- Biến chứng trong mổ: Các biến chứng trong mổ có thể gặp như: phù giác mạc, bong nội mô, rách bao sau, thoát dịch kính, rơi nhân, mảnh nhân vào buồng dịch kính, chạm mống mắt, đứt chân mống mắt ...
- Biến chứng sau mổ: Các biến chứng sau mổ có thể gặp như: phù giác mạc, viêm giác mạc khía, tăng nhãn áp, kẹt dịch kính, xuất huyết tiền phòng, xuất huyết dịch kính, loạn dưỡng giác mạc viêm mủ nội nhãn... Các biến chứng giai đoạn muộn có thể gặp như: loạn dưỡng giác mạc, đục bao sau, xơ hóa vòng bao trước, lệch thể thủy tinh nhân tạo, loạn thị, tổ chức hóa dịch kính, bong võng mạc ...
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:
- Dân số lấy mẫu: bệnh nhân bịđục thủy tinh thể tuổi già tại Bệnh viện Mắt TPHCM. - Mẫu: Bệnh nhân bị đục thủy tinh thể tuổi già tuổi từ 45 đến 70 có nhu cầu không muôn phụ thuộc kính sau mổ tới điều trị tại Bệnh viện Mắt TPHCM trong thời gian từ tháng 3/2016 đến tháng 3/2017.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu:
- Bệnh nhân bịđục thủy tinh thể tuổi già độ tuổi từ 45 đến 70.
- Bệnh nhân có ý không muôn phụ thuộc kính đeo ngoài sau mổ do tính chất nghề nghiệp hoặc do ý thích.
- Độ loạn giác mạc < 1D.
- Bệnh nhân hợp tác tốt trong đo các chỉ số sinh trắc để tính công suất kính nội nhãn bằng máy IOL Master.
- Cam kết tham gia phẫu thuật.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân có tiền căn chấn thương.
- Có bất kỳ một phẫu thuật nội nhãn nào trước đó. - Tăng nhãn áp.
- Xé bao trước không hoàn chỉnh. - Tổn thương dây chằng Zinn.
- Tổn thương võng mạc hoặc gai thị trên siêu âm. - Biến chứng rách bao sau.
- Bệnh lý võng mạc đái tháo đường. - Bệnh lý hoàng điểm và thần kinh thị.
2.2. Phương pháp nghiên cứu: 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
- Nhóm thử nghiệm (nhóm 1): Nhóm bệnh nhân được đặt kính nội nhãn FineVision Pod F.
- Nhóm chứng (nhóm 2): Nhóm bệnh nhân được đặt kính nội nhãn AT LISA tri 839MP.
Việc phân chia bệnh nhân đủđiều kiện tham gia nghiên cứu vào nhóm nào sẽ được bắt thăm chọn ngẫu nhiên.
Hình 2.1. Sơ đồ minh họa thiết kế nghiên cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu:
Đây là nghiên cứu liên quan đến kiểm định giá trị trung bình của thị lực, đặt biệt ở loại kính 3 tiêu cự này người ta chú ý đến thị lực ở khoảng cách trung gian. Nên chúng tôi lấy thị lực sau chỉnh kính ở khoảng cách trung gian làm tiêu chí chính trong các tính cỡ mẫu.
Cỡ mẫu được tính theo công thức:
2 2 1 /2 1 2 1 2 2 Z Z n ( ) −α −β ⎡ ⎤ σ ⎣ + ⎦ = µ −µ n: cỡ mẫu cho mỗi nhóm bệnh
Vì chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này ở cộng đồng người Việt Nam nên chúng tôi chọn các giá trị của µ và σ dựa vào nghiên cứu của tác giả Marques [12]:
Z1-α/2 = 1,96 cho α = 0,05
Z1-β= 1,28 cho β = 10%, lực = 1- β = 0,9 µ1 = 0,04; σ1 = 0,09 (FineVision Micro F) µ2 = 0,22; σ2 = 0,07 (AT LISA tri 839MP)
n = 58,32.
=> Vậy cỡ mẫu tối thiểu của mỗi nhóm là 59 mắt.
2.3. Phương pháp tiến hành nghiên cứu: 2.3.1. Phương tiện nghiên cứu:
2.3.1.1. Phương tiện chẩn đoán và khám lâm sàng:
- Bảng thị lực 5 mét: Snellen.
- Sinh hiển vi, đèn soi đáy mắt cầm tay, kính Volk 90D. - Nhãn áp kế Schiotz.
- Thuốc dãn đồng tử: Mydrin-P - Máy siêu âm A và B.
- Máy IOL Master. - Bảng FACT.
2.3.1.2. Phương tiện phẫu thuật:
- Kính hiển vi phẫu thuật.
- Dụng cụ vi phẫu cho phẫu thuật đục thủy tinh thể. - Máy Phaco Infiniti®
- Kính nội nhãn đa tiêu AT LISA tri 839MP (hình) và FineVision Pod F (hình). - Chất nhầy.
2.3.1.3. Thuốc sử dụng:
- Trước mổ: Acetazolamide 0,25g x 2 viên, Kaleorid 0,6g x 1 viên, C. Mydirn-P 1%, - Trong mổ: Vancomycin 0,1ml 0,01%, Gentamycin-Dexamethason
- Sau mổ: C. Vigamox 0,5%, C. Predforte 1%, Acetazolamide 0,25g, Kaleorid 0,6g.
2.4. Biến số nghiên cứu:
2.4.1. Các đặc điểm về dịch tể học:
- Tuổi: trung bình, giá trị min, max. - Giới: tỉ lệ phần trăm theo nhóm.
2.4.2. Thị lực:
cách 5m, 70cm và 40 cm tương ứng với thị lực nhìn xa, nhìn trung gian và nhìn gần. - Thị lực được đo bằng bảng thị lực thập phân, sau đó được chuyển sang thị lực logMAR để phân tích.
- Thị lực logMAR = - lg thị lực thập phân
- Thị lực được đo trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng.
2.4.3. Độ khúc xạ chủ quan:
- Độ khúc xạ chủ quan được đo bằng hộp kính thử, sau khi đo sẽ ghi nhận độ cầu, độ trụ và độ cầu tương đương.
à Độ cầu tương đương (D) = độ cầu + ½độ trụ.
- Độ khúc xạ chủ quan được ghi nhận ở các thời điểm trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng.
2.4.4. Độ nhạy tương phản:
- Độ nhạy tương phản được đo bằng bảng FACT. Bảng được treo trên tường cách sàn 1,2 mét. Bệnh nhân đứng cách bảng 3 mét. Độ chiếu sáng phòng bình thường. Hướng dẫn bệnh nhân cách trả lời qua việc xác định hướng của các sọc ở 3 hình mẫu dưới cùng của bảng. Thử từng mắt. Bắt đầu thử ở hàng A trước, theo thứ tự từ trái sang phải. Ghi nhận số thứ tự của ô cuối cùng mà bệnh nhân xác định đúng hướng các sọc và ghi vào bảng kết quả. Tiếp tục thử các hàng B, C, D, E giống như hàng A. Đơn vị là decibel.
- Độ nhạy tương phản được đo ở các thời điểm trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng. Các giá trị của độ nhạy tương phản được chuyển qua log thập phân để phân tích.
Hình 2.2. Bảng FACT Hình 2.3. Mẫu ghi kết quả FACT
Nguồn: www.contrastsensitivity.net Nguồn: www.journalofemmetropia.org
2.4.5. Tỷ lệ phụ thuộc kính:
Chúng tôi chỉ tính tỷ lệ phụ thuộc kính trên những bệnh nhân đã được đặt cùng một loại kính trên cả hai mắt. Thời điểm đánh giá là 1 tháng hậu phẫu của mắt thứ hai theo 3 mức độ:
- Không bao giờ: Bệnh nhân không dùng kính điều chỉnh trong bất kỳ trường hợp nào.
- Thỉnh thoảng: Trong một số trường hợp, bệnh nhân cần dùng đến kính điều chỉnh để nhìn rõ hơn.
- Luôn luôn: lúc nào cũng phải đeo kính điều chỉnh mới sinh hoạt bình thường được.
2.4.6. Than phiền về thị giác:
- Bao gồm 3 loại than phiền chính: Khó chịu thị giác vềđêm, quầng sáng và chói. + Khó chịu thị giác về đêm: Khó nhìn thấy các vật trong điều kiện ánh sáng thấp hoặc về đêm.
+ Quầng sáng: Một quầng hình tròn (hoàn chỉnh hoặc không) quanh các nguồn sáng như đèn đường, đèn trần nhà gặp trong điều kiện ánh sáng thấp.
+ Chói: giảm độ sắc nét của hình ảnh trong điều kiện ánh sáng tốt. - Mỗi than phiền về thị giác được đánh giá theo 3 mức độ:
+ Không có hoặc nhẹ: Bệnh nhân hoàn toàn không cảm thấy; hoặc bệnh nhân chỉ nhận ra khi được mô tả về những rối loạn thị giác này mà hoàn toàn không ảnh hưởng đến sinh hoạt.
+ Trung bình: Bệnh nhân tự kể những rối loạn thị giác và chúng chỉ gây cảm giác khó chịu, không ảnh hưởng đến sinh hoạt.
+ Nặng: Bệnh nhân kể ra những rối loạn thị giác như một than phiền chính khi tới khám bệnh, gây trở ngại nhiều đến sinh hoạt; hoặc yêu cầu phải giải quyết ngay lập tức những rối loạn này.
- Biến số than phiền về thị giác sẽ được phỏng vấn bệnh nhân sau mổ 1 tháng và 3 tháng. Được tính theo tỉ lệ phần trăm và so sánh bằng test Chi bình phương.
2.5. Quy trình thực hiện:
2.5.1. Chuẩn bị trước mổ:
- Bệnh nhân được khám và làm các xét nghiệm tiền phẫu, đo các chỉ số sinh trắc cũng như ghi nhận các biến số nghiên cứu:
+ Xét nghiệm máu: đông cầm máu, đường huyết, HBBsAg.
+ Đo thị lực nhìn xa, nhìn trung gian, nhìn gần không chỉnh kính và có chỉnh kính tương ứng với các khoảng cách 5m, 70cm và 40cm.
+ Đo độ nhạy tương phản bằng bản FACT trong điều kiện ánh sáng đủ. + Đo khúc xạ chủ quan.
+ Siêu âm A-B.
+ Đo công suất kính nội nhãn bằng IOL Master.
+ Hỏi bệnh sử và khám bán phần trước nhãn cầu bằng sinh hiển vi. + Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Schiotz.
+ Dãn đồng tử mắt cần mổ bằng C. Mydrin-P 1%.
+ Khám bán phần sau bằng sinh hiển vi và kính Volk 90D.
Người đủ tiêu chuẩn chọn mẫu sẽ được giải thích đầy đủ về quy trình nghiên cứu và quyền lợi khi tham gia nghiên cứu. Nếu bệnh nhân đồng ý sẽ được đưa vào nhóm nghiên cứu. Nếu bệnh nhân không đồng ý sẽđược hẹn phẫu thuật như thường quy và không thu thập số liệu.
- Kháng sinh dự phòng trước mổ bằng C. Vigamox 0,5% 2 giọt/mắt, 1 lần. - Uống thuốc hạ nhãn áp Acetazolamide 0,25g x 2 viên, Kaleorid 0,6g x 1 viên. - Dãn đồng tử mắt cần mổ bằng C. Mydrin-P 1%, 03 lần, cách nhau 10 phút. - Vô cảm bằng phương pháp nhỏ tê tại chỗ hoặc chích tê cạnh nhãn cầu.
2.5.2. Kỹ thuật mổ:
Kỹ thuật mổ sau đây là của phẫu thuật viên chính. Tiến hành mổ bằng máy Phaco Infiniti® với các bước sau:
- Đặt vành mi.
- Vào tiền phòng bằng đường rạch giác mạc trực tiếp phía thái dương 2,8mm. - Bơm nhầy, xé bao trước liên tục đường kính 5 – 5,5mm.
- Thủy tách nhân.
- Nhũ tương hóa thủy tinh thể. - Hút rửa vỏ.
- Bơm nhầy, đặt kính nội nhãn trong bao an toàn. - Rửa sạch nhầy.
- Bơm Vancomycin 1g/0,1ml vào tiền phòng. - Bơm phù giác mạc.
- Tiêm Gentamycin-Dexamethason dưới kết mạc. - Tháo vành mi.
- Tra pomade, băng mắt mổ.
2.5.3. Hậu phẫu:
- Thuốc:
+ Kháng sinh: C. Vigamox 0,5% x 6 lần/ngày. + Kháng viêm: C. Predforte 1% x 6 lần/ngày. + Giảm đau: Paracetamol 0,5g 1 viên x 3 lần/ngày.
+ Phòng ngừa tăng nhãn áp sau mổ: Acetazolamide 0,25g viên x 4 lần/ngày, Kaleorid 0,6g 1 viên x 2 lần/ngày.
+ Thay băng sau mổ 3 – 6 giờ.
- Khám lại bệnh nhân sau phẫu thuật 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng. - Lần khám sau 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng thì đo lại các chỉ số:
+ Thị lực: Nhìn xa, nhìn trung gian và nhìn gần (có và không chỉnh kính). + Độ nhạy tương phản.
+ Đo khúc xạ chủ quan.
+ Bệnh nhân được đánh giá về các vấn đề như:
• Mức độ than phiền thị giác: thị giác về đêm, quầng sáng, chói. • Mức độ phụ thuộc kính.
2.6. Sơ đồ nghiên cứu:
Quy trình nghiên cứu được tóm tắt theo sơ đồ sau:
2.7. Phân tích và xử lý số liệu:
- Số liệu thu thập được nhập và phân tích bằng phần mềm SPSS 18.0. - Các biến số định tính được biểu diễn bằng số thống kê tỷ lệ (%).
- Các biến số định lượng được biểu diễn bằng số thống kê trung bình (trung bình ± độ lệch chuẩn) hoặc trung vị.
- Dùng phép kiểm Chi bình phương so sánh các tỷ lệ.
- Dùng phép kiểm chính xác Fisher’s exact cho biến số định tính khi có ít nhất một kỳ vọng có giá trị lý thuyết < 5.
- Dùng phép kiểm T test hoặc Anova khi so sánh các giá trị trung bình.
- Phép kiểm Mann Whiney U (phi tham số) khi so sánh các giá trị trung bình có phân phối không chuẩn.
- Ngưỡng có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. Bệnh nhân đục thủy tinh thể
Thực hiện các bước khám thường qui
Đủ tiêu chuẩn, cam kết phẫu thuật
Phẫu thuật
Tái khám
Thu thập, phân tích và xử lí số liệu
Không đủ tiêu chuẩn
Loại khỏi nghiên cứu
TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT
[1] Hoàng Thị Phúc (2012), Giải phẫu nhãn cầu, Nhãn khoa – Tập 1, Nhà xuất bản Y học, trang 106, 110, 111.
[2] Trần Thị Phương Thu (2010), Đục thể thủy tinh, Nhãn khoa lâm sàng, Nhàà xuất bản Y học, trang 105.
TIẾNG ANH
[3] Alfonso José F., Fernández-Vega Luis, Puchades Cristina, Montés-Micó Robert (2010), "Intermediate visual function with different multifocal intraocular lens models". Journal of Cataract & Refractive Surgery, 36 (5), pp. 733-739.
[4] Bruce R. Wallace III MD FACS, W. Andrew Maxwell MD PhD, Steven J. Dell MD, Stephen F. Brint MD FACS, Correction OF Presbyopia Experts Discuss New Advances In Presbyopic IOL Technologies And Implantation Methods, J Cataract 7 Refractive Surgery Today <arch 2005, 93-98.
[5] Bret L Fisher (2011), "Presbyopia-correcting Intraocular Lenses in Cataract Surgery—A Focus on ReSTOR® Intraocular Lenses". US Ophthalmic Review, 4 (1), pp. 44 - 8.
[6] Campbell F.W. & Robson J.G. (1968), "Application of Fourier analysis to the visibility of gratings", J. Physiol, 197, 551-556.
[7] Charman W. N. (2014), "Developments in the correction of presbyopia II: surgical approaches". Ophthalmic Physiol Opt, 34 (4), pp. 397-426
[8] David Miller (2006), "Glare and contrast sensitivity testing", William Tasman (ed.), Duanes's clinical opthalmology on CD ROM (Vol.I): LWW
[9] D. Gatinel, Pagnoulle C., Houbrechts Y., Gobin L. (2011), Design and qualification of a diffractive trifocal optical profile for intraocular lenses. J Cataract Refract Surg, 37 (11), 2060-7.
[10] de Vries Niels E., Webers Carroll A. B., Montés-Micó Robert, Ferrer-Blasco Teresa, Nuijts Rudy M. M. A. (2010), "Visual outcomes after cataract surgery
with implantation of a +3.00 D or +4.00 D aspheric diffractive multifocal intraocular lens: Comparative study". Journal of Cataract & Refractive Surgery, 36 (8), pp. 1316-1322.
[11] Elliot David B. (1988), "Contrast sensitivity and glare testing", Benjamin William J. (ed), Borish's clinical refraction (203-242): W.B Saunders company.
[12] Eduardo F. Marques MD, Tiago B. Ferreira MD (2015), Comparison of visual outcomes of 2 diffractive trifocal intraocular lenses. J Cataract Refract Surg, 41, pp.354-363.
[13] Gil M. A., Varon C., Rosello N., Cardona G., Buil J. A. (2012), "Visual acuity, contrast sensitivity, subjective quality of vision, and quality of life with 4 different multifocal IOLs". Eur J Ophthalmol, 22 (2), pp. 175-87 [14] Gimbel HV, Neuhann T., Development, advantages, and methods of the
continous capsulorhexis technique, J Cataract Refract Surg 1990, 16:31-37. [15] Ginsburg Arthur P. (2003), "Contrast sensitivity and functional vision",
International opthalmology clinics, 43, 5-15.
[16] Keates R. H., Pearce J. L., Schneider R. T. (1987), "Clinical results of the multifocal lens". J Cataract Refract Surg, 13 (5), pp. 557-60
[17] Labiris G., Giarmoukakis A., Patsiamanidi M., Papadopoulos Z., Kozobolis V. P. (2014), "Mini-monovision versus multifocal intraocular lens
implantation". J Cataract Refract Surg.
[18] Menapace R., Findl O., Kriechbaum K., Leydolt-Koeppl Ch (2007), "Accommodating intraocular lenses: a critical review of present and future concepts". Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 245 (4), pp. 473-89.
[19] Nishi O., Nishi K., Accomodation Amlitude after lens refilling with injectable silicone by sealing the capsule with a plug in primates, Arch Opthalmol (1998), 116(10):1358-1361
[20] Patel S., Alio J. L., Feinbaum C. (2008), "Comparison of Acri. Smart multifocal IOL, crystalens AT-45 accommodative IOL, and Technovision presbyLASIK for correcting presbyopia". J Refract Surg, 24 (3), pp. 294-9 [21] Sheppard A. L., Bashir A., Wolffsohn J. S., Davies L. N. (2010),
"Accommodating intraocular lenses: a review of design concepts, usage and assessment methods". Clin Exp Optom, 93 (6), pp. 441-52
[22] Torricelli A. A., Junior J. B., Santhiago M. R., Bechara S. J. (2012), "Surgical management of presbyopia". Clin Ophthalmol, 6, pp. 1459-66.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ... 3
Chương 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 4
1.1. Sơ lược về hai kính nội nhãn AT LISA tri 839MP và FineVision Pod F: ... 6
1.1.1. Kính AT LISA tri 839MP: ... 6
1.1.2. Kính FineVision Pod F: ... 6
1.2. Độ nhạy tương phản: ... 7
1.2.1. Sơ lược lịch sử phát triển: ... 7
1.2.2. Định nghĩa các thuật ngữ: ... 8
1.2.3. Quá trình cảm giác hình ảnh – Mô hình đa kênh. ... 9
1.2.4. Những yếu tố ảnh hưởng đến độ nhạy tương phản: ... 11 1.2.4.1. Sự tán xạ, nhiễu xạ ánh sáng: ... 11 1.2.4.2. Quang sai: ... 11 1.2.4.3. Quá trình xử lý ở võng mạc và thần kinh: ... 11 1.2.4.4. Tuổi: ... 12 1.2.5. Các phương pháp đo độ nhạy tương phản. ... 13
1.2.5.1. Tiêu thử dạng lưới (grating): ... 13
1.2.5.2. Tiêu thử dạng chữ: ... 14 1.3. Tổng quan về bệnh lý đục thủy tinh thể: ... 16 1.3.1. Hình thể và vai trò của thủy tinh thể. ... 16 1.3.1.1. Hình thể: ... 16 1.3.1.2. Vai trò: ... 17 1.3.2. Đục thủy tinh thể: ... 18