3.2.1. Sốt ở trẻ nhiễm khuẩn tiết niệu
Bảng 3.4 Tỷ lệ triệu chứng sốt ở trẻ NKTN
Số lượng Tỷ lệ % Tổng số
Sốt ≥ 38,5oC 37 84,1 44
Sốt kèm theo rét run 11 25 44
Sốt đơn thuần 14 31,8 44
Nhận xét: Triệu chứng sốt gặp ở 84,1% các trường hợp nhưng biểu hiện sốt cao kèm theo rét run gặp 25% trường hợp. Sốt đơn thuần chiếm tỷ lệ 31,8%. 3.2.2. Các triệu chứng nhiễm khuẩn tiết niệu
Bảng 3.5 Tỷ lệ các triệu chứng kèm theo ở trẻ NKTN
Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ % Tổng số
Đau bụng, đau TL 6 13,6 44
Rối loạn tiêu hoá 14 31,8 44
Rối loạn tiểu tiện 10 22,7 44
Rối loạn nước tiểu 7 15,9 44
Viêm đường hô hấp 7 15,9 44
Hẹp bao qui đầu 4 20 16
Nhận xét: Triệu chứng phổ biến tiếp theo là rối loạn tiêu hoá 31,8%, rối loạn tiểu tiện 22,7%, có dấu hiệu viêm đường hô hấp kèm theo chỉ 15,9%. Dấu hiệu hẹp bao qui đầu gặp ở trẻ trai là 20%.
21
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng nhiễm khuẩn tiết niệu 3.3.1. Xét nghiệm máu 3.3.1. Xét nghiệm máu
Bảng 3.6 Kết quả xét nghiệm máu
Số lượng Tỷ lệ % BC máu tăng >10G/L 38 86,3 BC máu trung bình (G/L) 17,71 ± 6,48 CRP > 10 mg/dL 18 40,9 CRP trung bình (mg/dl) 9,29 ± 7,43 Nhận xét: BC máu trung bình là 17,71 ± 6,48 G/L và tỷ lệ trẻ có xét nghiệm BC máu tăng cao là 86,3%. CRP trung bình là 9,29 ± 7,43 mg/dL và CRP tăng cao chiếm tỷ lệ là 40,9%.
3.3.2. Xét nghiệm nước tiểu
Bảng 3.7 Kết quả xét nghiệm nước tiểu
Kết quả Số lượng (n) Tỷ lệ % Esterase bạch cầu (LEU) (-) 0 0 Vết 3 6,8 (+) 6 13,6 (++) 11 25 (+++) 24 54,5 Nitrit (-) 26 59,1 (+) 18 40,9
Đồng thời Nitrit và Leu (+) 17 38,6
Nhận xét: Tỷ lệ esterase bạch cầu dương tính là cao với tỷ lệ 93,2%. Tỷ lệ Nitrit (+) gặp ở 18 trường hợp chiếm tỷ lệ 40,9%. Tỷ lệ đồng thời cả Nitrit và esterase bạch cầu dương tính đạt 38,6%.
22
3.3.3. Nuôi cấy nước tiểu
Bảng 3.8 Số lượng mẫu cấy nước tiểu phân lập vi khuẩn
Cấy nước tiểu Số lượng Tỷ lệ %
Dương tính 14 31,8
Âm tính 30 68,2 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tổng số 44 100,0
Nhận xét: Trong 44 mẫu cấy nước tiểu, cho kết quả 14 mẫu dương tính với tỷ lệ 31,8%.
Biểu đồ 3.2 Phân bố vi khuẩn gây bệnh NKTN nuôi cấy được
Nhận xét: Trong 14 mẫu nước tiểu cấy ra được vi khuẩn, Escherichia coli chiếm tỷ lệ cao nhất (78,7%), tiếp đó là các vi khuẩn khác: Proteus mirabillis (7,1%), Enterococcus faecalis (7,1%) và Pseudomonas aeruginosa
(7,1%). 11 (78,7%) 1 (7,1%) 1 (7,1%) 1 (7,1%) 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0
Escherichia coli Proteus mirabilis Enterococcus faecalis Pseudomonas
aeruginosa
23
Biểu đồ 3.8 Phân bố vi khuẩn gây bệnh theo giới Giới Vi khuẩn Trẻ gái Trẻ trai Tổng n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Escherichia coli 6 75,0 5 83,3 11 78,7 p = 0,337 Enterococcus faecalis 0 0 1 16,7 1 7,1 Proteus mirabilis 1 12,5 0 0 1 7,1 Pseudomonas aeruginosa 1 12,5 0 0 1 7,1 Tổng 8 100 6 100 14 100
Nhận xét: Ở cả hai giới, Escherichia coli vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả hai giới: 75% ở trẻ gái và 83,3% ở trẻ trai. Proteus mirabillis và Pseudomonas aeruginosa chỉ gặp ở trẻ gái. Enterococcus faecalis có 1 trường hợp gặp ở trẻ trai với tỷ lệ 16,7%.
24
Bảng 3.9 Phân bố vi khuẩn gây bệnh theo nhóm tuổi Nhóm tuổi
Vi khuẩn
< 2 tuổi 2-5 tuổi > 5 tuổi Tổng n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Escherichia coli 5 83,3 4 100 2 50 11 78,7 Enterococcus faecalis 0 0 0 0 1 25 1 7,1 Proteus mirabilis 0 0 0 0 1 25 1 7,1 Pseudomonas aeruginosa 1 16,7 0 0 0 0 1 7,1 6 42,8 4 28,6 4 28,6 14 100
Nhận xét: Ở cả ba nhóm tuổi, Escherichia coli là vi khuẩn thường gặp nhất: 83,3% ở nhóm nhỏ hơn 2 tuổi, 100% ở nhóm 2-5 tuổi và 50% ở nhóm lớn hơn 5 tuổi. Proteus mirabillis và Enterococcus faecalis chỉ gặp ở nhóm lớn hơn 5 tuổi với tỷ lệ lần lượt là 25% và 25%. Pseudomonas aeruginosa gặp 1 trường hợp ở nhóm nhỏ hơn 2 tuổi với tỷ lệ 16,7%.
25
3.3.4. Chẩn đoán hình ảnh
Bảng 3.10 Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh
Số lượng Tổng số Tỷ lệ %
Có chỉ định siêu âm 37 44 84,1
Bất thường trên siêu âm 3 37 8,1
Giãn đài bể thận 2 37 5,4
Giãn niệu quản hai bên 1 37 2,7
Nhận xét: Trong số 37 bệnh nhân được chỉ định siêu âm hệ tiết niệu, hình ảnh bất thường trên siêu âm ở 3 trường hợp (8,1%), giãn đài bể thận ở 2 trường hợp chiếm tỷ lệ 5,4%, giãn niệu quản hai bên gặp 1 trường hợp chiếm 2,7%. Chưa ghi nhận bệnh nhân được chụp VCUG và xạ hình thận bằng DMSA.
26
Chương 4 BÀN LUẬN
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở 44 trẻ được chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu tại khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 06/2020 đến tháng 03/2021, từ kết quả trình bày trên, chúng tôi có một số bàn luận sau: 4.1. Đặc điểm chung của trẻ nhiễm khuẩn tiết niệu
Theo kết quả biểu đồ 3.1, tỷ lệ NKTN ở trẻ gái là 63,6%, cao hơn so với trẻ trai là 36,4%. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trong nước và trên thế giới. Theo một nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương của Lê Quang Phương 2016 [42], kết quả cho thấy NKTN thường gặp ở trẻ gái với tỷ lệ 67,5% so với 32,5% ở trẻ trai. Một nghiên cứu khác của Lê Thị Phượng tại Bệnh viện Xanh Pôn năm 2019 [43], trên 46 bệnh nhân cũng có kết quả NKTN ưu thế hơn ở trẻ gái 65,2% và trẻ trai là 34,8%. Một nghiên cứu khác của Đặng Văn Chức tại cộng đồng tại Hải Phòng năm 2010 [4], kết quả cũng cho thấy NKTN gặp ở 61% ở trẻ gái và 39% ở trẻ trai. Theo một nghiên cứu của Hilal Ünsal tại Đức năm 2019, cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ gái lên tới 79,7% so với 20,3% của trẻ trai [44]. Từ đó, có thể thấy tỷ lệ mắc NKTN ở trẻ em ưu thế ở trẻ gái và không có sự chênh lệch nhiều giữa tỷ lệ NKTN ở trẻ nhập viện và tại cộng đồng.
Theo các tác giả LS Chang [45], Jian F. Ma [46] và Lê Nam Trà [47], ở bất kể độ tuổi nào thì trẻ gái có khả năng bị NKTN cao hơn so với trẻ trai. NKTN thường gặp hơn ở trẻ gái có thể giải thích bởi vì cấu tạo giải phẫu đường tiết niệu của trẻ gái: khoảng cách đến hậu môn đến niệu đạo ngắn hơn, niệu đạo trẻ gái ngắn và thẳng hơn so với trẻ trai, chỉ từ 3 – 4 cm. Điều này tạo điều kiện cho các vi khuẩn xung quanh niệu đạo, ở sàn chậu, ở hậu môn dễ đi ngược lên theo niệu đạo và vào bàng quang gây bệnh. Ngoài ra, sự đề kháng của vật chủ với NKTN phụ thuộc phần lớn vào khả năng miễn dịch bẩm sinh của cơ thể và chủ yếu xảy ra trong giai đoạn cấp của bệnh [48]. Vì vậy, theo Zasloff M [49], Frendeus B [50] và Lundstedt AC [51], sự đột biến trong di truyền có thể ảnh hưởng đến khả năng miễn dịch bẩm sinh của cơ thể với các tác nhân gây bệnh. Ví dụ như đột biến trong gen mã hoá CXCR1 (một thụ thể của IL-8) làm giảm biểu hiện của gen này, từ đó dẫn đến giảm khả năng thu hút bạch cầu đa nhân trung tính khi có vi khuẩn xâm nhập và giảm khả năng tiết IgA ở biểu mô đường
27 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
tiết niệu [50]. Đồng thời, việc thiếu hụt các peptit kháng khuẩn trong đường tiết niệu như defensins, cathelicidin, hepcidin hoặc các protein có hoạt tính kháng khuẩn như lactoferrin, Tamm – Horsfall protein, lipocalin và chất ức chế proteinase của bạch cầu trong đường tiết niệu cũng làm ảnh hưởng đến đáp ứng miễn dịch tại chỗ của cơ thế chống lại vi khuẩn xâm nhập [52].
Trong nghiên cứu này, chúng tôi chia các bệnh nhân thành 3 nhóm tuổi: dưới 2 tuổi, từ 2 đến 5 tuổi và trên 5 tuổi. Theo kết quả của bảng 3.1, nhóm tuổi hay gặp NKTN nhất là nhóm nhỏ hơn 2 tuổi chiếm 63,6%, tiếp theo là nhóm từ 2 đến 5 tuổi 15,9% và nhóm lớn hơn 5 tuổi là 20,5%. Kết quả tương đương với nghiên cứu Lương Thị Phượng 2019 [43], NKTN cũng gặp nhiều nhất ở nhóm trẻ dưới 2 tuổi với tỷ lệ là 60,9%, sau đó đến nhóm trẻ từ 2-5 tuổi chiếm 28,2% và lớn hơn 5 tuổi là 21,7%. Và trong nghiên cứu của Lê Quang Phương năm 2016 [42] cũng cho thấy có 65% trẻ mắc NKTN dưới 2 tuổi và nhóm trẻ trên 2 tuổi chiếm 35%. Nghiên cứu tại Tây Ban Nha của C. V. Echeverri [53], nhóm trẻ dưới 2 tuổi chiếm 69,3%, từ 2-5 tuổi 13,1% và lớn hơn 5 tuổi là 17,6%. Từ đó, kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng với các nghiên cứu trong nước và trên thế giới.
Theo Karen E. Jeradi [54], SL Chang [45], NKTN phổ biến nhất ở trẻ em dưới 1 tuổi. Trong năm đầu tiên của cuộc đời, tỷ lệ mắc bệnh trẻ trai:trẻ gái là 2,8:5,4. Sau 1 tuổi, tỷ lệ mắc NKTN ưu thế hơn ở trẻ gái với tỉ lệ trẻ trai: trẻ gái là 1:10, điều này phù hợp với kết quả của Bảng 3.2, cho thấy tỷ lệ NKTN ở trẻ lớn hơn 1 tuổi ưu thế hơn ở trẻ gái (70%) so với trẻ trai (30%). Theo Lê Nam Trà [55] và Brian Becknell [56], trẻ nhỏ và đặc biệt là trẻ sơ sinh có nguy cơ cao bị NKTN do hệ miễn dịch phát triển chưa đầy đủ. Đặc biệt là sự bài tiết IgA có thể bị thiếu hụt cho đến khi 1 tuổi, những trẻ được bú mẹ có mức IgA cao hơn so với trẻ không được bú mẹ. Ngoài ra, trẻ dưới 1 tuổi thường có bất thường về giải phẫu và chức năng hệ tiết niệu – sinh dục, là yếu tố thuận lợi cho NKTN. Trong số 30% trẻ có bất thường bẩm sinh về thận hoặc đường tiết niệu, NKTN có thể là dấu hiệu đầu tiên [57]. Các bất thường đó bao gồm các nguyên nhân làm rối loạn sự lưu thông nước tiểu như có luồng trào ngược bàng quang niệu quản hay rối loạn chức năng bàng quang và ruột (Bladder and Bowel Dysfuncion – BBD),.. và các nguyên nhân gây ứ đọng nước tiểu như hẹp bao qui đầu, hẹp van niệu đạo sau, sỏi đường tiết niệu,….
28
Trong các nhân gây rối loạn sự lưu thông nước tiểu, trào ngược bàng quang niệu quản là bất thường đường tiết niệu bẩm sinh phổ biến nhất ở trẻ em, được chẩn đoán chủ yếu sau một đợt NKTN [58]. Trào ngược bàng quang niệu quản được tìm thấy ở 30 – 45% trẻ em bị NKTN có sốt, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh [59]. NKTN ở trẻ có luồng trào ngược thường liên quan đến viêm thận bể thận cấp. Nước tiểu bị nhiễm khuẩn từ bàng quang thông qua luồng trào ngược di chuyển lên thận, do đó cho viêm bàng quang nhanh chóng tiến triển thành viêm thận bể thận cấp [60]. Để chẩn đoán xác định và phân độ luồng trào ngược, trẻ cần được chụp VCUG. Luồng trào ngược bàng quang niệu quản có thể tự khỏi qua quá trình phát triển của niệu quản và ổn định dần chức năng của bàng quang. Một số biện pháp khác có thể áp dụng quản lý bệnh như: sử dụng kháng sinh dự phòng, điều chỉnh sự trào ngược bằng nội soi, phẫu thuật hở để tái tạo lại niệu quản [61]. Ngoài ra, BBD cũng là một vấn đề thường gặp ở trẻ em, nhưng chưa được chẩn đoán. Các triệu chứng của BBD bao gồm các triệu chứng của đường tiết niệu dưới như khó tiểu, tiểu gấp, tiểu nhiều lần, tiểu rắt hay tiểu không tự chủ vào ban ngày và đái dầm kèm theo các rối loạn về tiêu hoá như táo bón hoặc đu ngoài ra máu [62]. Khi trẻ bị BBD kết hợp với có luồng trào ngược bàng quang niệu quản nào cũng làm tăng nguy cơ mắc NKTN tái phát. Nếu trẻ được chẩn đoán có luồng trào ngược bàng quang niệu quản trong thời kì đi tập đi vệ sinh, BBD cần phải được loại trừ và điều trị trước khi xem xét thực hiện phẫu thuật sửa chữa luồng trào ngược.
Trong nhóm nguyên nhân gây ứ đọng nước tiểu, sỏi đường tiết niệu là yếu tố nguy cơ gây NKTN và NKTN tái phát ở trẻ em. Theo nghiên cứu của Nuran Cetin năm 2020 [63], NKTN xảy ra ở 30,2% trẻ sau khi được chẩn đoán sỏi đường tiết niệu trong thời gian theo dõi 3 năm. Cũng theo tác giả này, những yếu tố nguy cơ liên quan đến tăng nguy cơ NKTN và NKTN tái phát ở trẻ bị sỏi đường tiết niệu là tăng Calci niệu, kích thước của sỏi và độ tuổi được chẩn đoán sỏi đường tiết niệu dưới 2 tuổi.
Ngoài ra, một yếu tố nguy cơ NKTN thường gặp trên lâm sàng là NKTN sau khi trẻ được đặt thông tiểu, điều này làm gia tăng chi phí và thời gian nằm viện cho trẻ. Theo nghiên cứu của Allison S Letica-Kriegel năm 2019 [64], trẻ em có tỷ lệ NKTN sau đặt ống thông là 1,7%, trong đó trẻ gái có nguy cơ cao gấp ba lần trẻ trai. Vì vậy, việc cho chỉ định đúng, thực hiện thủ thuật đảm bảo
29
vô khuẩn và duy trì hệ thống dẫn lưu kín là điều cần thiết để giảm tỷ lệ NKTN qua ống thông tiểu ở trẻ em.
Theo Kjell Tullus [65] và Jonathan Kaufman [66], ở trẻ gái, NKTN thường xảy ra trong độ tuổi tập đi vệ sinh do có sự rối loạn chức năng co bóp bàng quang làm sót lại nước tiểu trong bàng quang, dẫn đến làm tăng khả năng nhiễm vi khuẩn. Đặc biệt, tỷ lệ mắc NKTN cao nhất ở trẻ gái là ở lứa tuổi vị thành niên, trong thời kì bắt đầu quan hệ tình dục, với cơ chế được đề xuất là sự di chuyển trực tiếp vi khuẩn từ ruột hoặc âm đạo đến niệu đạo trong quá trình quan hệ tình dục [66].
Kết quả nghiên cứu từ Bảng 3.3 cho thấy tỷ lệ NKTN ở trẻ em nhập viện Bạch Mai vùng nông thôn và thành thị lần lượt là 34,1% và 65,9%. Nghiên cứu của Lê Quang Phương năm 2016, cho thấy tỷ lệ cho thấy tỷ lệ mắc NKTN ở trẻ em vùng nông thôn và vùng thành thị lần lượt là 42,5% và 57,5%. Theo nghiên cứu của Đặng Văn Chức tại cộng đồng ở Hải Phòng năm 2010 [4] thì tỷ lệ NKTN ở trẻ em sống trong thành thị thấp hơn ở vùng nông thôn và vùng ven biển. Một nghiên cứu khác tại Ethiopia của Adugna Fenta năm 2020 [67] cho tỷ lệ trẻ NKTN ở trẻ sống ở nông thôn cao hơn với tỷ lệ 69,6% và với 30,4% ở thành thị. Theo các tác giả ở trên, có thể giải thích trẻ mắc bệnh ở nông thôn có tỷ lệ cao hơn liên quan đến một số yếu tố như: học vấn của người chăm sóc trẻ, thiếu kiến thức về thực hành vệ sinh sau khi chăm sóc trẻ, tình trạng suy dinh dưỡng,… Nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt với các nghiên cứu khác có thể lí giải do sự khác biệt về địa điểm thực hiện nghiên cứu; điều kiện kinh tế xã hội tại thời điểm nghiên cứu; đối tượng nghiên cứu: trong cộng đồng và trong bệnh viện…
4.2. Đặc điểm lâm sàng trẻ nhiễm khuẩn tiết niệu
Theo kết quả bảng 3.4, chúng tôi thấy 84,1% bệnh nhi NKTN có biểu hiện sốt, triệu chứng sốt cao kèm rét run là 25%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu trong nước và thế giới. Theo Nguyễn Thị Quỳnh Hương [68], Trần Đình Long, Lương Thị Minh Trang [43], bệnh nhân bị NKTN có sốt tỷ lệ từ 72,98% - 91,4%. Theo một nghiên cứu của Noppasorn Sitthisarunkul năm 2019 tại Thái Lan [69], sốt gặp ở 72,4% trẻ, và chiếm ưu thế ở trẻ dưới 2 tuổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng phổ biến tiếp theo là rối loạn tiêu hóa
30
như nôn, ỉa chảy, táo bón chiếm tỷ lệ 31,8%, các triệu chứng về rối loạn tiểu tiện, thay đổi nước tiểu chỉ gặp ở 22,7% và 15,9% các trường hợp; đau bụng hoặc đau vùng thắt lưng, viêm đường hô hấp ít gặp hơn với tỉ lệ phần trăm lần lượt là 13,6% và 15,9% (Bảng 3.5). Có sự khác nhau giữa kết quả nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu trong nước và trên thế giới. Theo một nghiên