L u: Nhiều bệnh nhân có chống chỉ định tương đối, nhưng can thiệp mạch vành qua da lại là lựa chọn điều trị duy nhất của họ.
b. Chuẩn bị dụng cụ
1.4.4. Can thiệp động mạch vành thì đầu (theo ESC 2017)
1.4.4.1. Chỉ định
- Tất cả các bệnh nhân có triệu chứng của thiếu máu cục bộ ≤ 12 giờ và có đoạn ST khả năng ở (IA).
- Các bệnh nhân đau ngực > 12 giờ nhưng có các triệu chứng thiếu máu cơ tim tiến triển, bất ổn huyết động hoặc các rối loạn nhịp nguy hiểm tính mạng (IA).
- Có thể can thiệp mạch vành thì đầu một cách thường quy cho những bệnh nhân nhập viện muộn (12 - 48 giờ) sau khởi phát triệu chứng (IIaB).
- Các bệnh nhân không có ST khả năng ở nhưng có các triệu chứng thiếu máu cơ tim tiến triển và có thêm một trong các dấu hiệu sau:
● Huyết động không ổn định hoặc sốc tim
● Đau ngực tái diễn hoặc tiến triển không đáp ứng với điều trị nội khoa ● Có rối loạn nhịp nguy hiểm hoặc ngừng tuần hoàn
● Nhồi máu cơ tim có biến chứng cơ học ● Suy tim cấp
● Thay đổi đoạn ST-T động học tái diễn, đặc biệt ST khả năng ở nhất thời
- Nghi ngờ có tách thành động mạch chủ.
- Chống chỉ định tương đối: Đang có tình trạng xuất huyết (liệu pháp kháng ngưng tập tiểu cầu nên tránh sử dụng, tuy nhiên có thể làm ảnh hưởng đến kết cục lâm sàng của bệnh nhân; những trường hợp này cần thảo luận trực tiếp với bác sĩ can thiệp).
1.4.4.3. Trước thủ thuật (tiến hành nhanh trong vài phút)
- Cam kết làm thủ thuật.
- Nguy cơ cao hơn ở những trường hợp can thiệp có chọn lọc. Tỷ lệ biến chứng do thủ thuật là 5% (tử vong, nhồi máu cơ tim, đột quỵ).
- Công thức máu, đông máu, nhóm máu, ure và điện giải đồ, men CK, troponin. - Giảm đau và chống nôn (morphine 5 mg; metoclopramid 10 mg).
- Thở oxy nếu độ bão hòa oxy < 90%.
- Heparin không phân đoạn liều 70 - 100 UI/kg bolus tĩnh mạch hoặc Enoxaparin tiêm dưới da 1 mg/kg mỗi 12h.
- Aspirin 300 mg (nhai hoặc nghiền uống).
- Ticagrelor 180 mg hoặc Prasugrel 60mg, nếu không có 2 thuốc trên thì có thể sử dụng Clopidogrel 600 mg liều nạp (nhai hoặc nghiền uống).
- Thuốc đối kháng thụ thể glycoprotein GP IIb/IIIa (abciximab) có thể được sử dụng nếu không có chống chỉ định.
1.4.4.4. Thủ thuật
- Đường vào: Động mạch quay hoặc động mạch đùi. Vùng đùi nên được chuẩn bị phòng khi cần tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch hoặc đặt bóng đối xung động mạch chủ (IABP).
- Đặt Stent khi có chỉ định. Đặt stent trực tiếp mà không có nong bóng tạo thuận trước đó có thể giảm thiểu nguy cơ gây thuyên tắc đoạn xa.
- Khuyến cáo sử dụng stent phủ thuốc thế hệ mới.
- Thuốc đối kháng thụ thể GPIIb/IIIa tiểu cầu nên được cân nhắc sử dụng khi không có dòng tái thông hoặc biến chứng huyết khối mạch vành sau can thiệp.
1.4.4.5. Những cân nhắc bổ sung
- Việc can thiệp động mạch thủ phạm được tiến hành trước. Những tổn thương mạch khác có thể can thiệp để tái thông mạch hoàn toàn trong cùng một đợt nằm viện hoặc khi có sốc tim. - Can thiệp thành công là khi có dòng chảy TIMI 2 hoặc 3 với mức hẹp còn lại < 20%.
Hình 7.1. Hình ảnh chụp động mạch vành của bệnh nhân nam, 48 tuổi, nhồi máu cơ tim trước rộng gi thứ 3. Trước can thiệp là hình ảnh tắc hoàn toàn LAD I do huyết khối và sau
can thiệp tái thông LAD bằng 2 stent
Nguồn: Viện tim mạch Việt Nam