2. Bệnh giác mạc bọng
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện: chọn tất cả các người bệnh bị bệnh giác mạc bọng thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu nhập viện trong giai đoạn 1/2018 đến 9/2020 tại khoa Giác mạc, bệnh viện Mắt Trung ương.
2.2.3. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin
2.2.3.1: Kỹ thuật thu thập thông tin
Hồi cứu các tư liệu (bệnh án) sẵn có. 2.2.3.2: Công cụ thu thập thông tin
- Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được lưu trữ tại kho hồ sơ bệnh án của Bệnh viện Mắt Trung ương
2.2.4. Cách tiến àn ng iên cứu và p ương p áp t u t ập số liệu
- Lựa chọn các hồ sơ bệnh án các bệnh nhân bị bệnh giác mạc bọng đủ tiêu chuẩn vào điều trị tại khoaGiác mạc, bệnh viện Mắt Trung ương đã được khám ghi đầy đủ các triệu chứng lâm sàng vàcận lâm sàng vào hồ sơ bệnh án.
- Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu đã được thiết kế sẵn.
- Tiến hành nhập liệu và phân tích số liệu trên phần mềm Microsoft Excel 2010 và IBM SPSS statistic 20.
2.3. Các biến số nghiên cứuvà các tiêu chuẩn2.3.1. Đặc điểm chung: 2.3.1. Đặc điểm chung:
- Giới: nam, nữ.
- Tuổi: chia thành các nhóm tuổi: ≤ 30 tuổi; 30-60 tuổi; > 60 tuổi.
2.3.2. Biến số lâm sàng:
- Triệu chứng cơ năng: giảm thị lực, đau nhức, chói mắt, sợ ánh sáng, chảy nước mắt.
- Triệu chứng thực thể:
+ Thị lực 2 mắt: thị lực được ghi nhận tại thời điểm vào viện được
đánh giá bằng bảng thị lực Snellen. Sử dụng phân loại thị lực của ICD 9.
Bảng 2.1: Bảng phân loại mức độ giảm thị lực Mức độ giảm thị lực Mức thị lực Bình thường 20/30 Giảm thị lực nhẹ Từ 20/60 đến dưới 20/30 Giảm thị lực vừa Từ 20/200 đến dưới 20/60 Giảm thị lực nặng Từ ĐNT 3m (20/400) đến dưới 20/200 Mù lòa mức độ 1 Từ ĐNT 1m (20/1200) đến dưới ĐNT 3m Mù lòa mức độ 2 Dưới ĐNT 1m (20/1200)
+ Nhãn áp 2 mắt: đo bằng nhãn kế Icare [35].
Bảng 2.2: Bảng phân độnhãn áp đo bằng nhãn kế Icare
Phân độ Chỉ số
Nhãn áp thấp ≤ 7 mmHg
Bình thường 8- 20 mmHg
Nhãn áp cao ≥ 21 mmHg
+ Tình trạng giác mạc
Biểu mô: trong, bóng; bọng; đục, dày.
Nhu mô: phân độ theo bảng dưới đây. Bảng 2.3: Bảng phân độ phù nhu mô giác mạc
Phân độ Đặc điểm
0 Không có phù giác mạc.
1 Phù nhẹ, vẫn nhìn được các chi tiết của mống mắt.
2 Phù nhiều, vẫn nhìn được giới hạn của đồng tử nhưng không nhìn được các chi tiết của mống mắt.
3 Không nhìn được giới hạn của đồng tử. 4 Phù đục toàn bộ giác mạc.
Màng Descemet: áp; bong.
2.3.3. Biến số cận lâm sàng:
Độ dày giác mạc trung tâm: là phần giác mạc của bệnh nhân. Độ dày
được đo ở vị trí trung tâm ở thiết đồ cắt ngang qua trung tâm giác mạc theo kinh tuyến 9 – 3 giờ chụp bằng máy OCT. Được chia làm 4 mức độ [8]:
Bảng 2.4: Bảng phân độđộ dày giác mạc Phân độ Độ dày Mỏng dưới 535µm. Trung bình 540µm đến 560µm. Dày 565µm đến 600 µm. Rất dày trên 600µm. - Nguyên nhân:
Các nguyên nhân nguyên phát: Bệnh giác mạc bọng do loạn dưỡng giác mạc Fuchs, loạn dưỡng nội mô bẩm sinh di truyền,do hội chứng ICE…
Các nguyên nhân thứ phát: Bệnh giác mạc bọng sau mổ thay TTT, sau viêm nội mô do virus, biến chứng của phẫu thuật đục TTT và glocom, bệnh giác mạc bọng sau thất bại ghép giác mạc…
2.4. Xử lý và phân tích số liệu
- So sánh các biến định lượng bằng t-test và so sánh các biến định tính bằng test 2, Fisher exact test. Giá trị p < 0,05 được coi là sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê.
- Các số liệu được nhập vào phần mềm Microsoft Excel 2010 và sau đó được xử lý và phân tích số liệu theo phần mềm IBM SPSS statistic 20.
2.5. Vấn đềđạo đức nghiên cứu
- Đây là một nghiên cứu mô tả hồi cứu cắt ngang, không có bất cứ can thiệp nào vào đối tượng nghiên cứu.
- Nghiên cứu này được sự thông qua bởi Hội đồng khoa học của Bệnh viện Mắt trung ương.
- Mọi thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu được giữ kín. Các số
liệu, thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho mục đích nào khác.
- Nguyên tắc đạo đức của Helsinki và ICH được áp dụng.
- Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính khoa học, tin cậy chính xác.
2.6. Những hạn chế của nghiên cứu
- Số lượng bệnh nhân tham gia nghiên cứu còn hạn chế do hồ sơ không đầy đủ hoặc bệnh nhân không đến điều trị tại khoa Giác mạc mà điều trịở nơi
khác.
- Nghiên cứu thực hiện là nghiên cứu hồi cứu, việc thu thập số liệu dựa trên tài liệu bệnh án sẵn có. Do đó, việc nhận định các triệu chứng và nguyên nhân của bệnh phụ thuộc vào người thăm khám. Hơn nữa, việc thăm khám
không chỉ được thực hiện bởi một bác sỹ mà bởi nhiều bác sỹ do đó nghiên
CHƢƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ tháng 1/2018 đến hết tháng 09/2020, tại khoa Giác mạc – Bệnh viện Mắt Trung ương có 53 bệnh nhân đến khám và điều trị bệnh giác mạc bọng. Kết quả nghiên cứu thu được như sau:
3.1. Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu 3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân 3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân
Phân bố bệnh nhân theo tuổi:
Tuổi của bệnh nhân được tính tại thời điểm khám bệnh. Tuổi trung bình của nhóm đối tượng nghiên cứu là 63,6 ± 13,5 tuổi (tuổi thấp nhất là 29, tuổi lớn nhất là 86).
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi ≤ 30 30 – 60 > 60 Tổng
n 1 18 34 53
Tỷ lệ (%) 1,9 33,9 64,2 100
Nhận xét: số bệnh nhân lớn hơn 60 tuổi chiếm tỷ lệ nhiều nhất với 34 bệnh nhân (64,2%). Chỉ có 1 bệnh nhân dưới 30 tuổi, là bệnh nhân mắc hội chứng ICE.
Phân bố bệnh nhân theo giới tính:
Nghiên cứu gồm 29 bệnh nhân nam (54,7%) và 24 bệnh nhân nữ
(45,3%). Sự khác biệt về giới không có ý nghĩa thống kê với p = 0,492. Kết quảđược thể hiện trong biểu đồ 3.1.
Biểu đồ 3.1: Phân bố tỷ lệ người nhận giác mạc theo giới tính
3.2. Đặc điểm lâm sàng 3.2.1. Triệu chứng cơ năng 3.2.1. Triệu chứng cơ năng
Biểu đồ3.2: Đặc điểm các triệu chứng cơ năng
Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân đến khám đều có các triệu chứng cơ năng là nhìn mờ. Phần lớn các bệnh nhân có các triệu chứng như đau mắt và
54,7% 45,3% Nam Nữ 53 49 44 100 92.45 83.02 Nhìn mờ Đau mắt Triệu chứng khác
Đặc điểm các triệu chứng cơ năng
3.2.2. Triệu chứng thực thể 3.2.2.1. Thị lực
Thị lực của bệnh nhân được ghi nhận tại thời điểm vào viện. Kết quả được thể hiện trong bảng sau:
Bảng 3.2. Thị lực bệnh nhân tại thời điểm vào viện
Mức thị lực n Tỷ lệ (%) Dưới ĐNT 1m (20/1200) 35 66 TừĐNT 1m (20/1200) đến dưới ĐNT 3m 13 24,5 TừĐNT 3m (20/400) đến dưới 20/200 3 5,7 Từ20/200 đến dưới 20/60 2 3,8 Tổng 53 100
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân bị mù lòa với thị lực của bệnh nhân phần lớn dưới ĐNT 1m (35/53 mắt) chiếm tỷ lệ 66%. Số bệnh nhân có thị lực
ở mức mù lòa (dưới ĐNT 3m) là 48/53 mắt (90,5%). Thị lực thời điểm vào viện cao nhất là 20/200, thấp nhất là BBT 0,1m. Thị lực trung bình của nhóm
đối tượng nghiên cứu là 2,2 ± 0,7 logMAR (Snellen: Tương đương dưới mức
ĐNT 0,3m). 3.2.2.2. Nhãn áp Bảng 3.3: Đặc điểm nhãn áp mắt bệnh lý Đặc điểm nhãn áp Số mắt Tỷ lệ % Tăng nhãn áp. 2 3,8 Nhãn áp bình thường. 51 96,2 Hạ nhãn áp. 0 0,0 Tổng 53 100
Nhận xét: Nhãn áp của bệnh nhân phần lớn ở mức bình thường (51/53 mắt) chiếm tỉ lệ là 96,2%. Có 2/53 bệnh nhân tăng nhãn áp, với chỉ số nhãn áp là 31mmHg và 60mmHg. Nhãn áp trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 18,04 ± 6,42mmHg.
3.2.2.3. Tình trạng giác mạc
Đặc điểm biểu mô giác mạc mắt bệnh lý
Bảng 3.4: Đặc điểm biểu mô giác mạc mắt bệnh lý
Đặc điểm biểu mô giác mạc Số mắt Tỷ lệ %
Bọng 49 92,5
Đục, dày 4 7,5
Bọng biểu mô vỡ 29 54,7
Tổng 53 100
Nhận xét: Biểu mô của tất cả các bệnh nhân đều có sự biến đổi, trong
đó 92,5% (n=49) hình thành bọng biểu mô và còn lại 7,5% (n=4) biểu mô trở nên đục, dày.
Đặc điểm nhu mô giác mạc mắt bệnh lý
Bảng 3.5: Đặc điểm nhu mô giác mạc mắt bệnh lý
Đặc điểm nhu mô giác mạc Số mắt Tỷ lệ %
Trong 3 5,7 Sẹo 1 1,9 Phù độ 1 9 17,0 Phù độ 2 18 34,0 Phù độ 3 18 18,0 Phù độ 4 4 7,5 Tổng 53 100
Nhận xét: Phần lớn (92,4%) nhu mô giác mạc bị phù từđộ 1 đến độ 4.
Có 1 trường hợp sẹo nhu mô giác mạc chiếm 1,9%. Còn lại 3 bệnh nhân có nhu mô giác mạc còn trong (5,7%).
Đặc điểm màng Descemet mắt bệnh lý Bảng 3.6: Đặc điểm màng Descemet mắt bệnh lý Đặc điểm màng Descemet Số mắt Tỷ lệ % Áp 48 90,6 Bong một phần 4 7,5 Bong toàn bộ 1 1,9 Tổng 53 100
Nhận xét: Màng Descemet còn áp vào lớp nhu mô giác mạc chiếm 90,6% (n=48); còn lại màng descemet bong một phần và toàn bộ lần lượt
tương ứng 7,5% và 1,9%.
3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng
Độ dày giác mạc
Độ dày giác mạc ở thiết đồ cắt ngang qua trung tâm giác mạc theo kinh tuyến 9 – 3 giờ có giá trị trung bình là 768,3 ± 89,9µm (mỏng nhất là 599µm, dày nhất là 968µm). Bảng 3.7. Tình trạng độ dày giác mạc Phân độ Mỏng (<535µm) Trung bình (540-560 µm) Dày (565- 600µm) Rất dày (>600 µm) Tổng Số mắt (n) 0 0 1 52 53 Tỷ lệ (%) 0 0 1,9 98,1 100
Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân đều có giác mạc dày hoặc rất dày. Trong đó: 98,1% (n=52) bệnh nhân giác mạc rất dày, chỉ 1,9% (n=1) bệnh nhân giác mạc dày. Không có bệnh nhân nào có giác mạc mỏng và trung bình.
3.4. Nguyên nhân gây bệnh
Bệnh giác mạc bọng thường do nhiều nguyên nhân gây nên. Trong 53 mắt nghiên cứu, chúng tôi thống kê được một số nguyên nhân như sau:
Bảng 3.8: Nguyên nhân gây bệnh lý giác mạc bọng.
Nguyên nhân n Tỷ lệ (%)
Sau phẫu thuật đục TTT 37 69,8
Loạn dưỡng nội mô giác mạc Fuchs 7 13,2
Thất bại ghép DSAEK 4 7,5
Sau viêm nội mô do virus 2 3,8
Hội chứng ICE 2 3,8
Sau phẫu thuật đục TTT và glôcôm 1 1,9
Tổng số 53 100
Nhận xét: Nguyên nhân gây tổn hại nội mô giác mạc thường gặp nhất là bệnh giác mạc bọng sau phẫu thuật đục TTT chiếm tỷ lệ 69,8% (37/53 mắt). Nguyên nhân hay gặp thứ hai là bệnh giác mạc bọng do loạn dưỡng nội mô giác mạc Fuchs chiếm tỷ lệ 13,2% (7/53 mắt).
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 63,6 ± 13,5 tuổi. Bệnh nhân lớn tuổi nhất là 86 tuổi, bị bệnh giác mạc bọng sau mổ TTT. Bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 30 tuổi mắc hội chứng ICE, đây là hội chứng hiếm gặp, thường biểu hiện ở 1 mắt.
Cơ chế của bệnh liên quan đến sự xuất hiện một dòng TBNM bất
thường, thay thế dòng TBNM lành, cuối cùng gây ra glôcôm góc đóng, phù
giác mạc và gây ảnh hưởng sớm tới thị lực bệnh nhân [22].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân lớn hơn 60 tuổi chiếm tỷ lệ nhiều nhất với 34 bệnh nhân (64,2%) (bảng 3.1). Kết quả này tương đương với các nghiên cứu trên thế giới. Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của Price cùng cộng sự (2010) là 67 ± 12 tuổi (36). Theo Ngamjit Kasetsuwan và cộng sự nghiên cứu trên 72 mắt mắc bệnh giác mạc bọng, tác giả ghi nhận tuổi trung bình của bệnh nhân là 64 ± 11,4 tuổi [37].
Nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu trên cho thấy độ tuổi trung bình của bệnh nhân bị bệnh giác mạc bọng lớn hơn 60 tuổi. Bệnh lý này xảy ra ở những bệnh nhân cao tuổi là do trên 50 tuổi thể thủy tinh có xu
hướng bị đục dần. Hiện tượng này có thể là hậu quả của sự phá vỡ cấu trúc
protein thông thông thường, sự lắng đọng bất thường của của các protein trong lòng TTT hoặc do kết hợp cả hai yếu tố trên. Khi TTT bị đục gây ra hiện tượng giảm thị lực của bệnh nhân và bệnh nhân có nhu cầu phẫu thuật để
thay TTT nhân tạo. Trên 60 tuổi là độ tuổi thường bị đục TTT và có nhu cầu thay TTT nhiều nhất. Theo các nghiên cứu trên thế giới có 1-2% bệnh nhân phẫu thuật thay thế TTT nhân tạo (tức là có khoảng 2-4 triệu bệnh nhân) có
nguy cơ mắc bệnh lý giác mạc bọng. Mặt khác, đây cũng là độ tuổi bệnh nhân loạn dưỡng giác mạc Fuchs bị mất bù nội mô gây phù giác mạc, ảnh hưởng trầm trọng tới chất lượng cuộc sống khiến bệnh nhân phải đến khám và điều trị. Hơn nữa, trên 60 tuổi cũng là độ tuổi dễ mắc các bệnh lý nội mô giác mạc
do số lượng tế bào nội mô giảm dần theo tuổi với tốc độ trung bình là
0,6%/năm [38].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân nam/nữ xấp xỉ 1/1,2. Tỷ lệ này tương ứng với kết quả nghiên cứu của Khor (2011), tỷ lệ nam/nữ
xấp xỉ 1/1 [39].Trong nghiên cứu của Terry (2011), tỷ lệ nam/nữ là 1/1,9 (40). Tuy nhiên, phần lớn các tác giả trên thế giới đều cho rằng sự khác biệt về đặc
điểm về giới tính trong bệnh lý giác mạc bọng là không có ý nghĩa thống kê [39,40].
4.2. Đặc điểm lâm sàng
4.2.1. Đặc điểm về các triệu chứng cơ năng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn bệnh nhân có các triệu chứng cơ năng là nhìn mờ thậm chí mù lòa, đau nhức và các triệu chứng khác
như cộm, chói mắt, sợ ánh sáng, và chảy nước mắt là gặp nhiều nhất. Với 90,5% bệnh nhân có thị lực ở mức mù lòa, các bệnh nhân còn lại giảm thị lực
ở mức giảm nặng hoặc trung bình. Các triệu chứng này ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và cũng là các lý do khiến bệnh nhân đến
khám và điều trị. Nguyên nhân của các triệu chứng này là do các tế bào nội mô giác mạc bị tổn thương, đến giai đoạn khi các tế bào nội mô mất bù, thủy dịch sẽ ngấm vào nhu mô giác mạc gây mất tính trong suốt của giác mạc, gây ra triệu chứng nhìn mờ. Sự tích lũy dịch trong khoảng gian bào giữa các tế
bào biểu mô dẫn đến hình thành các vi nang sau đó là các bọng biểu mô. Các bọng biểu mô này vỡ ra làm cho các tận cùng thần kinh bị kích thích gây ra các triệu chứng đau nhức, sợ ánh sáng, chảy nước mắt. Mức độ của các triệu chứng cơ năng phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh: giác mạc mất tính trong suốt, dày lên, giác mạc hình thành các vi nang và bọng giác mạc, các bọng giác mạc vỡ ra.
Theo Ngamjit Kasetsuwan và cộng sự nghiên cứu trên 72 mắt mắc bệnh giác mạc bọng, tác giả đánh giá mức độ đau ở bệnh nhân với 3 mức độ: mức độ 1: đau mức độ nhẹ, thời gian ≤ 3 lần/ngày; mức độ 2: đau mức độ vừa phải, thời gian > 3 lần/ngày; mức độ 3: đau nghiêm trọng, dữ dội, ở tất cả thời
48,6% (n=35); 38,9% (n=28) bệnh nhân đau ở mức độ 2, và chỉ 12,5% (n=9) bệnh nhân đau ở mức độ nhẹ. Ngoài ra, thị lực của bệnh nhân còn giảm nghiêm trọng, phần lớn ở mức mù lòa với thị lực trung bình là 2,29 ± 0,89 logMAR [37]. Qua nghiên cứu này và nghiên cứu đưa ra chúng tôi nhận thấy rằng bệnh đã ảnh hưởng rất nghiêm trọng đến cuộc sống cũng như chất lượng