Bảng 3.9. So sánh mức độ nhạy cảm KS của E. coli ESBL(+) và ESBL (-)
Kháng sinh ESBL (+) ESBL(-)
n n % n n % Ampicillin 0 16 0 1 13 7,7 Cefotaxim 0 16 0 11 13 84, 6 Ceftazidim 0 16 0 10 13 76, 9 Cefepime 0 16 0 13 13 100 Cefuroxim 0 16 0 1 1 100 Cefoperazone 0 16 0 1 1 100 Ceftriaxone 0 16 0 1 1 100 Amoxicillin+A.clavulanic 11 16 68,8 9 13 69, 2 Piperacillin+Tazobactam 14 16 87,5 12 13 92, 3 Ertapenem 15 16 93,8 12 13 92, 3 Imipenem 15 16 93,8 13 13 100 Meropenem 16 16 100 13 13 100 Amikacin 16 16 100 13 13 100 Gentamycin 10 16 62,5 9 13 69, 2 Ciprofloxacin 4 11 56,2 11 13 84, 6 Norfloxacin 9 16 56,2 11 13 84, 6 Fosfomycin 15 16 93,8 13 13 100 Nitrofurantoin 14 16 87,5 11 13 84, 6
Co-trimoxazol 1 16 6,2 4 13 30, 8
Tobramycin 0 1 0 1 1 100
Nhận xét:
E. coli ESBL(+) đề kháng 100% với tất cả các kháng sinh nhóm Betalactam. Đối với các loại kháng sinh khác, mức độ nhạy cảm của E. coli ESBL(+) hầu hết cao hơn nhóm ESBL(-).
Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu
4.1.1. Phân bố theo giới
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ nữ chiếm ưu thế hơn nam với 64,7%. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoa (58,5%) [13]. Tác giả Đặng Văn Chức [5] điều tra tình hình NKTN trẻ em từ 2 tháng đến 6 tuổi tại cộng đồng cũng thấy tỉ lệ mắc bệnh ở nam là 2,2%, ở nữ 3,3%. Các nghiên cứu nước ngoài đều cho thấy tỉ lệ nữ mắc NKTN cao hơn nam rõ rệt. A. Hellstrom, E. Hanson, S. Hansson và các cs [4] cho thấy 1,7% trẻ trai và 8,4% trẻ gái mắc NKTN trước 7 tuổi [3]. Điều này được lí giải là do ở trẻ gái, niệu đạo ngắn, thói quen vệ sinh không tốt nên dễ bị nhiễm khuẩn ngược dòng.
4.1.2. Phân bố theo tuổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi, NKTN gặp nhiều nhất ở trẻ dưới 2 tuổi với tỉ lệ 47%. Tỉ lệ này theo tác giả Rieng Sothyrath [25] là 75,05%, Nguyễn Thị Quỳnh Hương và cs [11] là 66,63%, Lê Quang Phương [26] là 65%, Đặng
Quỳnh Trang [27] 77,2%.
Như vậy trong nhiều nghiên cứu đều thấy NKTN chủ yếu gặp ở trẻ dưới 2 tuổi. Ở lứa tuổi này, khả năng đề kháng thấp và hệ thống miễn dịch yếu nên dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn. Bên cạnh đó, nhiều trẻ nhỏ được đóng bỉm hàng ngày cũng là yếu tố nguy cơ gây NKTN. Ngoài ra các yếu tố nguy cơ gây ứ đọng nước tiểu như hẹp bao quy đầu, giãn ĐBT- NQ gặp ở trẻ dưới 2 tuổi hơn là trẻ lớn hơn .
Biểu đồ 3.2 cho thấy ở độ tuổi từ trên 1 tháng đến dưới 2 tháng tỉ lệ nam cao tương đương nữ, trong khi đó 2 lứa tuổi lớn hơn nữ lại chiếm ưu thế hơn. Tỉ lệ này phù hợp với các nghiên cứu nước ngoài. Điều này được lí giải là do ở độ tuổi lớn hơn, tình trạng hẹp bao quy đầu ở trẻ trai giảm đi do sinh lí hoặc nhờ can thiệp do đó làm giảm nguy cơ NKTN.Còn ở trẻ nữ, do cấu tạo giải phẫu đường tiết niệu, lỗ niệu đạo nằm gần lỗ hậu môn nơi luôn có vi khuẩn gây NKTN nguồn gố từ đoạn cuối đại tràng. Các vi khuẩn này định cư xung quanh lỗ niệu đạo và bề mặt xung quanh, nếu vệ sinh không đúng cách hoặc khi có điều kiện thuận lợi, vi khuẩn sẽ xâm nhập sâu vào bên trong và gây nhiễm khuẩn ngược dòng.
4.2. Lâm sàng
4.2.1. Lí do vào viện
Kết quả ở bảng 3.1 cho thấy lí do đến khám thường gặp nhất là nhóm các triệu chứng về rối loạn bài niệu và biến đổi màu sắc nước tiểu, chiếm 42,7%. Kết quả này cũng khác với các nghiên cứu trước đây tại Bệnh viện Nhi TƯ khi lí do vào viện chủ yếu là sốt, chiếm 76,79% theo nghiên cứu của Rieng Sothyrath [15], 75,6% theo nghiên cứu của Đặng Quỳnh Trang (2017) [27]. Điều này có lẽ do đối tượng nghiên cứu của các tác giả trên là các bệnh nhân NKTN nội trú tại tuyến Trung ương- nơi tập trung chủ yếu các NKTN trên nên thường vào viện trong bệnh cảnh nhiễm trùng rầm rộ.
Cũng qua bảng 3.1, chúng ta thấy sốt đơn thuần chiếm tỉ lệ 23,5% trong các lí do vào viện, chỉ đến khi làm xét nghiệm nước tiểu mới được chẩn đoán NKTN. Theo tác giả Lê Quang Phương [26], có 11,6% trẻ được chẩn đoán NKTN trong số 346 trẻ bị sốt đến khám. Các nghiên cứu ở nước ngoài cũng cho thấy khoảng 2-5% trẻ em dưới 2 tuổi bị sốt có NKTN [4]. Như vậy đối với bệnh nhân sốt, việc xét nghiệm nước tiểu cần được làm một cách thường quy để sàng lọc bệnh.
4.2.2. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh nhân sốt ≥ 38,50C chiếm đến 82,4%. Tỉ lệ này cững tương tự các nghiên cứu của: Rieng Sothyrath 79,16% [25], Đặng Quỳnh Trang 96,7%. Như vậy cũng giống như các tác giả khác, chúng tôi thấy rằng sốt là triệu chứng phổ biến của NKTN.
Nghiên cứu cũng cho thấy có 13,2% bệnh nhân có sốt cao rét run. Sự xuất hiện triệu chứng này thường gợi ý các ổ nung mủ sâu như viêm thận bể thận. Tỉ lệ này thấp hơn nghiên cứu của Đặng Quỳnh Trang 41,46% [27] là do ở tuyến trung ương, hầu hết các bệnh nhân viêm bàng quang được điều trị ngoại trú trong khi ở BV tỉnh thì thường được nhập viện.
Các triệu chứng tiết niệu hay gặp nhất đó là tiểu dắt ( 61,8%), tiểu buốt/ khóc khi tiểu (41,2%), tiểu khó (26%), tiểu đục (24%), tiểu máu (14%). Triệu chứng cơ quan ngoài đường tiết niệu hay gặp nhất đó là triệu chứng đường tiêu hóa mà chủ yếu là tiêu chảy và nôn với tỉ lệ 13,2% và 8,8%, đau bụng gặp trong 4,4% tổng số bệnh nhân. Ngoài ra viêm đường hô hấp cũng được ghi nhận trong 7,4 %. Còn các triệu chứng khác hiếm gặp. Kết quả này cũng khá tương đồng với nghiên cứu của Rieng Sothyrath [25].
Theo Nguyễn Thị Quỳnh Hương và cs [11], có 37,9% bệnh nhân NKTN có biểu hiện triệu chứng ngoài đường tiết niệu như rối loạn tiêu hóa, viêm đường hô hấp… Tác giả Lê Quang Phương [26] cũng ghi nhận 60% trường
hợp NKTN có biểu hiện về tiêu hoá.
Tóm lại, triệu chứng chính của NKTN trẻ em là sốt, kế đến là triệu chứng tại đường tiết niệu, có thể gặp triệu chứng rối loạn tiêu hóa hoặc hô hấp với tỉ lệ thấp.
4.2.3. Các yếu tố nguy cơ gây ứ đọng nước tiểu
Trong 68 bệnh nhân NKTN chúng tôi thấy có 17 bệnh nhân có yếu tố nguy cơ gây ứ đọng nước tiểu, chiếm 25%. Tỉ lệ này thấp hơn so với các nghiên cứu của Nguyễn Thị Quỳnh Hương ( 38,52%)[11], Rieng Sothyrath ( 54,17%) [25] có lẽ vì tỉ lệ bệnh nhân có dị dạng đường tiết niệu, bàng quang thần kinh ở tuyến trung ương cao hơn. Các tỉ lệ về các yếu tố khác gây ứ đọng nước tiểu trong nghiên cứu của chúng tôi cũng khá tương đồng các tác giả khá. Yếu tố thuận lợi hay gặp nhất là hẹp bao quy đầu (11,7%) , dị dạng đường tiết niệu bao gồm trước và sau phẫu thuật (10,3%), bàng quang thần kinh (2,9%).
4.3. Cận lâm sàng
4.3.1. Xét nghiệm nước tiểu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bạch cầu niệu ≥ 3+ chiếm 64,7%, Tỉ lệ này theo Rieng Sothyrath là 54,5%[25], theo Đặng Quỳnh Trang là 69,9% [27]. Đây là xét nghiệm cơ bản bước đầu và có độ nhạy cao để chẩn đoán NKTN. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Số bệnh nhân có hồng cầu niệu >=1+ cao hơn nhiều so với các nghiên cứu trên (60,3%). Tuy nhiên số lượng hồng cầu niệu nhiều hay ít không phản ánh mức độ NKTN.
Xét nghiệm Nitrite dương tính chỉ chiếm 58,8% trường hợp. Tỉ lệ này trong nghiên cứu của Đặng Quỳnh Trang cũng chỉ 38,1%. Nhiều tác giả cho rằng Nitrit niệu có độ nhạy thấp trong chẩn đoán NKTN [28,29].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng bạch cầu máu trung bình 14,38±6,33G/l, cao nhất 29,61G/l, bạch cầu máu trên 15G/l chiếm 63,5%. CRP trung bình 41,47±5,92mg/l, cao nhất 221,8, CRP trên 20mg/l chiếm 60,7%. Kết quả này thấp hơn nghiên cứu của Đặng Quỳnh Trang tại BV Nhi Trung Ương [27] với 72,5% bệnh nhân NKTN có BC trên 15 GL và 80,34 % có CRP trên 20 mg/l. Bởi vì ở tuyến trung ương, hầu hết các bệnh nhân NKTN nhập viện là Viêm thận bể thận nên tình trạng nhiễm trùng nặng hơn.
Trong số 68 bệnh nhân được kiểm tra Ure và Creatinin máu phát hiện không có trường hợp nào có biểu hiện giảm chức năng thận. Kết quả này cũng tương tự các nghiên cứu của Nguyễn Thị Quỳnh Hương [11], Rieng Sothyrath [25] đều thấy rằng hầu hết bệnh nhân NKTN có chức năng thận bình thường.
4.3.3. Chẩn đoán hình ảnh
Trong tổng số 62 bệnh nhân được siêu âm có 14 trường hợp có bất thường, chiếm tỉ lệ 22,6%. Bất thường hay gặp nhất là giãn đài bể thận- niệu quản hoặc các dị dạng đường tiết niệu (14,5%), kế đến là thành bàng quang dày hoặc không đều (6,5%).
4.4. Căn nguyên vi khuẩn
Tỉ lệ cấy nước tiểu dương tính chiếm 62,5%. Tỉ lệ này rất khác nhau ở nhiều nghiên cứu như Nguyễn Thị Quỳnh Hương (54,2%) [11], Nguyễn Thị Hoa (74,2%) [13], Đặng Quỳnh Trang (39,8%) [27]. Tỉ lệ này còn tùy thuộc vào kĩ thuật lấy nước tiểu, bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh trước đó ở nhà hoặc tuyến trước hay chưa. V
Trong nghiên cứu của chúng tôi, E. coli chiếm hầu hết trong số các loại vi khuẩn phân lập được ( 96,7%), chỉ có 1 trường hợp mọc vi khuẩn khác đó là: Pseudomonas aeruginosa. Kết quả này cũng phù hợp với hầu hết các nghiên cứu của các tác giả trước đó về tỉ lệ mọc E. coli cũng như cũng như thành phần vi khuẩn phân lập được.
4.5. Sự đề kháng kháng sinh của E. coli
Như đã nói ở trên, E. coli chiếm hầu hết trong các chủng vi khuẩn phân lập được. Vì vậy chúng tôi chỉ nghiên cứu sự đề kháng kháng sinh của E. coli
chứ không phân tích các chủng còn lại như mục tiêu 2 đưa ra ngay từ đầu.
4.5.1. Khả năng sinh ESBL của E. coli
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 45,71% E. coli tiết ESBL. Số liệu này tăng hơn so với Báo cáo của BYT và GARP VN năm 2010 tại Bệnh viện Nhi TƯ 37,6%, Bệnh viện Nhi Đồng 1 là 38,1% [30]. Phải chăng khả năng tiết ESBL của E. coli tăng lên theo thời gian như các nghiên cứu trước đây đã trình bày.
4.5.2. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của E. coli
Theo kết quả bảng 3.10, mức độ nhạy cảm của E. coli đối với các kháng sinh nhóm Betalactam chỉ ở mức thấp- trung bình ( 37,9% - 51,9% ). tuy vẫn còn nhạy cảm cao đối với các nhóm Carbapenem (>96%), Fosfomycin (95,6%), nhưng và Amikacin(100%) . Các kháng sinh ngoài nhóm Betalactam còn nhạy cảm với E. coli như Nitrofurantoin (86,2%), Ciprofloxacin (64,3%), Gentamicin (65,5%).
Co-trimoxazol là kháng sinh thường được dùng để dự phòng NKTN tái phát hoặc có dị dạng thận tiết niệu kèm theo, nhưng xem ra hiệu quả của nó không còn hiệu quả khi mà tỉ lệ đề kháng với E. coli trong các nghiên cứu luôn ở mức cao( 82,8%).
Mặc dù là kháng sinh uống được lựa chọn đầu tiên để điều trị NKTN trẻ em nhưng mức độ nhạy cảm của Amoxicillin- Clavulanic không còn ở mức cao như mong đợi (69%).
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoa tại BV Nhi Nghệ An năm 2012 cho thấy E. coli nhạy cảm 100% với Co-trimoxazlo, Imipenem, Ciprofloxacin, 81,8 % với Ceftazidim, 79,4 % cừi Cefotaxim [13]. Có vẻ như mức độ nhạy cảm KS của E. coli đang giảm dần theo thời gian.
4.5.3. So sánh sự đề kháng kháng sinh của các chủng E. coli sinh ESBL vàE. coli không sinh ESBL(-) E. coli không sinh ESBL(-)
E. coli một khi sinh ESBL thì kháng với tất cả kháng sinh nhóm Betalactam. Đối với các nhóm kháng sinh khác, mức độ nhạy cảm của E. coli ESBL(+) đối với các nhóm kháng sinh khác hầu hết thấp hơn nhóm ESBL (-). Kết quả này cũng tương đồng vứi các tác giả Phạm Hùng Vân [30]. Một số tác giả cho rằng E. coli sinh ESBL không chỉ kháng với KS nhóm Betalactam mà còn có khả năng đề kháng chéo với các nhóm KS khác.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 68 bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu điều trị tại khoa Tim mạch- BV Sản Nhi Nghệ An, chúng tôi rút ra các kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em:
1.1. Đặc điểm lâm sàng:
- Sốt là triệu chứng phổ biến nhất gặp ở 96,75% bệnh nhân, và cũng là lí do chính (75,61% sốt đơn thuần) khiến trẻ đến khám bệnh.
- Các triệu chứng tại đường tiết niệu hay gặp đó là tiểu đục (29,27%), tiểu đau/khóc khi đi tiểu (18,7%).
- Rối loạn tiêu hóa có tỉ lệ không nhỏ với tiêu chảy 17,07%, nôn 13,01%. - Yếu tố nguy cơ gây ứ đọng nước tiểu thường gặp nhất là hẹp bao quy đầu ở trẻ trai (52%), kế đến là giãn đài bể thận- niệu quản trên siêu âm (16%).
- Dị dạng thận- tiết niệu chiếm 6,01%.
1.2. Cận lâm sàng: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- BC trung bình 19,97±7,92 G/l và CRP trung bình 83,08±7,00 mg/l đều ở mức cao.
- Hầu hết các bệnh nhân NKTN có chức năng thận bình thường (93,18%).
- BC niệu ≥ 3+ chiếm tỉ lệ 69,9%, HC niệu ≤1+ chiếm 87,8%. 39,42% trường hợp Nitrite niệu dương tính.
- 25% trường hợp siêu âm có bất thường. Trong đó thành bàng quang dày hoặc không đều chiếm 60,71%, giãn đài bể thận- niệu quản 28,57%.
2. Căn nguyên vi khuẩn và tình trạng kháng kháng sinh
- Căn nguyên vi khuẩn hầu hết là E. coli với 92,5%.
- E. coli kháng với nhiều loại kháng sinh thông thường: Ampicillin (88,9%), Co-trimoxazole (64,9%), các kháng sinh nhóm Cephalosporin (51,4- 65,7%).
- E. coli sinh ESBL chiếm 45,71%, kháng 100% với Ampicillin và tất cả các kháng sinh trong nhóm Cephalosporin.
- E. coli không sinh ESBL đề kháng với Ampicillin (77,8%), Co- trimoxazole (57,9%). Tỉ lệ nhạy cảm với Cefftriaxone là 84,7% , với Amoxicillin- Clavulanic chỉ còn 57,9%. Nhạy cảm cao với các kháng sinh Amikacin và nhóm Carbapenem (100%), Fosfomycin (94,7%), với Nitrofurantoin là 89,5%.
KIẾN NGHỊ
- Cần có phác đồ mới phù hợp hơn cho dự phòng thứ phát NKTN do hiện tượng kháng Trimethoprim- Sulphamethoxazol hiện nay quá nhiều.
- Xét nghiệm ESBL nên được trang bị tại các phòng xét nghiệm có cấy nước tiểu để dự hậu cho những trường hợp NKTN tái phát.
1. B. Foxman and P. Brown (2003), Epidemiology of urinary tract infections: transmission and risk factors, incidence, and costs. Infect Dis Clin North Am, 17 (2), 227-241.
2. T. L. Stull and J. J. LiPuma (1991), Epidemiology and natural history of urinary tract infections in children. Med Clin North Am, 75 (2), 287-297. 3. W. H. Organization (2005). Urinary tract infection in infant and children
in developing countries in context of IMCI. 1-24.
4. A. Hellstrom, E. Hanson, S. Hansson et al (1991), Association between urinary symptoms at 7 years old and previous urinary tract infection.
Arch Dis Child, 66 (2), 232-234.
5. Đặng Văn Chức, Nguyễn Trần Hiển và Nguyễn Ngọc Sáng (2010), Thực trạng nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em từ 2 tháng đến 6 tháng tuổi tại Hải Phòng và một số giải pháp can thiệp, Luận án tiến sỹ Đại học Y Hà Nội. 6. K. V. John (1992), Lower and upper urinary tract infection in children,
Oxford textbook of clinical nephrology. Oxford university press, Volume 3: 1699-1716.
7. W. C. Faust, M. Diaz and H. G. Pohl (2009), Incidence of post- pyelonephritic renal scarring: a meta-analysis of the dimercapto- succinic acid literature. J Urol, 181 (1), 290-297; discussion 297-298. 8. Capdevila Cogul E. et al (2001), First urinary tract infection in healthy
infant: Epidemiology, diagnosis and treatment. An Esp Pediatr, 55 (4), 310- 314.
9. S. L. Chang and L. D. Shortliffe (2006), Pediatric urinary tract infections. Pediatr Clin North Am, 53 (3), 379-400.
11. Nguyễn Thị Quỳnh Hương và Nguyễn Thị Yến (2012), Căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em phải nhập viện tại khoa Thận- Tiết niệu Bệnh viện Nhi Trung Ương. Y học Việt Nam Tháng 1- số 2, 62-65.
12. Nguyễn Ngọc Sáng và Nguyễn Bích Vân (2016), Thực trạng nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện trẻ em Hải Phòng,Tạp chí Y học Việt Nam, Tháng 4- Số đặc biệt, tập 441, 137-142. 13. Nguyễn Thị Hoa và Đặng Quỳnh Trang (2012), Nhận xét đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bện nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Nghệ An. Đề tài cấp cơ sở, BV Nhi Nghệ An.
14. Nguyễn Thị Ánh Tuyết và Trần Đình Long (1999), Đặc điểm lâm sàng