Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện đa khoa Bắc Ninh được đặt tại tầng 9 tòa nhà C2 gồm 45 cán bộ nhân viên, với tiền thân là khoa Nội tim mạch lão học, được thành lập ngày 15 tháng 09 năm 2016. Trung tâm đã triển khai nhiều kỹ thuật mới và đạt được kết quả tốt như: Chụp, nong và đặt stent động mạch vành qua da; siêu âm Doppler màu tim, van tim; đặt máy tạo nhịp tạm thời; tiêu sợi huyết trên bệnh nhân nhồi máu não đến sớm;…
Năm 2020, khoảng 500 BN được chụp và can thiệp động mạch vành thành công tại Trung tâm Tim mạch. Với lưu lượng bệnh nhân điều trị luôn ở mức cao (khoảng 110 BN/ngày) và nhiều mặt bệnh. Tập thể cán bộ nhân viên trong Trung tâm luôn đoàn kết, hết mực vì bệnh nhân, hoàn thành mọi nhiệm vụ được giao, tạo niềm tin cho nhân dân đến khám và điều trị.
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: Từ tháng 03/2021 đến tháng 08/2021.
- Địa điểm: Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
Toàn bộ bệnh nhân được chụp hoặc can thiệp động mạch vành qua da tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh, thỏa mãn các tiêu chuẩn nghiên cứu.
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ, đáp ứng các tiêu chí trong bệnh án nghiên cứu. - BN hoặc người nhà (trường hợp BN hôn mê) đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- BN có biến chứng tại chỗ đường vào động mạch trước khi rút ống thông.
- BN chuyển tuyến hoặc tử vong ngay sau khi thực hiện thủ thuật chụp/can thiệp động mạch vành.
2.3. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu theo phương pháp mô tả. - Thiết kế nghiên cứu cắt ngang.
2.4. Cỡ mẫu
Gồm 137 bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn nghiên cứu.
2.5. Phương pháp chọn mẫu
- Chọn mẫu thuận tiện
2.6. Phương pháp thu thập số liệu
Các thông tin được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu được xây dựng trước.
2.7. Các biến số nghiên cứu
- Đặc điểm chung: Tuổi (≤ 60 tuổi; > 60 tuổi), giới tính.
- Yếu tố nguy cơ: Tiền sử can thiệp động mạch vành, hút thuốc lá, tăng huyết áp, ĐTĐ, RLLP, béo phì, ...
- Chẩn đoán trước thủ thuật: Nhồi máu cơ tim cấp, CĐTNKÔĐ, CĐTNÔĐ, ngừng tuần hoàn chưa rõ nguyên nhân, sốc tim, chẩn đoán khác.
- Kích thước ống thông động mạch: 6F, 7F.
- Thời gian thực hiện thủ thuật, loại thủ thuật, tổng liều Heparin, ... - Phương tiện băng ép: cơ học, Seal One, Angio Seal.
- Thời gian băng ép.
- Biến chứng tại chỗ: Chảy máu, tụ máu, tắc mạch, giả phình, thông động – tĩnh mạch, thiếu máu cục bộ chi, thủng động mạch, hội chứng chèn ép khoang, …
2.8. Phương pháp phân tích số liệu
- Số liệu được phân tích và xử lý theo phần mềm thống kê y học SPSS 20.0
- Các biến định lượng được thể hiện dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, các biến định tính được thể hiện dưới dạng tỷ lệ %. Mối liên quan thể hiện qua chỉ số OR, p.
2.9. Đạo đức nghiên cứu
- Tất cả BN được chọn đều đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Số liệu của đề tài chỉ nhằm mục đích nghiên cứu khoa học, không ngoài mục đích nào khác và không làm ảnh hưởng đến kết quả cũng như quá trình điều trị.
- Đề cương nghiên cứu được Hội đồng khoa học Bệnh viện thông qua.
2.10. Hạn chế của đề tài
- Cỡ mẫu nhỏ nên chưa đánh giá hết được những biến chứng cũng như hiệu quả của các phương tiện băng ép động mạch.
- Nghiên cứu thuộc nghiên cứu mô tả nên tính thuyết phục mối liên quan giữa biến chứng và các yếu tố nguy cơ chưa cao.
- Trong nghiên cứu không khảo sát các yếu tố về trình độ tay nghề, thao tác can thiệp, dụng cụ mở đường vào có thể liên quán đến biến chứng tại chỗ.
2.11. Quy trình băng ép động mạch
2.11.1. Quy trình băng ép động mạch đùi
* Chuẩn bị dụng cụ:
- Băng ép khổ lớn, 2 tấm 10 x 60 mm, 1 tấm 10x70 mm, gạc, cục gạc, cồn povidine.
* Các bước kỹ thuật:
+ Bệnh nhân: Nằm ngửa, chân thẳng, tư thế thoải mái, trên nền cứng (giường, cáng…), giải thích kỹ với bệnh nhân để cùng hợp tác với điều dưỡng ép tránh tai biến chảy máu.
+ Người ép: ngồi hoặc đứng cùng phía với chân chọc mạch.
- Bước 2: Dùng ba đầu ngón tay đặt sát nhau lên động mạch đùi phía trên vị trí chọc
khoảng 1cm.
- Bước 3: Kiểm tra áp lực ép vừa đủ bằng cách kiểm tra động mạch mu chân, lúc
đầu làm mất mạch mu chân, sau 5 phút áp lực ép ĐM đùi còn lại 75% (mạch đùi nẩy nhẹ), sau 5 phút tiếp theo còn 50% (mạch đùi nẩy vừa).
- Bước 4: Tiếp tục ép, giảm áp lực ép từ từ trong 10 đến 15 phút và kết thúc ép bằng
tay. Kiểm tra vùng xung quanh vị trí chọc còn rỉ máu, khối máu đông, kiểm tra lại mạch mu chân.
- Bước 5: Dùng cục gạc có thấm povidine đặt lên vị trí động mạch đùi tại điểm
chọc. Dùng băng khổ lớn, băng ép ba lần từ mào chậu sau trên cho đến mặt trong đùi. Kiểm tra lại mạch mu chân.
- Bước 6: Chuyển bệnh nhân về phòng theo dõi, nằm ngửa chân thẳng trong thời gian 4 đến 6 giờ. Dặn bệnh nhân nếu có ho, rặn hay hắt hơi thì dùng tay giữ vị trí băng ép.
Với những trường hợp nguy cơ chảy máu cao (tăng HA, béo phì, hở van động mạch chủ, dùng thuốc chống đông máu…) thì phải ép với thời gian dài hơn.
Có thể cho bệnh nhân nằm đầu cao 30° - 45° ở những bệnh nhân suy tim… Nếu phải ép cả động mạch và tĩnh mạch thì ép động mạch trước và sau 5 phút thì tiếp tục ép tĩnh mạch đùi và áp dụng kĩ thuật tương tự.
Quy trình tháo băng ép vị trí can thiệp động mạch đùi
* Chuẩn bị dụng cụ:
- Khay tiêm vô khuẩn: Panh - kéo nhọn mũi - kẹp phẫu tích. - Gạc vô khuẩn (nếu cần).
- Povidine.
- Dung dịch Natriclorua 9‰.
- Bước 1: Tay phải cầm chai dịch bóp chai nhẹ để dịch chảy thấm ướt băng, tay trái
bóc băng nhẹ nhàng, vừa bóc vừa theo dõi vết thương.
- Bước 2: Kiểm tra tình trạng rỉ màu, khối máu đông, giả phình, thông động tĩnh
mạch và bắt mạch mu chân.
- Bước 3: Sau khi tháo băng ép xong dặn bệnh nhân đi lại nhẹ nhàng sau những giờ
đầu, theo dõi vết chọc mạch nếu chảy máu … báo ngay cho nhân viên y tế.
2.11.2. Quy trình băng ép động mạch quay
Dụng cụ cơ học:
* Dụng cụ băng ép cầm máu bao gồm:
- Băng dính chun.
- Gạc vô khuẩn làm cuộn ép.
Hình 2.1: Hình ảnh minh họa băng ép mạch quay [4]
(Nguồn: Kỹ thuật băng ép động mạch quay bằng băng ép cơ học)
* Kỹ thuật:
- Bước 1: Rút Sheath khỏi lòng mạch, KTV dùng ngón cái tay trái đè nhẹ lên trên vị
trí chọc mạch khoảng 1cm, hướng dẫn bệnh nhân hít sâu thở đều đồng thời tay phải rút nhẹ nhàng sheath ra khỏi lòng mạch. Sau khi sheath ra hết lòng mạch, lúc này dùng ngón tay cái ép mạnh vào vị trí đã đặt trước để cầm máu.
- Bước 2: Đặt gạc có betadine lên miệng vết chọc.
- Bước 3: Đặt cuộn ép lên trên miệng vết chọc (vị trí ngón cái tay trái đang ép) - Bước 4: Băng ép cầm máu theo kỹ thuật băng số 8
* Theo dõi tại bệnh phòng
- Băng ép được nới sau 2 tiếng.
- Theo dõi các biến chứng: chảy máu vết chọc, hình thành máu tụ (hematoma), mạch quay yếu hoặc mất mạch quay, giả phình mạch, thông động - tĩnh mạch. - Tháo băng ép sau 4 – 6 tiếng nếu không xảy ra biến chứng hoặc sau 8 giờ can thiệp [4].
Dụng cụ chuyên dụng (Seal One) [3]
THIẾT LẬP DỤNG CỤ
Thiết lập thời gian bắt đầu băng ép bằng cách xoay mốc thời gian tương ứng
Cố định thời gian bằng cách chốt lẫy ở mặt dưới đồng hồ
Rút nhẹ Sheath ra khoảng 2 – 3 cm Vị trí tâm ép của Seal one cách vị trí
chọc qua da khoảng 0.5 cm. Tương ứng với vị trí sheath chọc vào mạch quay.
Cố định băng quấn quanh cổ tay bệnh nhân.
Quay khung áp lực theo chiều kim đồng hồ lên mức 3
Rút sheath ra khỏi mạch
Tăng áp lực nén cho đến khi bắt đầu không có máu chảy khỏi vị trí chọc.
CỐ ĐỊNH ÁP LỰC NÉN
Nới chốt hãm áp lực. Xoay khung áp lực ngược chiều kim đồng hồ giảm dần lực nén cho đến khi thấy một giọt máu rỉ ra ở vị trí chọc mạch thì xoay nhẹ khung áp lực theo chiều kim đồng hồ cho đến khi máu ngừng chảy
và cố định chốt hãm.
NỚI ÉP
Sau ít nhất 30 phút nới ép dần bằng cách ấn chốt hãm và xoay khung áp lực ngược chiều kim đồng hồ mỗi 2 nấc áp lực (ví dụ từ 6 đưa xuống 4). Nếu máu vẫn chảy thì xoay lại khung áp lực và ép thêm.
Sau ít nhất 15 phút máu không chảy tiếp tục giảm thêm 2 đơn vị áp lực Khi nới ép hoàn toàn (đơn vị áp lực về 0) đợi sau 15 phút và tháo bỏ dụng cụ
LƯU Ý
Thời gian nới ép phụ thuộc vào nhiều yếu tố như thời gian thủ thuật, thuốc chống đông được sử dụng và kích cỡ của sheath chọc mạch. Và không nên lưu Seal One có áp lực quá 5 giờ vì có thể gây tắc mạch quay.
a) Theo dõi các tai biến
- Các thông số sống: theo dõi toàn trạng, HA, nhịp tim, nhịp thở, SpO2, dấu hiệu thiếu máu 30 phút/lần trong 2 giờ đầu.
- Các tai biến chảy máu: đây là tai biến hay gặp nhất là những bệnh nhân có dùng thuốc chống đông máu bao gồm chảy máu tại chỗ chọc tạo khối tụ máu, chảy vào ổ bụng gây tụ máu sau phúc mạc, chảy máu lan xuống bộ phận sinh dục, chảy máu lan lên cánh tay nếu chọc ở mạch quay.
- Tai biến mạch máu: tắc mạch máu xa ở vị trí chọc mạch như tắc động mạch quay, mu chân. Phình mạch, thông động tĩnh mạch [4].
2.12. Sơ đồ nghiên cứu
Sơ đồ nghiên cứu
Có Không
Sơ đồ nghiên cứu
Bệnh nhân được chỉ định chụp – can thiệp động mạch vành qua da Loại khỏi nghiên cứu Theo dõi, đánh giá biến chứng Thu thập các yếu tố liên quan Xác định tỷ lệ biến chứng và phân tích các yếu tố liên quan quan
Kết luận và Khuyến nghị Thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu
Chương 3: KẾT QUẢ
3.1. Tỷ lệ biến chứng tại chỗ sau rút ống thông động mạch
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng theo giới tính Nhận xét: Nam giới chiếm đa số với 65,7%.
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%) Nhóm tuổi > 60 tuổi 102 74,5 ≤ 60 tuổi 35 25,5 Tuổi trung bình: 67,24 ± 12,45 Chẩn đoán trước thủ thuật NMCT cấp 54 39,4 CĐTNKÔĐ 68 49,7 CĐTNÔĐ 0 0 Sốc tim/ Ngừng tuần hoàn chưa rõ
nguyên nhân 8 5,8 Khác 7 5,1 Yếu tố nguy cơ Hút thuốc lá 43 31,4 Béo phì 0 0
Tiền sử can thiệp ĐMV
26 19
THA 88 64,2
ĐTĐ 27 19,7
RLLP 38 27,7
Nhận xét: Độ tuổi trung bình là 67,24 ± 12,45 tuổi. Số BN được chẩn đoán CĐTNKÔĐ là 68/137 BN. Có 64,2% số bệnh nhân THA.
65,7%
34,3% Nam
3.1.2. Tính chất thủ thuật
Bảng 3.2: Chỉ định thủ thuật
Tên thủ thuật Số lượng Tỷ lệ %
Chụp ĐMV đơn thuần 66 48,2
Chụp và can thiệp ĐMV 71 51,8
Tổng 137 100
Nhận xét: Số BN có chỉ định chụp và can thiệp ĐMV chiếm 51,8% với 71 BN.
Bảng 3.3: Đặc điểm thủ thuật
Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ %
Đường vào Động mạch quay 121 88,3
Động mạch đùi 16 11,7 Kích thước ống thông 6F 137 100 Thời gian (phút) Thực hiện thủ thuật TB 29,36 ± 22,21 Băng ép TB 350,51 ± 137,84
Tổng liều Heparin TB (IU) 4423,36 ± 1082,77
Nhận xét: Đường vào động mạch quay chiếm 88,3%. Thời gian thực hiện thủ thuật TB là 29,36 ± 22,21 phút. 100% BN được sử dụng ống thông 6F.
3.1.3. Biến chứng tại chỗ sau rút ống thông động mạch
Biểu đồ 3.2: Phân loại đối tượng theo biến chứng Nhận xét: Tỷ lệ biến chứng tại chỗ sau rút ống thông là 29,2%.
29,2%
70,8% Có biến chứng
Biểu đồ 3.3: Những biến chứng tại chỗ sau rút ống thông
Nhận xét: Số BN có biến chứng tụ máu là 24 trường hợp, chiếm 60% tổng số BN có biến chứng.
Bảng 3.4: Tỷ lệ biến chứng theo đường vào động mạch
Đường vào động mạch Biến chứng Tổng
Có (%) Không (%) Động mạch quay 30 (24,8%) 91 (75,2%) 121 (100%) Động mạch đùi 10 (62,5%) 6 (37,5%) 16 (100%)
Nhận xét: Nhóm BN sử dụng đường vào là động mạch quay mắc biến chứng là 24,8%. Tỷ lệ biến chứng ở nhóm BN có đường vào là động mạch đùi chiếm 62,5%.
Bảng 3.5: Thời gian băng ép động mạch trung bình
Phương tiện băng ép Thời gian TB (phút)
Động mạch quay Cơ học 394,5 ± 56,9
Seal One 233,3 ± 67,7
Động mạch đùi Cơ học 612,5 ± 357,9
Angio Seal 499,5 ± 28,2
Nhận xét: Nhóm BN với đường vào ĐM quay và băng ép cơ học có thời gian băng ép TB là 394,5 ± 56,9 phút; đối với băng ép Seal One là 233,3 ± 67,7 phút. Nhóm BN với đường vào ĐM đùi sử dụng Angio Seal có thời gian băng ép TB là 499,5 ± 28,2 phút. 24 0 16 0 5 10 15 20 25 30
3.2. Một số yếu tố liên quan đến biến chứng tại chỗ sau rút ống thông động mạch Bảng 3.6: Liên quan giữa tuổi và biến chứng Bảng 3.6: Liên quan giữa tuổi và biến chứng
Nhóm tuổi Biến chứng p Có (%) Không (%) > 60 tuổi 32 (31,4%) 70 (68,6%) 0,339 ≤ 60 tuổi 8 (22,9%) 27 (77,1%) Tổng 40 (29,2%) 97 (70,8%)
Nhận xét: Có 32 BN thuộc nhóm > 60 tuổi mắc biến chứng, chiếm 31,4%. Số BN mắc biến chứng thuộc nhóm ≤ 60 tuổi là 8 trường hợp, chiếm 22,9%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa nhóm tuổi và biến chứng với p > 0,05.
Bảng 3.7: Liên quan giữa giới tính và biến chứng
Giới tính Biến chứng OR (95% CI) p Có (%) Không (%) Nam 19 (21,1%) 71 (78,9%) 0,331 (0,15 – 0,71) 0,004 Nữ 21 (44,7%) 26 (55,3%) Tổng 40 (29,2%) 97 (70,8%)
Nhận xét: Số BN mắc biến chứng là nam giới chiếm 21,1%; tỷ lệ này ở nữ giới là 44,7%. Nguy cơ mắc biến chứng ở nam giới giảm 66,9% so với nữ giới, p < 0,05.
Bảng 3.8: Liên quan giữa chỉ định thủ thuật và biến chứng
Thủ thuật Biến chứng p Có (%) Không (%) Chụp ĐMV đơn thuần 20 (30,3%) 46 (69,7%) 0,784 Chụp và can thiệp ĐMV 20 (28,2%) 51 (71,8%) Tổng 40 (29,2%) 97 (70,8%)
Nhận xét: Tỷ lệ mắc biến chứng ở nhóm BN chụp ĐMV đơn thuần là 30,3%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa loại thủ thuật và biến chứng với p > 0,05.
Bảng 3.9: Liên quan giữa đường vào động mạch và biến chứng
Vị trí Biến chứng OR (95% CI) p Có (%) Không (%) ĐM quay 30 (24,8%) 91 (75,2%) 0,198 (0,06 – 0,59) 0,002 ĐM đùi 10 (62,5%) 6 (37,5%) Tổng 40 (29,2%) 97 (70,8%)
Nhận xét: Số BN mắc biến chứng có đường vào là ĐM đùi chiếm 62,5%. Đường vào là ĐM đùi làm tăng 80,2% nguy cơ mắc biến chứng so với ĐM quay, p < 0,05.
Bảng 3.10: Liên quan giữa phương tiện băng ép ĐM quay và biến chứng
Phương tiện Biến chứng OR
(95% CI) p Có (%) Không (%) Cơ học 22 (31,9%) 47 (68,1%) 2,57 (1,04 – 6,38) 0,037 Seal One 8 (15,4%) 44 (84,6%) Tổng 30 (24,8%) 91 (75,2%)
Nhận xét: Nhóm BN sử dụng Seal One không mắc biến chứng chiếm 84,6%. Băng ép bằng dụng cụ cơ học có tỷ lệ mắc biến chứng cao hơn 2,57 lần so với dụng cụ