Kết quả bảng 3.6 cho thấy, bạch cầu máu trung bình là 17,71 ± 6,48 G/L với tỷ lệ trẻ có xét nghiệm hơn 10 x 10^9/L là 86,3%. Mức CRP trung bình là 9,29 ± 7,43 và CRP tăng cao >10mg/dL chiếm tỷ lệ là 40,9%. Điều này phản ánh tình trạng đáp ứng với tác nhân nhiễm khuẩn trong giai đoạn cấp tính. Theo hai kết quả nghiên cứu tổng hợp của Kai J Shaikh vào năm 2015 [71] và 2020 [72], so sánh giữa việc sự dụng xét nghiệm tốc độ máu lắng, CRP và procalcitonin trong phân biệt VTBTC và VBQ ở trẻ em, cho kết quả tốc độ máu lắng không đủ tin cậy trong khi giá trị CRP thấp hơn 20mg/L dường như có hữu ích trong việc loại trừ VTBTC, giảm xác suất VTBTC xuống 20%. Theo một kết quả khác phân tích tổng hợp từ 18 nghiên cứu của Huhai Zhang và CS năm 2016 [73], đề xuất ngưỡng giá trị của Pro-calcitonin là 1,0 ng/ml (KTC 95% 0,86-0,94) có hiệu quả chẩn đoán tốt đối với chẩn đoán VTBTC ở trẻ NKTN. Tuy nhiên, điểm chung của các nghiên cứu [71-73] là số lượng nghiên cứu còn hạn chế và có sự không đồng nhất rõ rệt giữa các nghiên cứu thành phần nên đòi hỏi nhiều nghiên cứu chuyên sâu hơn trước khi các xét nghiệm CRP và procalcitonin được sử dụng như một xét nghiệm thường quy để phân biệt VTBTC và VBQ trong thực hành lâm sàng.
Test Nitrit dương tính gặp trong 40,9 %, kết quả này tương đương với nghiên cứu của Lê Quang Phương 2016 [42] là 45%, cao hơn so với một nghiên cứu của Hilal Ünsal tại Đức năm 2019 [44] là 31,3%. Trong một phân tích tổng hợp đánh giá việc sử dụng test Nitrit trong kiểm tra NKTN ở trẻ năm 2019 của Coulthard M.G [27], nitrit chỉ dương tính trong 23% các trường hợp. Mặc dù, nitrit test âm tính có ít giá trị để loại trừ NKTN nhưng lại rất có ích khi kết quả dương tính bởi vì có độ đặc hiệu 99% và tỉ lệ âm tính giả thấp [28]. Theo các tác giả, tỷ lệ Nitrit dương tính thay đổi theo mỗi nghiên cứu do kết quả phụ thuộc vào một số yếu tố như tác nhân gây NKTN, thời gian nước tiểu ở trong bàng quang,... Đồng thời, nghiên cứu của chúng tôi thấy Esterase bạch cầu dương tính có tỷ lệ cao, chiếm tỷ lệ 93,2% các trường hợp. Tuy nhiên, esterase
32
bạch cầu có độ nhạy là 83% nhưng độ đặc hiệu chỉ 78% (Bảng 1.2) và có thể dương tính giả trong một số trường hợp như mắc bệnh Kawasaki, nhiễm liên cầu, hay sau vận động mạnh nên esterase bạch cầu có giá trị hạn chế trong đoán NKTN [74]. Tuy nhiên, với ưu điểm là một xét nghiệm nhanh và rẻ tiền, xét nghiệm Nitrit và esterase bạch cầu vẫn có giá trị cao trong định hướng chẩn đoán và điều trị NKTN ở trẻ.
Trong số 44 mẫu nước tiểu, 31,8% mẫu nước tiểu cấy thấy vi khuẩn, kết quả này phù hợp với tỷ lệ cấy nước tiểu dương tính trong các nghiên cứu trên thế giới. Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu trong nước của Lê Quang Phương (2016) [42] 47,5%; của Nguyễn Thị Quỳnh Hương (2010) 50,6% nhưng cao hơn kết quả nghiên cứu của Nirmaljit K tại Ấn Độ (2014) [75] là 15,7% và của Rabina Ganesh năm 2019 tại Nepal [76] là 12,3%. Từ đó, có sự khác biệt giữa tỷ lệ thành công trong nuôi cấy nước tiểu giữa các nghiên cứu. Theo tác giả Lee Jun Ho [77], sự khác biệt này có thể lí giải bằng một số lí do như: bệnh nhân đã điều trị kháng sinh trước khi được lấy mẫu nước tiểu; ở một số bệnh nhân có tăng tần suất đi tiểu làm ngăn cản sự phát triển của vi khuẩn trong bàng quang; nước tiểu đã bị pha loãng làm vi khuẩn trong nước tiểu quá ít để phát triển trong môi trường nuôi cấy; tác nhân gây bệnh có thể là một loại nấm, vi khuẩn kỵ khí hoặc sinh vật không xác định khác; các lỗi kỹ thuật trong quá trình quản lý, lưu trữ hoặc vận chuyển mẫu nước tiểu,…
Kết quả biểu đồ 3.3 cho thấy E. coli nguyên nhân chính gây ra NKTN ở trẻ em với tỷ lệ 78,7%, tiếp sau đó là Proteus với 7,1%, Enterococcus 7,1% và
Pseudomonas 7,1%. Điều này cũng phù hợp với phát hiện của các tác giả trên thế giới và trong nước. Trong nghiên cứu của Lương Thị Phượng năm 2019 tại bệnh viện Xanh Pôn [43], E.coli là nguyên nhân chủ yếu gây NKTN, chiếm 75%, tiếp sau là Enterococcus và Klebsiella [43] và năm 2016 của Lê Quang Phương [42] cũng cho thấy E.coli chiếm tỷ lệ cao 63,2%, Klebsiella, Proteus
và Enterobacter ít gặp hơn với tỉ lệ lần lượt là 15,8%, 10,5% và 10,5%. Ngoài ra, một nghiên cứu tại cộng đồng của Đặng Văn Chức 2010 [4] tại Hải Phòng cũng cho thấy E.coli chiếm tỷ lệ cao nhất 46,1%, sau đó đến Klebsiella (15,8%),
Proteus (10,5%) và một số vi khuẩn khác [4]. Một nghiên cứu tại Đức của Hilal Ünsal năm 2019 [44] cũng chỉ ra vi khuẩn thường gây NKTN nhất ở trẻ em là
33
nhất ở cả hai giới: 75% ở trẻ gái và 83,3% ở trẻ trai. Tỷ lệ Proteus mirabillis
và Pseudomonas aeruginosa chỉ gặp ở trẻ gái. Enterococcus faecalis có 1 trường hợp gặp ở trẻ trai với tỷ lệ 16,7%. Chúng tôi nhận thấy cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về vi khuẩn gây bệnh giữa trẻ trai và trẻ gái với p=0,337. Ngoài ra, theo kết quả bảng 3.9, Escherichia coli là vi khuẩn thường gặp nhất ở cả ba nhóm tuổi: 83,3% ở nhỏ hơn hai tuổi, 100% ở nhóm 2-5 tuổi và 50% ở nhóm lớn hơn 5 tuổi. Proteus mirabillis và Enterococcus faecalis chỉ gặp ở nhóm lớn hơn 5 tuổi với tỷ lệ lần lượt là 25% và 25%.
Pseudomonas aeruginosa gặp 1 trường hợp ở nhóm nhỏ hơn 2 tuổi với tỷ lệ 16,7%. Các vi khuẩn Proteus mirabillis, Enteroccus faecalis và Pseudomonas aeruginosa chiếm tỷ lệ thấp trong nghiên cứu nên khó đánh giá.
Các loại vi khuẩn phân lập trong nghiên cứu của chúng tôi được gồm
Escherichia coli, Proteus, Enterococcus đều là vi khuẩn cư trú chủ yếu ở đường tiêu hoá, ít gặp hơn là Pseudomonas. Giải thích cho ưu thế của các vi khuẩn đường ruột trong NKTN, các tác giả SL Chang [45] và Lê Nam Trà [55] cho rằng hầu hết các trường hợp NKTN là kết quả của sự ngược dòng của vi khuẩn từ phân – tầng sinh môn – niệu đạo đi lên, nên hệ vi khuẩn trong phân và tầng sinh môn là yếu tố quan trọng trong sự phát triển của NKTN.
Theo các tác giả Jian F. Ma [46], Escherichia coli là nguyên nhân thường gặp nhất trong NKTN ở trẻ em vì Escherichia coli có độc lực rất mạnh. Fimbriae type I và fimbriae type II trên bề mặt vi khuẩn là các yếu tố độc lực quan trọng của Escherichia coli trong quá trình gây bệnh. Trong đó, fimbriae type I được tìm thấy ở hầu hết các chủng Escherichia coli và đóng vai trò quan trọng trong quá trình xâm nhập của vi khuẩn vào trong tế bào biểu mô đường tiết niệu. Sau khi vào trong tế bào, vi khuẩn phá vỡ cơ chế bảo vệ bẩm sinh của cơ thể và nhân lên trong tế bào tạo thành các cộng đồng vi khuẩn nội bào (intracellular bacterial communities) và có khả năng tránh các cơ chế bảo vệ tự nhiên của cơ thể và kháng lại với điều trị bằng kháng sinh. Sự trưởng thành của các cộng đồng vi khuẩn nội bào gây ra sự phân tán của vi khuẩn và cho phép vi khuẩn xâm nhập vào các tế bào khác. Ngoài ra, ở ngoại bào, để chống lại sự tiêu diệt của bạch cầu đa nhân trung tính, vi khuẩn chuyển dạng thành hình thái sợi so với dạng trực khuẩn ban đầu của chúng. Sự xâm nhập của vi khuẩn vào tế bào biểu mô thận liên quan đến sự biểu hiện của fimbriae type II hay P-
34
fimbriae. Qua liên kết glycolipid giữa P-fimbriae và lớp glyboside ở tế bào biểu mô thận, vi khuẩn bám dính và xâm nhập vào tế bào ở thận [78]. Khoảng 76 - 94% các chủng Escherichia coli gây viêm thận bể thận cấp có P-fimbriae, trong khi đó chỉ khoảng 19 – 23% chủng gây viêm bàng quang [2]. Ở ngoại bào, Escherichia coli có thể tránh khỏi sự tiêu diệt của bạch cầu trung tính bằng cách chuyển sang dạng sợi thay vì dạng trực khuẩn của chúng. Ngoài ra,
Escherichia coli có thể tồn tại trong môi trường khắc nghiệt trong bàng quang bằng cách tiết ra độc tố α-haemolysin (HlyA), giúp vi khuẩn có thể ly giải tế bào của cơ thể làm giải phóng sắt và thu nhận chất dinh dưỡng giúp vi khuẩn sống sót và tiếp tục phát triển [78]. Hệ vi khuẩn đường ruột và ở vùng tiết niệu sinh dục là kết quả của nhiều yếu tố như khả năng miễn dịch của cơ thể, hệ vi khuẩn tại chỗ và sự hiện diện của các loại thuốc và thực phẩm làm thay đổi vi khuẩn. Vì vậy, việc sử dụng kháng sinh không thích hợp để điều trị các nhiễm khuẩn khác không phải NKTN hoặc trong điều trị dự phòng có thể khiến trẻ có nguy cơ cao hơn trong sự phát triển các chủng vi khuẩn có khả năng gây triệu chứng NKTN.
Theo kết quả bảng 3.9, trong số 37/44 bệnh nhi được siêu âm hệ tiết niệu, bất thường trên siêu âm gặp ở 3 trường hợp với tỉ lệ 8,1% trong đó giãn đài bể thận gặp ở 2 trường hợp với tỷ lệ 5,4% và 1 trường hợp giãn niệu quản hai bên kèm giãn đài bể thận hai bên chiếm 2,7%. Theo nghiên cứu của Huỳnh Thị Vũ Quỳnh tại Bệnh viện Nhi đồng 2, trên nhóm trẻ NKTN dưới 3 tháng tuổi, trong 52/58 bệnh nhân được siêu âm hệ tiết niệu, phát hiện bất thường chiếm 28,8%, trong đó hay gặp nhất là thận ứ nước 17,3%; có 8 trường hợp được chụp VCUG, phát hiện bất thường 1 trường hợp theo dõi van niệu đạo sau, không có trường hợp nào có trào ngược bàng quang niệu quản; không có trường hợp nào chụp xạ hình thận bằng DMSA [79]. Theo kết quả nghiên cứu Lê Quang Phương 2016 tại Bệnh viện Nhi trung ương, giãn đài bể thận gặp 7 trường hợp chiếm tỷ lệ 17,5% và giãn niệu quản gặp 10% bệnh nhân được siêu âm hệ tiết niệu; luồng trào ngược bàng quang niệu quản gặp 2 trường hợp với tỷ lệ 5% [42]. Hiện tại, tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về sử dụng VCUG và DMSA trong chẩn đoán, theo dõi và điều trị NKTN ở trẻ em. Điểm chung các nghiên cứu là số lượng bệnh nhân nhỏ, một số bệnh nhân có chỉ định chụp nhưng vì một vài lí do (chi phí xét nghiệm cao, gia đình thấy trẻ ổn định nên từ chối thực
35
hiện,…) nên không thực hiện được; điều kiện cơ sở vật chất của cơ sở y tế,… Nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận bệnh nhân được chụp VCUG và xạ hình thận bằng DMSA nên để đánh giá đầy đủ về đặc điểm cận lâm sàng về chẩn đoán hình ảnh ở trẻ NKTN cần một nghiên cứu có qui mô lớn hơn.
Trong một nghiên cứu của Noppasorn Sitthisarunkul năm 2019 [69] tại Thái Lan, có 13,2% trẻ có hình ảnh thận ứ nước trên siêu âm; 20,9% trẻ có luồng trào ngược bàng quang niệu quản; 9,5% trẻ có sẹo thận và 6,0% có hình ảnh loạn sản thận trên chụp xạ hình thận bằng DMSA. Một nghiên cứu khác tại Ấn Độ của tác giả Rajiv Sinha và cộng sự năm 2017 [80], 63% bệnh nhân có bất thường trên chẩn đoán hình ảnh, trong đó, bất thường hay gặp nhất là thận ứ nước 33,5%, luồng trào ngược bàng quang niệu quản từ độ III đến V gặp 30,7% trường hợp, sẹo thận gặp ở 43% trường hợp. Từ đó, trên thế giới, VCUG và DMSA đã được sử dụng khá rộng rãi và cho thấy hiệu quả trong chẩn đoán và lên kế hoạch điều trị ở những trẻ mắc NKTN.
VCUG là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán trào ngược bàng quang niệu quản và phân độ mức độ của bệnh [36]. Chụp xạ hình thận bằng DMSA là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá tổn thương nhu mô thận [38]. Tuy nhiên, thời gian và việc lựa chọn phương pháp chẩn đoán hình ảnh để đánh giá NKTN ở trẻ còn nhiều quan điểm khác giữa các hướng dẫn của các tổ chức. Theo hướng dẫn của AAP năm 2016 với trẻ từ 0 đến 24 tháng tuổi, khuyến nghị đánh giá siêu âm hệ tiết niệu cho tất cả trẻ NKTN có sốt; VCUG được chỉ định với những trường hợp NKTN phức tạp hoặc không điển hình và không đưa ra khuyến nghị về chụp DMSA. Tương tự, hướng dẫn của NICE năm 2017 khuyến nghị chỉ siêu âm với trẻ lần đầu NKTN dưới 6 tháng tuổi và những trẻ có NKTN không điển hình hoặc tái phát; DMSA được chỉ định với ở trẻ NKTN không điển hình hoặc tái phát. Thực hiện chụp xạ hình thận bằng DMSA trong giai đoạn cấp để chẩn đoán viêm thận bể thận cấp hoặc được thực hiện sau 4 – 6 tháng để phân biệt nhiễm trùng cấp tính với sẹo thận [35].
36
KẾT LUẬN
Qua kết quả nghiên cứu và bàn luận trên, chúng tôi có thể đưa một số kết luận sau:
- Nhiễm khuẩn tiết niệu thường gặp ở trẻ gái với tỉ lệ trẻ gái: trẻ trai là 1,75:1.
- Nhóm tuổi hay bị nhiễm khuẩn tiết niệu nhất là nhóm bệnh nhân dưới 2 tuổi chiếm 63,6%.
- Triệu chứng lâm sàng nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ không đặc hiệu. Sốt và rối loạn tiêu hoá là những triệu chứng hay gặp nhất, trong một số trường hợp trẻ chỉ có sốt là triệu chứng duy nhất. Các triệu chứng gợi ý nhiễm khuẩn tiết niệu như đau bụng, đau vùng thắt lưng, rối loạn tiểu tiện và thay đổi nước tiểu ít gặp hơn.
- Xét nghiệm nước tiểu có Nitrit dương tính trong 40,9% trường hợp, esterase bạch cầu dương tính trong 93,2% và tỷ lệ cả Nitrit và Esterase bạch cầu dương tính chiếm 38,6%.
- Cấy nước tiểu dương tính ở 14/44 mẫu (31,8%) với tác nhận gây bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em chủ yếu là các vi khuẩn cư trú đường tiêu hoá. Trong đó, Escherichia coli là nguyên nhân chính với tỉ lệ 78,7% và không có sự khác biệt giữa tỷ lệ vi khuẩn gây bệnh giữa hai giới.
- Siêu âm gặp bất thường hệ tiết niệu với 8,1% và chưa ghi nhận bệnh nhân được chỉ định chụp bàng quang niệu quản ngược dòng và xạ hình thận.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Thị Quỳnh Hương (2020). Nhiễm khuẩn tiết niệu. Bài giảng Nhi Khoa Đại học Y Hà Nội. Nhà xuất bản Y học, 343–354.
2. Robert Kliegman and Joseph St. Geme (2021), Nelson Textbook of Pediatrics 21st Edition.
3. Okarska-Napierała M., Wasilewska A., and Kuchar E. (2017). Urinary tract infection in children: Diagnosis, treatment, imaging – Comparison of current guidelines. J Pediatr Urol, 13(6), 567–573.
4. Đặng Văn Chức (2010). Thực trạng nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em từ 2 tháng đến 6 tuổi tại Hải Phòng và một số giải pháp can thiệp.
5. Stein R., Dogan H.S., Hoebeke P., et al. (2015). Urinary Tract Infections in Children: EAU/ESPU Guidelines. Eur Urol, 67(3), 546–558.
6. Givler D.N. and Givler A. (2021). Asymptomatic Bacteriuria. StatPearls. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL).
7. Dahiya A. and Goldman R.D. (2018). Management of asymptomatic bacteriuria in children. Can Fam Physician, 64(11), 821–824.
8. Burns M.W., Burns J.L., and Krieger J.N. (1987). Pediatric Urinary Tract Infection: Diagnosis, Classification, and Significance. Pediatr Clin North Am, 34(5), 1111–1120.
9. Ragnarsdóttir B., Fischer H., Godaly G., et al. (2008). TLR- and CXCR1- dependent innate immunity: insights into the genetics of urinary tract infections. Eur J Clin Invest, 38 Suppl 2, 12–20.
10. Samuelsson P., Hang L., Wullt B., et al. (2004). Toll-Like Receptor 4 Expression and Cytokine Responses in the Human Urinary Tract Mucosa.
Infect Immun, 72(6), 3179–3186.
11. Shaikh N., Morone N.E., Bost J.E., et al. (2008). Prevalence of Urinary Tract Infection in Childhood: A Meta-Analysis. Pediatr Infect Dis J, 27(4), 302–308.
12. Drekonja D.M. and Johnson J.R. (2008). Urinary tract infections. Prim Care, 35(2), 345–367, vii.
13. Morello W., La Scola C., Alberici I., et al. (2016). Acute pyelonephritis in children. Pediatr Nephrol Berl Ger, 31(8), 1253–1265.
14. Leung A.K.C., Kao C.P., and Robson W.L.M. (2005). Urinary tract infection due to Salmonella stanleyville in an otherwise healthy child. J Natl Med Assoc, 97(2), 281–283.