2.5.2.1. Phương pháp vô cảm:
- Phương pháp vô cảm: phẫu thuật được thực hiện dưới gây mê nội khí quản.
- Hốc mũi được đặc thuốc co mạch và tiêm Lidocaine 1% có pha epinephdrine 1/ 100.000.
2.5.2.2. Tư thế bệnh nhân
- Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ.
- Đầu bệnh nhân hơi xoay về phía phẫu thuật viên, cố định đầu bằng khung
-Phẫu thuật viên đứng phía bên phải của đầu bệnh nhân, người phụ đứng bên trái.
- Tra mở tetracycline vào 2 mắt cho bệnh nhân, đóng kín 2 mi mắt với gạc. - Toàn bộ thân người chếch, phía đầu lưng cao một góc 15 độ so với mặt phẳng nằm ngang nhằm tránh sung huyết tĩnh mạch và tăng áp lực nội sọ(19).
2.5.2.3. Các bước tiến hành [13],[21],[22].
- Bước 1: Sau khi tiêm thuốc co mạch và tê, tiến hành cắt giảm một phần thể tích khối u để bộc lộ và xác định các mốc giải phẫu trong hốc mũi : cuốn mũi, khe mũi, vách ngăn..
- Bước 2: Bộc lộ ranh giới của khối u và các mốc giải phẫu liên quan trong phẫu thuật : ngách trán, mặt trước của xương bướm, xương giấy,..
- Bước 3: Phẫu tích lấy trọn khối u
- Bước 4: Tái tạo sàn sọ trước[23],[24],[25],[26].
+ Bộc lộ màng não > 1 cm và không bị khuyết màng não, màng não bị khuyết xương được che phủ lại bởi vạt vách ngăn mũi.
+ Kỹ thuật tạo vạt vách ngăn mũi[27],[28],[29],[30]. - Thì 1:
+ Đặt thuốc co mạch hốc mũi với oxymetaxzoline 0,05%.
+ Tiêm Lidocaine 1% pha với epinephdrine 1/ 100.000 vào niêm mạc vách ngăn mũi để dễ bóc tách và hạn chế chảy máu.
+ Đo kích cỡ và xác định kiểu vạt sử dụng cho phù hợp với sàn sọ khuyết.
- Thì 2: Cắt 2 đường trên niêm mạc vách ngăn.
+ Đường cắt thứ 1, rạch một đường phía trên và được thực hiện trên vách ngăn song song với đường thứ nhất từ lỗ thông xoang bướm ra trước và cách vòm mũi (sàn sọ) 1 – 1,5 cm nhằm hạn chế tổn thương niêm mạc khứu đến đầu trước cuốn mũi giữa và gia tăng chiều rộng của vạt.
+ Đường thứ 2, dùng dao liềm (hoặc dao điện) tạo một đường cắt phía trên vòi nhĩ và qua trần cửa mũi sau. Rạch dọc xuống dưới bờ sau của vách ngăn xuống sát sàn mũi và đi theo sàn mũi về phía trước tiền đình mũi. Trong những trường hợp khuyết màng não lớn cần vạt vách ngăn mũi dài, tôi có thể mở rộng xuống niêm mạc phần sàn mũi, để tăng kích thước chiều dài, chiều rộng của vạt vách ngăn mũi (đây là phẩn cải tiến trong đề tài nghiên cứu của tôi).
+ Cắt phía trước vách ngăn đường thẳng đứng nối 2 đường thứ nhất và thứ hai lại từ 2 điểm trên.
- Thì 3: bóc tách theo màng sụn vách ngăn tạo ra vạt vách ngăn mũi ra phía sau hướng về lỗ thông xoang bướm đến mặt trước xoang bướm.
- Thì 4: sau khi vạt được tách ra, vạt được chuyển qua cửa mũi sau xuống vòm để tạo phẫu trường rộng cho các bước phẫu thuật tiếp theo.
- Thì 5: Sau phẫu thuật, phần sàn sọ khuyết được tái tạo theo các thứ tự các lớp như đã đề cập các kiểu tái tạo phía trên.
+ Phần khuyết sọ trong mũi được che phủ bởi niêm mạc vách ngăn mũi. + Sau khi trải niêm mạc vách ngăn mũi che kín toàn bộ phần sàn sọ khuyết, bơm keo sinh học để dán cố định hoặc dùng surgicel và spongel chèn các biên và phần giữa vạt vách ngăn mũi với phần sàn sọ khuyết để vạt giữ đúng vị trí cần che phần sàn sọ khuyết.
+ Cố định vạt bằng bóng chèn hoặc bằng merocel hay meche mũi để đảm bảo vạt không bị di lệch và thiếu máu nuôi.
2.5.2.4. Chăm sóc sau phẫu thuật
+ Thuốc sau mổ: kháng sinh phổ rộng qua được hàng rào dịch não tủy, giảm đau.
+ Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, tri giác của bệnh nhân.
+ Theo dõi tình trạng tại hố mổ : chảy máu, rò dịch não tủy... + Bệnh nhân nằm ngửa bất động tại giường 3 – 4 ngày. + Rút merocel trong hốc mũi vào ngày thứ 2
+ Sau 7 - 10 ngày: dựa vào tình trạng bệnh nhân, bệnh nhân tỉnh, đi lại được, ăn uống được, không chảy dịch não tủy, cho xuất viện.