2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:
Thử nghiệm lâm sàng không đối chứng
2.3.2. Cỡ mẫu
Chọn cỡ mẫu thuận tiện. Tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu từ tháng 10 năm 2018 đến hết tháng 6 năm 2019.
2.3.3. Mô hình nghiên cứu
-Thu thập số liệu: Tất cả các đối tượng nghiên cứu thỏa mãn với các tiêu chuẩn đã chọn được khai thác bệnh sử, tiền sử, và các yếu tố liên quan đến mẫu bệnh án, khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cần thiết cho nghiên cứu.
2.3.4 Thu thập các chỉ số:
2.3.4.1. Các đặc điểm chung của người bệnh
+ Tuổi: Chia thành 3 nhóm < 20, 20 – 35, ≥ 35 tuổi
+ Phân độ ASA: chia thành Độ I, độ II, độ III, độ IV, độ V.
+ Chiều cao: (cm)
+ Cân nặng: trước khi có thai và trước khi mổ (kg)
+ BMI
+ Thời gian điều trị trước khi mổ: (tuần)
+ Tuổi thai: chia thành 3 nhóm: 28 – 32 tuần, 32 – 36 tuần, ≥ 36 tuần.
2.3.4.2. Vai trò của Albumin 20%
- Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm để chẩn đoán tiền sản giật nặng: Đau đầu, đau thượng vị, phù nhiều, huyết áp >160/110 mmHg, protein niệu > 3,5 g/l, creatinin máu >100 µmol/l, men gan >3 lần.
- Nồng độ albumin máu trước và sau truyền: Chia thành các nhóm: < 20, 20 – 25, ≥ 25 g/l
- Các triệu chứng lâm sàng trước và sau truyền: Tình trạng phù, mạch, huyết áp, cân nặng.
- Các triệu chứng cận lâm sàng trước và sau truyền: protein niệu, Albumin máu, đông máu, men gan, calci máu, men gan, bilirubin máu, khí máu.
- Phương pháp vô cảm mổ lấy thai: Tê tủy sống, mê nội khí quản.
- Thang điểm SOFA trước và sau can thiệp
- Tình trạng thai nhi: + Tuổi thai
+ Apgar: chia thành 2 nhóm < 8 điểm, ≥ 8điểm + Cân nặng: < 2500 g, ≥ 2500 g
+ Biến chứng: Thai lưu, chết sau đẻ, suy hô hấp…
- Biến chứng của thai phụ sau mổ: chảy máu, suy gan, suy thận, thời gian ra khỏi phòng hồi tỉnh, thời gian liền vết mổ, thời gian ra viện…
2.3.4.3. Tác dụng phụ của truyền dung dịch albumin 20%
- Nổi mày đay, mẩn ngứa
- Nôn, buồn nôn
- Sốc phản vệ
- Khác
2.4. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ:Công thức truyền albumin. Công thức truyền albumin.
Lượng albumin cần bù (g) = [Albumin/máu mong muốn (g/dl) - Albumin/máu hiện tại (g/dl)] × (Kg×0.8) [49].
Đối với bệnh nhân tiền sản giật nặng: Albumin máu mong muốn là 30 g/l [6] [7].
Cách dùng. Truyền tĩnh mạch trực tiếp 2ml/phút
2.4.1. Các can thiệp và xử trí trong mổ
* Tác động trên huyết động và xử trí theo Aya (2003) [50]:
- Tần số tim của bệnh nhân TSG và huyết áp động mạch không xâm lấn được theo dõi liên tục bằng monitor gây mê hồi sức: 1 phút/lần trong 10 phút
đầu tiên, sau đó 2 phút/lần trong 20 phút tiếp theo và 5 phút/lần cho đến hết cuộc mổ.
- Tụt huyết áp được định nghĩa là khi huyết áp giảm ≥ 30% so với mức huyết áp nền của bệnh nhân. Xử trí: tiêm tĩnh mạch 5 mg ephedrin, có thể tiêm nhắc lại nhiều lần nhưng liều tối đa không nên quá 20 mg (tránh nguy cơ toan hóa máu ở thai nhi).
- Huyết áp tăng cao khi HA tâm thu ≥ 180 mmHg hoặc HA trung bình ≥ 140 mmHg. Xử trí: tiêm tĩnh mạch 0,5 – 1 mg nicardipin sau đó duy trì bơm tiêm điện 1 – 3 mg nicardipin (điều chỉnh tốc độ theo huyết áp của bệnh nhân).
- Tần số tim chậm khi: giảm ≥ 20% so với tần số tim nền của bệnh nhân. Xử trí: nếu tần số tim chậm phối hợp với tụt huyết áp: tiêm 5 mg ephedrin tĩnh mạch, nếu không đáp ứng, tiêm tĩnh mạch 0,5 mg atropin sulphat.
- Tần số tim nhanh: khi tăng ≥ 20% so với mức mạch nền của bệnh nhân. Xử trí: phải tìm các nguyên nhân gây mạch nhanh và điều trị theo nguyên nhân.
* Đánh giá tác động trên hô hẩp và xử trí:
- Tần số thở: được theo dõi liên tục trên monitor gây mê hồi sức, máy tự động báo tần số thở của bệnh nhân/phút và được ghi lại các giá trị tại các thời điểm trong mổ và sau mổ như đối với huyết động.
- Bão hòa oxy mạch nẩy (SpO2) được đo liên tục trước mổ, trong và sau mổ tại các thời điểm nghiên cứu như đối với huyết động.
Mức độ ức chế hô hấp: Chia 4 mức độ theo Samuel Ko [51] [52]:
- Độ 0: thở đều bình thường, tần số thở > 10 lần/phút.
- Độ 1: thở ngáy, tần số thở > 10 lần/phút.
- Độ 2: thở không đều, tắc nghẽn, co kéo hoặc tần số thở < 10 lần/phút.
Ức chế hô hấp độ 2, độ 3 cần phải xử trí: nhắc bệnh nhân thở, hô hấp hỗ trợ, cung cấp oxy 100%, dùng thuốc đối kháng morphin (naloxon tiêm tĩnh mạch từng liều nhỏ 40 µg đến khi có tác dụng), nếu không cải thiện cần đặt nội khí quản và thở máy, đặc biệt khi thở chậm không đáp ứng với naloxone [22].
* Chỉ số Apgar:
Đánh giá sơ sinh dựa vào chỉ số Apgar phút thứ nhất và phút thứ 5 sau khi lấy thai và các thông số khí máu động mạch rốn.
0 điểm 1 điểm 2 điểm Nhịp tim 0 < 100 l/phút > 100 lần /phút Hô hấp Không khóc Khóc yếu Khóc to Màu sắc da Trắng Tím Hồng hào Trương lực cơ Nhẽo Giảm nhẹ Bình thường Phản xạ Không Chậm Đáp ứng tốt Tổng số điểm: < 4: ngạt nặng. 4 – 5: ngạt trung bình 6 – 7: ngạt nhẹ. > 7: bình thường.
* THANG ĐIỂM SOFA
Cơ quan Chỉ số đại diện 1 2 3 4 Hô hấp P/F Thở máy <400 không <300 không <200 Có <100 Có Đông máu Tiểu cầu <150 <100 <50 <20 Gan Bilirublin 20-32 33-101 102-204 >204 Huyết động Huyết áp (mmHg) DopahoặcDobutamin (µ/ kg/ phút)
Nor hoặc adrenalin (µ/ kg/ phút) ≤70 không không ≤5 không >5 ≤0.1 >15 ≥0.1 Thần kinh Glasgow 13-14 10-12 6-9 <6 Thận Creatinin (mmol/lít) 110-170 171-299 300440 >440
Nước tiểu (ml/ngày) <500 <200
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU:
- Các kết quả nghiên cứu được xử lý theo thuật toán thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 22.0.
- Các biến định tính: tính tỷ lệ phần trăm, so sánh các tỷ lệ dựa vào test χ2 - Các biến định lượng: tính trung bình và so sánh các trung bình dựa vào T- test và test Anova. Sự khác bệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
- Sử dụng phương trình tuyến tính với hệ số tương quan r, cho biết mối tương quan giữa hai biến định lượng. Hệ số tương quan r có giá trị từ -1 đến +1. Khi r > 0: tương quan đồng biến, r < 0: tương quan nghịch biến. Giá trị tuyệt đối của r càng gần 1 thì mối tương quan càng chặt.
+ |r| < 0,3: tương quan yếu
+ 0,3 ≤ |r| < 0,5: tương quan trung bình
+ 0,5 ≤ |r| < 0,7: tương quan khá chặt chẽ
+ 0,7 ≤ |r| < 0,9: tương quan chặt chẽ
+ 0,9 ≤ |r| ≤ 1 : tương quan rất chặt chẽ
2.6. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA NGHIÊN CỨU:
-Các đối tượng đồng ý và hợp tác trong quá trình nghiên cứu.
-Chúng tôi cam kết thực hiện với tinh thần trung thực, giữ bí mật về thông tin của bệnh nhân.
CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 3.1.1. Các chỉ số chung 3.1.1. Các chỉ số chung
Bảng 3.1: Phân bố tuổi của nhóm đối tượng NC
Tuổi < 20 20 – 35 > 35 Tổng N
% Trung bình (Mean ± SD)
Bảng 3.2: Phân độ Hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ (ASA )
ASA I II III
N %
Bảng 3.3: Đặc điểm của thai phụ
Trung bình BMI
Cân nặng trước khi có thai Cân nặng trước khi mổ BMI trước khi mổ
Thời gian điều trị trước khi mổ
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC VÀSAU KHI TRUYỀN DUNG DỊCH ALBUMIN 20%. SAU KHI TRUYỀN DUNG DỊCH ALBUMIN 20%.
Bảng 3.4: Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm của tiền sản giật nặng:
Triệu chứng N % Đau đầu Đau thượng vị Phù nhiều HA >160/110 mmHg Protein niệu > 3,5 g/l
Creatinin máu > 100 µmol/l Men gan cao > 3 lần
Bảng 3.5: Mối liên quan giữa huyết áp và mức độ nặng
1 triệu chứng 2 triệu chứng ≥3 triệu chứng HA từ 160 - 180mmHg
>180 mmHg
Bảng 3.6: Nồng độ albumin máu trước khi truyền albumin 20%
Nồng độ albumin N % < 20
20 – 25 25 – 30 Trung bình
Bảng 3.7: Mối liên quan giữa nồng độ albumin máu và mức độ nặng của tiền sản giật
1 triệu chứng 2 triệu chứng ≥3 triệu chứng < 20
20 – 25 > 25
Bảng 3.8: Các triệu chứng lâm sàng trước và sau truyền albumin 20%
Trước truyền Sau truyền Tình trạng phù
Mạch Huyết áp Nhip thở
Bảng 3.9: xét nghiệm khí máu trước và sau truyền albumin
Trước truyền Sau truyền PH
PCO2 HCO3- PO2 P/F
Bảng 3.9: Các xét nghiệm cận lâm sàng trước và sau khi truyền albumin 20%
Trước truyền Sau truyền Protein niệu
Albumin máu Đông máu Men gan Canci máu Khí máu Bilirubin GOT/GPT
Bảng 3.10: Phương pháp vô để cảm mổ lấy thai
n %
Tê tủy sống Mê nội khí quản
Bảng 3.11: Thay đổi huyết áp trong mổ
Tê tủy sống Mê nội khí quản HA tăng > 30%
HA giảm < 30%
Bảng 3.12: Thay đổi mạch trong mổ
Tê tủy sống Mê nội khí quản Mạch tăng >20%
Mạch giảm >20%
Bảng 3.13: Mô tả tình trạng con
Tình trạng con N % Tuổi thai (tuần) 28 – 32
33 – 36 ≥ 37 Apgar ≤ 7 > 7 Cân nặng (g) < 2500 ≥ 2500
Chết sau đẻ Thai lưu Bảng 3.14: Biến chứng thai phụ Tình trạng mẹ N % Chảy máu Suy gan Suy thận Rau bong non
Thời gian liền viết mổ
Thời gian ra khỏi phòng hồi tỉnh Thời gian ra viện
Bảng 3.15: Mối liên quan giữa protein niệu và albumin máu
< 20 g/l 20 – 25 g/l > 25g/l < 3g
> 3g
Bảng 3.16: Tác dụng phụ sau khi dùng albumin 20%
Tác dụng phụ Nổi mày đay Ngứa
Nôn, buồn nôn Phản vệ
CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN
1. Aya G, B., et al, Protocoles en anesthesie et analgesie. Club d'anesthesie reanimation obstetricale (CARO), Elsevier Masson, 2010.
2. Ngô Văn Tài, Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng trong nhiễm độc thai nghén. 2001, Trường đại học Y Hà Nội.
3. Lê Thiện Thái, Nghiên cứu ảnh hưởng của bệnh lý tiền sản giật lên thai phụ và thai nhi và đánh giá hiệu quả của phác đồ điều trị. 2010, Hà Nội: Luận án Tiến sĩ Y học.
4. Higby, K., et al., Normal values of urinary albumin and total protein excretion during pregnancy. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 1994. 171(4): p. 984-989.
5. Phan Trường Duyệt và Ngô Văn Tài, Một số thay đổi hóa sinh trong nhiễm độc thai nghén. Tạp chí Thông tin Y dược tháng 5/2000, 2000. 6. Al Ghazali, B., A.A.-H. Al-Taie, and R.J. Hameed, Study of the clinical
significance of serum albumin level in preeclampsia and in the detection of its severity. Am J BioMed, 2014. 2: p. 964-74.
7. Gojnic, M., et al., Plasma albumin level as an indicator of severity of preeclampsia. Clinical and experimental obstetrics & gynecology, 2004.
31(3): p. 209-210.
8. Boldt, J., Use of albumin: an update. British journal of anaesthesia, 2010. 104(3): p. 276-284.
9. Eiland, E., C. Nzerue, and M. Faulkner, Preeclampsia 2012. Journal of pregnancy, 2012. 2012.
10. Trần Hán Chúc, Nhiễm độc thai nghén. Bài giảng Sản phụ khoa 1, Nhà xuất bản Y học, 2002: p. 168 - 198.
12/2010 đến tháng 4/2011. Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú bệnh viện, chuyên ngành Sản phụ khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, 2011.
12. Nguyễn Đạt Anh và Đặng Quốc Tuấn, Tiền sản giật. Hồi sức cấp cứu tiếp cận theo phác đồ, Nhà xuất bản Khoa học kĩ thuật, 2012: p. 865-876. 13. Phan Hiếu, "Nhiễm độc thai nghén', "Rau bong non", ''Sản giật", Thai chết lưu". Sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 2005: p. 211-247. 14. Bộ môn Phụ sản Trường đại học Y Hà Nội, Bài giảng Sản phụ khoa. Nhà
xuất bản Y học, 1999: p. 22 - 36.
15. Ghiglione, S., et al. Prééclampsie et éclampsie: données actuelles. in
Congres National d’anesthésie et de réanimation. 2007.
16. Bộ Y tế, Tăng huyết áp trong thai nghén. Hướng dẫn chuẩn quốc gia, Tài liệu đào tạo, Nhà xuất bản Y học, 2009: p. 247-256.
17. American College of Obstetricians and Gynecologists, Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. ACOG Practice Bulletin No. 33. Washington DC, ACOG, January 2002. Obstet Gynecol 99, 2002: p. 159-167.
18. Dương Thị Cương và Vũ Bá Quyết, Tăng huyết áp và thai nghén. Xử trí cấp cứu sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, 1999: p. 113-117.
19. Dương Thị Cương và Nguyễn Đức Hinh, Bài giảng sản khoa dành cho phẫu thuật thực hành. Viện bảo về bà mẹ và trẻ sơ sinh, Hà Nội, 1997: p. 5-43.
20. Phan Trường Duyệt, ‘Nhiễm độc thai nghén muộn. Lâm sàng sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, 1998: p. 165-187.
21. Nguyễn Bá Thiết, ‘Nghiên cứu giá trị tiên lượng tình trạng thai của một số thăm dò trên bệnh nhân TSG tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
22. Departement d'Anesthesie Reanimation de l'Hopital de Bicetre,
''Obstetrique'' Protocoles d'anesthesie-reanimation. MAPAR Edition, 2007: p. 399 - 425.
23. Bùi Tiến Chinh, Nghiên cứu chỉ định đình chỉ thai ở thai phụ TSG tại Bệnh viện Phụ sản Thái Bình trong 2 năm 2008 –2009. Luận văn Chuyên khoa cấp II, chuyên ngành Phụ sản, Trường Đại học y Hà Nội, 2011.
24. Trịnh Thị Thanh Huyền, Nghiên cứu Hội chứng HELLP ở những thai phụ bị tiền sản giật tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 10 năm từ 2001 – 2010. Luận văn Thạc sỹ y học, chuyên ngành Sản phụ khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, 2011.
25. Hoàng Trí Long, Sơ bộ nhận xét ảnh hưởng của nhiễm độc thai nghén đối với thai nhi qua 117 trường hợp. Sản phụ khoa 6/1997, 1997: p. 36- 39.
26. Nguyễn Hùng Sơn, Đánh giá điều trị nhiễm độc thai nghén tại Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh trong 2 năm 2000 –2001. Luận văn Thạc sỹ y học, Chuyên ngành Phụ sản, Trường Đại học y Hà Nội, 2002.
27. Nguyễn Công Nghĩa, Tình hình đình chỉ thai nghén trên các sản phụ nhiễm độc thai nghén tuổi thai trên 20 tuần tại Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh trong 3 năm 1998 – 2000. Luận văn Thạc sỹ y học, chuyên ngành Phụ sản, Trường Đại học y Hà Nội, 2001.
28. Nguyễn Hữu Hải, Nhận xét về những chỉ định đình chỉ thai nghén trong TSG tại bệnh viện Phụ sản Trung ương. Khóa luận tốt nghiệp Bác sỹ y khoa, Trường Đại học y Hà Nội, 2004.
practice. Nhà xuất bản y học, 2012.
30. Lê Đức Trình Lương Tấn Thành và Phạm Khuê, Chẩn đoán sinh học một số bệnh nội khoa. Nhà xuất bản Y học, 2005.
31. Phan Trường Duyệt và Ngô Văn Tài, Một số thay đổi hóa sinh trong nhiễm độc thai nghén. Tạp chí thông tin Y dược tháng 5/2000, 2000: p. 36-40.
32. Ngô Văn Tài, Tiền sản giật - Sản giật. Nhà xuất bản Y học, 2006.
33. He, X.M. and D.C. Carter, Atomic structure and chemistry of human serum albumin. Nature, 1992. 358(6383): p. 209.
34. Quinlan, G.J., G.S. Martin, and T.W. Evans, Albumin: biochemical properties and therapeutic potential. Hepatology, 2005. 41(6): p. 1211- 1219.
35. Wingfield, W. and M. Raffe, The veterinary ICU book. 2002: Teton NewMedia.
36. Caceci T, VETERINARY HISTOLOGY EXAMPLE: HEPATOCYTES.
VIRGINIA MARYLAND REGIONAL COLLEGE OF VETERINARY MEDICINE, 2005.
37. Mazzaferro, E.M., E. Rudloff, and R. Kirby, The role of albumin replacement in the critically ill veterinary patient. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, 2002. 12(2): p. 113-124.
38. Hardy, J.-F., P. de Moerloose, and C.M. Samama, Massive transfusion and coagulopathy: pathophysiology and implications for clinical management. Canadian Journal of Anesthesia, 2006. 53(2): p. S40.
39. Weil, M.H., R.J. Henning, and V.K. Puri, Colloid oncotic pressure: