ngày, chia 4 lần uống mỗi 6 giờ. Lựa chọn thay thế:
- fluconazole: 400-800 mg/ngày, uống 1 lần và flucytosine: 100 mg/kg/ngày, chia 4 lần uống mỗi 6 giờ.
Xem xét chỉ định phẫu thuật khi tổn thương ở xương, phổi tồn tại kéo dài hoặc không đáp ứng
điều trị.
b. Bệnh nhân có giảm miễn dịch, hoặc có tổn thương thần kinh trung ương, hoặc tổn thương ở phổi hay ngoài phổi mức độ nặng không kèm theo tổn thương thần kinh trung ương
Điều trị tấn công
Lựa chọn ưu tiên:
amphotericin B deoxycholate: 0,7 - 1 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày; hoặc amphotericin B liposomal*: 3-6 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày;
hoặc amphotericin B phức hợp lipid: 5 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày và flucytosine: 100
mg/kg/ngày, chia 4 lần uống mỗi 6 giờ, điều trị trong 2 tuần, sau đó nếu dịch não tủy âm tính: fluconazole: 400-800 mg/ngày, uống 1 lần;
hoặc itraconazole: 400 mg/ngày, uống 1-2 lần trong 8 tuần
Lựa chọn thay thế: điều trị trong 6 đến 10 tuần
amphotericin B deoxycholate: 0,7 - 1 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày; hoặc amphotericin B
deoxycholate: 0,7 - 1 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày và flucytosine: 100 mg/kg/ngày, chia 4 lần uống mỗi 6 giờ; hoặc amphotericin B deoxycholate: 0,7 - 1 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày và fluconazole: 400-800 mg/ngày, uống 1 lần.
hoặc amphotericin B liposomal*: 3-6 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày; hoặc amphotericin B
liposomal*: 3-6 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày và flucytosine: 100 mg/kg/ngày, chia 4 lần uống mỗi 6 giờ (trong 2 tuần); hoặc amphotericin B liposomal*: 3-6 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày và
fluconazole: 400-800 mg/ngày, uống 1 lần.
hoặc amphotericin B phức hợp lipid: 5 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày; hoặc amphotericin B phức
hợp lipid: 5 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày và flucytosine: 100 mg/kg/ngày, chia 4 lần uống mỗi 6 giờ (trong 2 tuần); hoặc amphotericin B phức hợp lipid: 5 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày và fluconazole: 400-800 mg/ngày, uống 1 lần.
Lựa chọn khác: điều trị trong 6 đến 10 tuần
fluconazole: 400-800 mg/ngày, uống 1 lần và flucytosine: 100 mg/kg/ngày, chia 4 lần uống mỗi 6 giờ.
fluconazole: 200 mg/ngày, uống 1 lần.
Điều trị hỗ trợ khác
- Dẫn lưu dịch não tủy khi có tăng áp lực nội sọ (chọc tủy sống qua da).
- Xem xét chỉ định phẫu thuật khi tổn thương ở xương, phổi, thần kinh trung ương tồn tại kéo dài hoặc không đáp ứng điều trị.
4.3.2. Nhiễm nấm Cryptococcus ở người HIV (+)
a. Viêm màng não do Cryptococcus
Điều trị bao gồm 3 giai đoạn: tấn công, củng cố, và duy trì
Điều trị tấn công: trong ít nhất là 2 tuần
Lựa chọn ưu tiên:
amphotericin B deoxycholate: 0,7 - 1 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày;
hoặc amphotericin B liposomal*: 3-6 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày; và flucytosine: 100 mg/kg/ngày, chia 4 lần uống mỗi 6 giờ
Lựa chọn thay thế:
amphotericin B phức hợp lipid: 5 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày và flucytosine: 100 mg/kg/ngày, chia 4 lần uống mỗi 6 giờ;
hoặc amphotericin B liposomal*: 3-6 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày và fluconazole: 800 mg/ngày, uống hoặc tiêm TM;
hoặc amphotericin B deoxycholate: 0,7 - 1 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày và fluconazole: 800
mg/ngày, uống hoặc tiêm TM;
hoặc amphotericin B liposomal*: 3-6 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày; hoặc amphotericin B
deoxycholate: 0,7 - 1 mg/kg tiêm TM, 1 lần/ngày;
hoặc fluconazole 400 mg/ngày, uống hoặc tiêm TM và flucytosine: 100 mg/kg/ngày, chia 4 lần
uống mỗi 6 giờ; hoặc
fluconazole: 800 mg/ngày, uống hoặc tiêm TM và flucytosine: 100 mg/kg/ngày, chia 4 lần uống mỗi 6 giờ; hoặc
fluconazole: 1200 mg/ngày, uống hoặc tiêm TM
Điều trị củng cố: trong ít nhất là 8 tuần
Bắt đầu sau 2 tuần điều trị tấn công thành công (tình trạng lâm sàng cải thiện và cấy lại dịch não tủy âm tính)
Lựa chọn ưu tiên:
fluconazole 400 mg/ngày, uống hoặc tiêm TM Lựa chọn thay thế: itraconazole: 400 mg/ngày, uống chia 2 lần
Điều trị duy trì
fluconazole 200 mg/ngày, uống trong ít nhất 1 năm.
Ngừng điều trị duy trì: khi thỏa mãn tiêu chuẩn dưới đây
Điều trị ban đầu đầy đủ (tấn công, củng cố) và điều trị duy trì ít nhất 1 năm, và Không có triệu chứng nhiễm Cryptococcus, và
CD4 ≥ 100 tế bào/mm3 trong ≥ 3 tháng và điều trị HIV bằng ART thành công (tải lượng HIV dưới ngưỡng ức chế).
Điều trị duy trì trở lại khi CD4 giảm ≤ 100 tế bào/mm3.
Không ngừng điều trị duy trì cho trẻ em dưới 2 tuổi. Đối với trẻ từ 2-5 tuổi ngừng điều trị duy trì khi trẻ ổn định và điều trị ARV cùng với thuốc kháng nấm duy trì ít nhất 1 năm và có tỉ lệ % CD4 > 25% hoặc số lượng CD4 > 750 tế bào/mm3.
b. Nhiễm Cryptococcus ngoài phổi hoặc tổn thương phổi lan tỏa, không có tổn thương thần kinh trung ương
Điều trị giống nhiễm Cryptococcus có tổn thương thần kinh trung ương.
c. Nhiễm Cryptococcus tổn thương phổi một ổ, không có tổn thương thần kinh trung ương và có kháng nguyên Cryptococcus trong máu fluconazole 400 mg/ngày, uống trong 12 tháng.
Lưu ý
Ở phụ nữ có thai, lựa chọn điều trị an toàn nhất là dùng amphotericin B phức hợp lipid hoặc amphotericin B liposomal*. Dùng flucytosine và dùng fluconazole trên 400 mg/ngày có thể gây dị tật bẩm sinh cho thai nhi.
Echinocandin không có tác dụng trên Cryptococcus.