2. Bệnh giác mạc bọng
4.2.1. Đặc điểm về các triệu chứng cơ năng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn bệnh nhân có các triệu chứng cơ năng là nhìn mờ thậm chí mù lòa, đau nhức và các triệu chứng khác
như cộm, chói mắt, sợ ánh sáng, và chảy nước mắt là gặp nhiều nhất. Với 90,5% bệnh nhân có thị lực ở mức mù lòa, các bệnh nhân còn lại giảm thị lực
ở mức giảm nặng hoặc trung bình. Các triệu chứng này ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và cũng là các lý do khiến bệnh nhân đến
khám và điều trị. Nguyên nhân của các triệu chứng này là do các tế bào nội mô giác mạc bị tổn thương, đến giai đoạn khi các tế bào nội mô mất bù, thủy dịch sẽ ngấm vào nhu mô giác mạc gây mất tính trong suốt của giác mạc, gây ra triệu chứng nhìn mờ. Sự tích lũy dịch trong khoảng gian bào giữa các tế
bào biểu mô dẫn đến hình thành các vi nang sau đó là các bọng biểu mô. Các bọng biểu mô này vỡ ra làm cho các tận cùng thần kinh bị kích thích gây ra các triệu chứng đau nhức, sợ ánh sáng, chảy nước mắt. Mức độ của các triệu chứng cơ năng phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh: giác mạc mất tính trong suốt, dày lên, giác mạc hình thành các vi nang và bọng giác mạc, các bọng giác mạc vỡ ra.
Theo Ngamjit Kasetsuwan và cộng sự nghiên cứu trên 72 mắt mắc bệnh giác mạc bọng, tác giả đánh giá mức độ đau ở bệnh nhân với 3 mức độ: mức độ 1: đau mức độ nhẹ, thời gian ≤ 3 lần/ngày; mức độ 2: đau mức độ vừa phải, thời gian > 3 lần/ngày; mức độ 3: đau nghiêm trọng, dữ dội, ở tất cả thời
48,6% (n=35); 38,9% (n=28) bệnh nhân đau ở mức độ 2, và chỉ 12,5% (n=9) bệnh nhân đau ở mức độ nhẹ. Ngoài ra, thị lực của bệnh nhân còn giảm nghiêm trọng, phần lớn ở mức mù lòa với thị lực trung bình là 2,29 ± 0,89 logMAR [37]. Qua nghiên cứu này và nghiên cứu đưa ra chúng tôi nhận thấy rằng bệnh đã ảnh hưởng rất nghiêm trọng đến cuộc sống cũng như chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, không những giảm trầm trọng thị lực của bệnh nhân thậm chí là mù lòa, mà còn gây đau nghiêm trọng, thậm chí đau mỗi khi mở
mắt.
4.2.2: Triệu chứng thực thể4.2.2.1. Đặc điểm thị lực 4.2.2.1. Đặc điểm thị lực
Phần lớn số bệnh nhân có thị lực ở mức mù lòa (dưới ĐNT 3m) chiếm tỷ lệ 90,5% (bảng 3.2). Trong đó, thị lực trung bình của nhóm đối tượng nghiên cứu là 2,2 ± 0,7 logMAR (Snellen: Tương đương dưới mức ĐNT
0,3m). Thị lực cao nhất chỉ ở mức 20/200 và thấp nhất là BBT 0,1m. Kết quả này tương tự so với nghiên cứu của Hong và cộng sự (2013), với mức thị lực
trung bình trước ghép giác mạc là 1,7 ± 0,7 logMAR (Snellen: Tương đương dưới mức ĐNT 1,2m), đều ở mức rất thấp [41]. Ngược lại, ở các nước phát triển, thị lực trung bình trước phẫu thuật của bệnh nhân giác mạc bọng có thể cao hơn. Terry cùng cộng sự (2009) tiến hành nghiên cứu trên 100 mắt thực hiện phẫu thuật ghép nội mô giác mạc DSAEK, thị lực trung bình trước mổ là 20/83 (16) Thị lực trung bình trước mổ trong nghiên cứu của Bahar (2008) là 20/80 [40].
Như vậy, phụ thuộc vào điều kiện kinh tế và mô hình bệnh tật, thị lực
trước phẫu thuật của bệnh nhân mắc bệnh giác mạc bọng thay đổi giữa các quốc gia. Tại các nước phát triển, nhu cầu chăm sóc sức khỏe và chất lượng cuộc sống được ưu tiên, sự hiểu biết của người dân cao hơn nên bệnh nhân
thường đi khám sớm và được theo dõi sát hơn. Cùng với sự phát triển kinh tế
và nguồn giác mạc hiến sẵn có, bệnh nhân thường được điều trị vào giai đoạn sớm của bệnh. Vì vậy, thị lực trung bình trước mổ của bệnh nhân các nước phát triển thường cao hơn so với các nước đang phát triển và chậm phát triển.
Tại Việt Nam, điều kiện kinh tế xã hội còn nhiều khó khăn cũng như có
nhiều rào cản trong phong tục tập quán về việc hiến giác mạc nên nguồn giác mạc khan hiếm. Những lý do trên làm phần lớn bệnh nhân đến khám và điều trị sau khi mắc bệnh một thời gian dài, giác mạc phù dày, thị lực giảm nhiều.
4.2.2.2. Đặc điểm nhãn áp
Trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn bệnh nhân có mức nhãn áp
bình thường, nhãn áp trung bình là 18,04 ± 6,42mmHg, không có bệnh nhân nào hạ nhãn áp, có 2/53 bệnh nhân tăng nhãn áp với nhãn áp là 31mmHg và 60mmHg, gặp ở bệnh nhân bị bệnh glôcôm và ở bệnh nhân bị loạn dưỡng nội mô giác mạc Fuchs. Theo Diane T U Chang và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 32 mắt ở 31 bệnh nhân thực hiện phẫu thuật ghép nội mô giác mạc DSAEK, kết quả nhãn áp trước mổ là 16,7 ± 3,4mmHg [13]. Theo Ngamjit Kasetsuwan và cộng sự nghiên cứu trên 72 mắt mắc bệnh giác mạc bọng chỉ
số nhãn áp trung bình của đối tượng nghiên cứu là 13,70±4,95 mmHg. Như
vậy, phần lớn các nghiên cứu chỉ ra rằng nhãn áp trung bình của bệnh nhân bị
bệnh GMB trong giới hạn bình thường. Tuy nhiên, việc đánh giá chính xác
nhãn áp ở bệnh nhân mắc bệnh lý tổn thương tế bào nội mô là việc rất quan trọng vì bệnh tăng nhãn áp khá phổ biến trong cộng đồng và tình trạng tăng
nhãn áp kéo dài có thể làm trầm trọng hơn tình trạng phù giác mạc. Do bệnh
lý tăng nhãn áp gây tổn thương liên kết giữa các tế bào làm dẹt và thoái hóa các tế bào nội mô giác mạc. Thêm vào đó bệnh tăng nhãn áp tồn tại trước đó
và bệnh tăng nhãn áp do sử dụng nhóm thuốc steroid kéo dài cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng trong việc tiên lượng kết quả điều trị bệnh, đặc biệt liên
quan đến vấn đề thải ghép sau phẫu thuật ghép giác mạc.
4.2.2.3. Tình trạng giác mạc
Theo kết quả bảng 3.4, 3.5 và 3.6 cho thấy đặc điểm tình trạng giác mạc của bệnh nhân là tất cả các bệnh nhân đều có sự biến đổi biểu mô, trong
đó 92,5% (n=49) hình thành bọng biểu mô và 7,5% (n=4) biểu mô trở nên
đục, dày. Phần lớn (92,4% ) nhu mô giác mạc bị phù từ độ 1 đến độ 4, có 3 bệnh nhân tương đương 5,7% có nhu mô giác mạc trong, có 1 trường hợp
mạch.. Màng Descemet còn áp vào lớp nhu mô giác mạc chiếm 90,6% (n=48); còn lại màng descemet bong một phần và toàn bộ lần lượt tương ứng 7,5% và 1,9%. So sánh với nghiên cứu của Eliana D. Goncalves và cộng sự
nghiên cứu trên 30 mắt mắc bệnh lý giác mạc bọng [42].
Bảng 4.1: Tình trạng giác mạc theo các tác giả.
Tình
trạng giác mạc
Biểu mô Nhu mô Màng
Descemet Bọng biểu mô (%) Đục, dày (%) Bọng biểu mô đã vỡ (%) Trong (%) Phù (%) Sẹo (%) Tân mạch (%) Áp (%) Bong (%) Nghiên cứu của chúng tôi 92,5 7,5 54,72 5,7 92,4 1,9 0 90,6 9,4 Eliana D. Goncalves và cộng sự 56,67 10 33,33 - - 56,6 7 90 8 0 20
Chúng tôi nhận thấy có sự khác nhau về đặc điểm tình trạng giác mạc của các nhóm nghiên cứu. Cụ thể: tình trạng biểu mô theo nghiên cứu của Eliana D. Goncalves và cộng sự chỉ ra có 56,67% bệnh nhân có bọng biểu mô; 56,67% có sẹo nhu mô và 90% có tân mạch. Trong khi nhóm bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu thì ghi nhận 92,5% bệnh nhân có bọng biểu mô, chỉ
1,9% có sẹo nhu mô và chưa ghi nhận trường hợp nào có tân mạch. Qua số
liệu so sánh, nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi thăm khám và điều trị ở giai đoạn sớm hơn so với nhóm bệnh nhân nghiên cứu của Eliana D. Goncalves và cộng sự vì nhóm bệnh nhân của chúng tôi chỉcó 1,9% đến giai
đoạn sẹo và không có bệnh nhân nào ởgiai đoạn tân mạch.
Có sự khác nhau giữa các nhóm nghiên cứu là do bệnh nhân đến khám
sẽ ngấm vào nhu mô giác mạc làm cho giác mạc trở nên phù, đục. Sự tích lũy
dịch trong khoảng gian bào giữa các tế bào biểu mô dẫn đến hình thành các vi
nang và sau đó là các bọng biểu mô. Khi các bọng biểu mô đủ lớn chúng sẽ
vỡ ra. Ở giai đoạn muộn, bệnh nhân có tân mạch giác mạc, hình thành lớp sẹo
xơ giữa biểu mô và màng Bowman. Do đó tùy vào giai đoạn bệnh từ giai
đoạn sớm đến giai đoạn muộn mà tình trạng giác mạc sẽ khác nhau giữa các bệnh nhân.
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng
Ở mắt người khỏe mạnh, độ dày giác mạc đo ở trung tâm khoảng 500µm. Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ dày trung bình của giác mạc đo ở
vị trí trung tâm là 768,3 ± 89,9µm (từ 599µm tới 968µm). Độ dày trung tâm giác mạc tăng hơn nhiều so với giác mạc bình thường và được phân loại là giác mạc rất dày. Độ dày giác mạc thường lớn hơn các nghiên cứu khác trên thế giới do bệnh nhân thường đi khám muộn hơn. Theo tác giả Phạm Thị
Thùy Linh, nghiên cứu trên 53 mắt, có thời gian bị bệnh trung bình là 20,3 ± 21,5 tháng (sớm nhất là 1 tuần, muộn nhất là 6 năm) có độ dày giác mạc trước mổ đo ở vùng trung tâm trung bình là 764,4 ± 127,1µm [8]. Theo Ngamjit Kasetsuwan và cộng sự nghiên cứu trên 72 mắt với thời gian bị bệnh trung bình là 15 ± 11,0 tháng có độ dày giác mạc đo ở vị trí trung tâm là 734 ± 83,80 µm [37]. Qua nghiên cứu của 2 tác giả, chúng tôi nhận thấy có sự liên quan về thời gian bị bệnh và độ dày giác mạc. Cụ thể, với thời gian mắc bệnh trung bình là 20,3 ± 21,5 tháng có độ dày giác mạc trung tâm lớn hơn thời gian mắc bệnh trung bình là 15 ± 11.0 tháng.
Nguyên nhân của hiện tượng này là do TBNM không sinh sản thêm, nên khi tế bào này chết đi, các tế bào còn lại phải giãn rộng để bù trừ cho tế
bào nội mô đã chết. Khi mật độ TBNM giảm chỉ còn 300 - 500TB/mm2, các tế bào không còn khả năng bù trừ, nhu mô giác mạc ngấm nước, thuỷ dịch ứ đọng trong khoang màng đáy của biểu mô, kéo giãn gây đứt gãy liên kết giữa các tế bào biểu mô, tách biểu mô khỏi màng đáy, lan rộng, hình thành các bọng biểu mô. Khi thời gian mắc bệnh càng dài thì lượng dịch ngấm vào nhu mô càng nhiều, càng làm thay đổi độ dày giác mạc. Do đó độ dày của giác
mạc phụ thuộc vào mức độ tổn thương tế bào nội mô giác mạc và thời gian diễn biến của bệnh.
4.4. Nguyên nhân bị bệnh
Kết quả bảng 3.15 cho thấy, nguyên nhân gây tổn hại nội mô giác mạc thường gặp nhất là bệnh giác mạc bọng sau mổ thủy tinh thể chiếm 69,8%.
Tiếp đến là bệnh giác mạc bọng do loạn dưỡng nội mô giác mạc Fuchs
(13,2%). Kết quả này tương tự các nghiên cứu ở khu vực Châu Á. Ngược lại, ở Châu Âu và Châu Mỹ, loạn dưỡng giác mạc Fuchs gặp nhiều nhất [16-19].
Bảng 4.2. Nguyên nhân bệnh lý nội mô giác mạc theo các tác giả
Tác giả Năm n Quốc gia Bệnh giác mạc bọng sau mổ TTT (%) Loạn dƣỡng giác mạc Fuchs (%) Bahar 2008 45 Canada 26,6 62,2 Terry 2009 100 Mỹ 12 83 Khor 2011 25 Singapore 48 36 Hong 2014 47 Trung Quốc 57,4 14,6 Nhóm nghiên cứu 2020 53 Việt Nam 69,8 13,2
Do sự khác nhau về chủng tộc và mô hình bệnh tật, nên nguyên nhân bệnh lý nội mô có sự khác biệt giữa các quốc gia. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy bệnh giác mạc bọng sau mổ TTT và do loạn dưỡng nội mô giác mạc Fuchs vẫn là hai nguyên nhân phổ biến nhất.
Trong phẫu thuật thay thế thể thủy tinh nhân tạo. Các tế bào nội mô bị ảnh hưởng bởi quá trình phẫu thuật. Trong 1-5 ngày sau phẫu thuật lấy thủy tinh thể, mức độ giảm mật độ tế bào nội mô phụ thuộc vào mức độ tổn thương
hoặc không đặt thể thủy tinh nhân tạo. Tỉ lệ này cao gấp 4 lần so với người không phẫu thuật (0,6%/năm). Sự gia tăng nhiệt liên quan đến đầu Phaco có thể dẫn đến tổn thương tế bào nội mô giác mạc. Tổn thương tế bào nội mô giác mạc cũng có thể do dòng chảy của dịch và sự va chạm của các mảnh thể
thủy tinh vào tế bào nội mô trong phẫu thuật. Hơn nữa, thời gian tán nhuyễn thủy tinh thể trong quá trình phẫu thuật cũng rất quan trọng vì năng lượng sóng siêu âm liên quan đến sự tạo ra của các gốc tự do, đây là nguyên nhân
gây tổn thương tế bào nội mô giác mạc do quá trình mất cân bằng oxi hóa (oxidative stress). Trên thế giới có khoảng 20 triệu người thực hiện thay thế
thủy tinh thể mỗi năm. Bệnh giác mạc bọng có thể xảy ra ở khoảng 1-2% bệnh nhân thực hiện thay thủy tinh thể, tức là có khoảng 2-4 triệu bệnh nhân trên toàn thế giới [43].
Bệnh nhân bị bệnh giác mạc bọng do hội chứng mống mắt – nội mô –
giác mạc trong nghiên cứu này là 2/53 mắt, chiếm 3,8%. Theo 1 nghiên cứu của Hong J và cộng sự, có 3/47 mắt (6,4%) mắc bệnh lý này [44]. Theo 1 nghiên cứu khác của Kaevalin Lekhanont và cộng sự có 3/102 mắt chiếm 2,9% có hội chứng mống mắt – nội mô – giác mạc [44]. Đây là một tình trạng bệnh lý hiếm gặp. Cơ chế của bệnh liên quan đến sự xuất hiện của một dòng tế bào nội mô bất thường, thay thế dần các tế bào nội mô lành. Các tế bào bất
thường tạo ra màng đáy bất thường kéo ra vùng bè và mống mắt, lâu ngày gây teo mống mắt, hình thành nhiều lỗ ở mống mắt, lệch đồng tử, dính mống mắt chu biên dẫn đến glôcôm góc đóng, phù giác mạc [21]. Kết quả của quá trình diễn biến bệnh tựnhiên và tăng nhãn áp sẽ dẫn tới tổn hại nội mô mất bù.
Bệnh lý giác mạc bọng sau phẫu thuật thay thể thủy tinh và glôcôm ở
nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1 bệnh nhân, tương đương 1.9%. Bệnh lý glocom làm tổn hại tế bào nội mô giác mạc. Các phương pháp phẫu thuật
Glocom cũng như can thiệp khác gây tổn hại các tế bào nội mô thông qua các tác nhân vật lý, sinh học và hóa học. Thêm vào đó, phẫu thuật lỗ rò trong điều trị glocom còn làm thay đổi thành phần các protein trong thủy dịch làm tăng
hủy hoại tế bào nội mô [45].
viêm nội mô do virus, chiếm 3.8%. Trong nghiên cứu của Anshu và cộng sự, trong 4 mắt được ghép DSAEK với các chỉ định: bệnh giác mạc bọng sau mổ
TTT, loạn dưỡng giác mạc phía sau đa dạng, viêm mống mắt thể mi dị sắc Fuchs, viêm giác mạc màng bồ đào do virus Herpes, có 3 mắt có giảm tế bào nội mô đột ngột mà không có biểu hiện phản ứng viêm hoặc thải ghép nào, 1 mắt có biểu hiện viêm võng mạc sau mổ. Tất cả các mắt này khi xét nghiệm thuỷ dịch và dịch kính đều dương tính với CMV (Cytomegalovirus) [46]. Viêm nội mô do CMV thường biểu hiện đặc trưng bởi các đám thâm nhiễm
hình đồng xu trong nhu mô và tủa sau giác mạc, có thể kèm phản ứng tiền
phòng và tăng nhãn áp. Tuy nhiên các triệu chứng lâm sàng trong viêm nội mô do CMV có thể rất mờ nhạt dẫn đến hậu quả mất bù nội mô phải ghép giác mạc hoặc gây thất bại ghép trên các mắt không có biểu hiện nào của phản
KẾT LUẬN
Từ kết quả nghiên cứu trên 53 mắt bị bệnh giác mạc bọng chúng tôi rút ra các kết luận sau:
1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu:
- Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 63,6 ± 13,5 tuổi. Tỷ lệ bệnh nhân nam/nữ xấp xỉ 1/1,2. Sự khác biệt về giới