Bảng 3.3. Triệu chứng thực thể
Triệu chứng thực thể n Tỷ lệ %
Phần phụ có khối nề đau Có 101 52,9
Không 90 45,3
Đi động tử cung đau Có 57 29,8
Không 134 70,2
Cùng đồ sau đau Có 47 24,6
Không 144 75,4
Nhận xét:
- Tình trạng phần phụ:
Khám lâm sàng để xác định tình trạng phần phụ tùy thuộc vào rất nhiều các yếu tố như: kinh nghiệm của thày thuốc, tình trạng của bệnh nhân lúc đến viện, lượng máu trong ổ bụng… nên các kết quả khám trong các nghiên cứu có sự khác nhau.
Nghiên cứu này khám lâm sàng sờ thấy được phần phụ nề đau chiếm tỷ lệ 52,9% (bảng 3.3). Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Vương Tiến Hòa là 52% [9]
và kết quả nghiên cứu CNTC của Phan Viết Tâm là 61,52% [14] và cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Đức Tú là 39,6% [18]. Có sự khác nhau giữa các tỷ lệ có thể là kinh nghiệm của bác sỹ hoặc tình trạng của bệnh nhân khi đến bệnh viện khác nhau…
- Tình trạng cùng dồ:
Trong 191 bệnh nhân CNTC có 47 trường hợp khám lâm sàng có cùng đồ sau đau chiếm tỷ lệ 24.6% (bảng 3.3).
Kết quả của chúng tôi tương đương so với kết quả nghiên cứu chẩn đoán và điều trị CNTC của Nguyễn Thị Bích Thanh 24,2% [15]. Nhưng có sự khác biệt so với kết quả chẩn sớm CNTC của Vương Tiến Hòa là 19% [9] và Nguyễn Đức Tú là 46,5% [18]. Sự khác biệt này là do các đề tài nghiên cứu ở các giai đoạn khác nhau của CNTC, tình trạng lúc bệnh nhân lúc đến viện khác nhau. Nếu chẩn đoán muộn thì lượng dịch ở cùng đồ sau nhiều, khi khám lâm sàng thì dấu hiệu cùng đồ sau đau nhiều và ngược lại.
3.3.3. Xét nghiệm βhCG trước khi điều trị
1,7% 37,7% 20,4% 14,1% 17,2% 8,9% 0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% 30.0% 35.0% 40.0% < 25 25- < 500 500- < 1000 1000- < 2000 2000- < 5000 > 5000 Tỷ lệ mUI/ml
Biểu đồ 3.3. Phân bố hàm lƣợng βhCG xét nghiệm lần thứ nhất
Nhận xét:
Hàm lượng βhCG huyết thanh phân bố rất phân tán từ 10 mUI/l đến 62.806 mUI/l.
Có 114 trường hợp CNTC có hàm lượng βhCG huyết thanh nhỏ hơn 1000mUI/l chiếm tỷ lệ 59,68% (biểu đồ 3.3). Tỷ lệ này phù hợp với kết quả nghiên
Trong 191 trường hợp CNTC đều được xét nghiệm βhCG huyết thanh trong đó: - 134 trường hợp xét nghiệm βhCG huyết thanh 1 lần đã được chẩn đoán CNTC.
- 25 trường hợp theo dõi xét nghiệm βhCG huyết thanh lần 2.
- 32 trường hợp theo dõi xét nghiệm βhCG huyết thnh lần 3 trở lên. Trong đó có trường hợp theo dõi βhCG huyết thanh đến 7 lần.
3.3.4. Kết quả siêu âm
Bảng 3.4. Kết quả siêu âm
Kết quả siêu âm n Tỷ lệ %
Khối âm vang hỗn hợp cạnh tử cung
Có 120 62,8
Không 71 37,2
Có dịch Douglas Có 111 58,1
Không 80 41,9
Thai và tim thai Có 29 15,2
Không 162 84,8
Hình ảnh CSMLT Có 10 5,3
Không 181 94,7
Nhận xét:
Tất cả 191 bệnh nhân nghiên cứu đều được làm siêu âm, đạt tỷ lệ 100% (bảng 3.4). Tỷ lệ này giống với nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Thanh [15]. Tỷ lệ này cao hơn nhiều so với nghiên cứu của Phan Viết Tâm là 73.04% (1999- 2000) [14] và của Nguyễn Minh Nguyệt là 16,85% [13]. Theo chúng tôi có sự khác nhau này là do máy siêu âm ngày càng được sử dụng rộng rãi, dễ sử dụng và chi phí thấp. Do vậy đây là phương tiện chẩn đoán được lựa chọn đầu tiên trong chẩn đoán CNTC.
- Khối âm vang hỗn hợp cạnh tử cung:
Trong 191 bênh nhân CNTC có 120 trường siêu âm có khối âm vang hỗn hợp cạnh tử cung chiếm tỷ lệ 62,8% (bảng 3.4). Kết quả này cao hơn với kết quả nghiên cứu của Kenneth Clark là trên 60% [21] và Nguyễn Thị Bích Thanh là 62,7% [15] nhưng thấp hơn kết quả của Vương Tiến Hòa là 72% [9]. Sự khác nhau này có lẽ là do hình ảnh CNTC trên siêu âm được biểu hiện đa hình thái, không có một tiêu chuẩn
Có 29 trường hợp siêu âm thấy hình ảnh túi thai cạnh buồng tử cung chiếm tỷ lệ 15,1% (bảng 3.4). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương với kết quả kết quả nghiên cứu của Phan Viết Tâm là 15,88% [14] và cao hơn kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Thanh là 11,2% [15] . Do đó, đây là hình ảnh rất có giá trị để chẩn đoán CNTC.
Như vậy:
+ Khám lâm sàng thấy khối hoặc đám nề ở phần phụ kết hợp với hình ảnh siêu âm xác định khối âm vang cạnh tử cung là dấu hiệu nghĩ đến CNTC.
+ Siêu âm đơn thuần có giá trị chẩn đoán CNTC khi thấy hình ảnh túi thai ở cạnh tử cung (túi thai, phôi thai, tim thai) và như vậy chẩn đoán thường muộn và tỷ lệ thấp.
- Dịch cùng đồ:
Dịch cùng đồ Douglas phát hiện trên siêu âm của 111 trường hợp chiếm tỷ lệ 61,3% (bảng 3.4). Tỷ lệ cao hơn kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Thanh là 48,4% [15] và nghiên cứu chẩn đoán sớm cảu Vương Tiến Hòa là 31% [9], nhưng thấp hơn hết quả nghiên cứu của Phan Viết Tâm là 78,02% [14]. Có sự khác biết giữa các kết quả nghiên cứu như vậy có thể là do tình trạng lúc bệnh nhân vào viện khác nhau; nhận thức và sự hiểu biết của người phụ nữ trong độ tuổi sinh sản về CNTC tăng lên; trình độ chuyên môn của người thầy thuốc ngày càng nâng cao và các phương tiện máy móc chẩn đoán ngày càng hiện đại giúp cho chẩn đoán CNTC ngày càng chính xác hơn.
So với kết quả nghiên cứu của Clark Kennth là 25- 35% thì kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn [21]. Sự khác nhau đó có thể là do phụ nữ ở các nước phát triển trong độ tuổi sinh sản khi thấy chậm kinh, đau bung, ra máu là đã đến các cơ sở y tế để khám (mục đích theo dõi sức khỏe và quản lý thai nghén) và được chẩn đoán sớm nên tỷ lệ dịch ở trong ổ bụng thường thấp hơn.
Như vậy, khám siêu âm có dịch cùng đồ là một trong những dấu hiệu quan trọng để nghĩ đến CNTC.
- Hình ảnh CSMLT:
3.3.5. Kết quả giải phẫu bệnh lý
Bảng 3.5. Kết quả giải phẫu bệnh lý
Kết quả giải phẫu bệnh lý n Tỷ lệ %
Có gai rau 114 59,7
Không có gai rau 35 18,3
Không làm 41 22
Tổng số 191 100
Trong số 191 trường hợp CNTC, có 149 trường hợp làm kết quả giải phẫu bệnh trong đó có 114 trường hợp có gai rau chiếm tỷ lệ 67,5%; 35 trường hợp không có gai rau chiếm tỷ lệ 18,3%, còn lại 22% trường hợp không làm kết quả giải phẫu bệnh. 3.4. Điều trị CNTC 3.4.1. Phương pháp điều trị Bảng 3.6. Phƣơng pháp xử trí và điều trị Phương pháp điều trị n Tỷ lệ % Phẫu thuật mở bụng 3 1,6
Phẫu thuật nội soi 142 74,3
Điều trị nội khoa 37 19,4
PTNS + Mở bụng 1 0,5
ĐTNK + PTNS 8 4,5
Nhận xét:
Nghiên cứu này đã tổng hợp được các phương pháp điều trị CNTC là điều trị phẫu thuật (phẫu thuật mổ bụng, phẫu thuật nội soi), điều trị nội khoa.
Điều trị phẫu thuật chiếm tỷ lệ lớn nhất 80,9% (bảng 3.6). Như vậy, phương pháp điều trị phẫu thuật vẫn phương pháp diều trị chủ yếu tại bệnh viện phụ sản Hà Nội.
Phương pháp phẫu thuật nội soi trong điều trị CNTC chiếm tỷ lệ 74,3% (bảng 3.6). Kết quả này tương đương kết quả nghiên cứu của Trần Chiến Thắng (2012) là 73,65% [17]. So với nghiên cứu chẩn đoán và điều trị CNTC ở BVPSTƯ năm 2006
Lan (1998) chiếm tỷ lệ 16,67% [12] thì kết quả của cúng ta cho tỉ lệ cao hơn hẳn. Sự khác nhau này nói nên sự phát triển, ứng dụng rộng rãi và các ưu điểm của PTNS trong điều trị CNTC so với các năm trước đó.
Phẫu thuật nội soi CNTC chiếm tỷ lệ 97,4% (151/155) tổng số trường hợp CNTC điều trị bằng phương pháp ngoại khoa (bảng 3.7). Tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Thanh là 93,77 % và tỷ lệ phẫu thuật của các nước tiên tiến là 95% [15].
Phương pháp PTNS + mở bụng có 1 trường hợp chiếm tỷ lệ 0,5%.
Điều trị nội khoa bằng MTX là một bước tiến mới trong đều trị CNTC có 37 trường hợp điều trị bằng phương pháp này chiếm tỷ lệ 19,4% (bảng 3.6) thấp hơn nghiên cứu Trần Chiến Thắng là 25,58% [17]. Tỉ lệ thành công của phương pháp này cũng khá là cao 82.2% (bảng 3.10). Theo chúng tôi đây là phương pháp thày thuốc và bênh nhân sẽ lựa nhọn nhiều (nếu đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn) bởi vì làm tăng khả năng bảo tồn vòi tử cung không phải phẫu thuật.
Phương pháp ĐTNK + PTNS có 8 trường hợp chiếm tỷ lệ là 4,5%.
3.4.2. Các phương pháp xử trí trong phẫu thuật
Bảng 3.7. Các phƣơng pháp xử trí trong phẫu thuật
Phương pháp phẫu thuật PTNS PT mở bụng Tổng Tỷ lệ %
Bảo tồn VTC 7 4,5 - - 7 4,5
Cắt VTC 137 89 2 1,3 139 90,3
Cắt góc tử cung 4 2,6 - - 4 2,6
Cắt góc buồng trứng 2 1,3 - - 2 1,3
Lấy khối chửa ở SMLT - - 2 1,3 2 1,3
Tổng số 151 97,4 4 2,6 155 100
Nhận xét:
Bảo tồn VTC là 4,5% tương đương với kết quả của Phạm Thanh Hiền 4,1% [7], nhỏ hơn 1,58 lần so với kết quả nghiên cứu của Phan Viết Tâm 7,11% [14] và nhỏ hơn 3,82 lần so với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Thanh 17,2 % [15] và nhỏ hơn 3,2 lần kết quả nghiên cứu của Trần Chiến Thắng là 13,16% [17].
Kết quả bảo tồn của vòi tử cung trong nghiên cứu thấp kết quả nghiên cứu trong nước. Sự khác biệt này phụ thuộc vào tình trạng vòi tử cung, tình trạng viêm dính
Tỷ lệ cắt khối chửa còn cao 92,9% (bảng 3.7) hơn kết quả nghiên cứu Trần Chiến Thắng là 61,75% [17] do phụ thuộc vào tình trạng vòi tử cung, tình trạng huyết động lúc vào viện, tình trạng viêm dính tiểu khung, số con bênh nhân đã có, kinh nghiệm cửa các phẫu thuật viên…
Trong 4 trường hợp còn lại có 2 trường hợp cắt góc buồng trứng chiếm tỷ lệ 1.3% và có 2 trường hợp bảo tồn tử cung.
Như vậy, chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời CNTC không những làm giảm tỷ lệ mất máu mà còn tăng tỉ lệ bảo tồn vòi tử cung, buồng trứng và tử cung…
Vị trí khối chửa khi phẫu thuật
Bảng 3.8. So sánh vị trí khối chửa khi phẫu thuật với các tác giả khác
Tác giả n VTC Buồng trứng Ống CTC ổ bụng SMLT Nguyễn Đức Hinh (2002) [6] 384 98,43 0,78 0,78 - -
Phan Viết Tâm (1999- 2000) [14] 816 96.43 1.84 0,28 0,14 - Mai Thanh Hằng (2001- 2003) [5] 191 97,59 0,69 1,72 - - Nguyễn Thị Bích Thanh (2006) [15] 151 97,32 1,98 0,7 - - Phạm Khắc Cương (2017) 155 97,4 1,3 - - 1.3 Nhận xét:
Trong 151 trường hợp khối chửa ở vòi tử cung chiếm tỷ lệ 97,4% (bảng 3.8). Tỷ lệ này phù hợp với các kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đức Hinh là 93,43% [6], Phan Viết Tâm 96,43% [14], Mai Thanh Hằng là 97,59% [5] và Nguyễn Thị Bích Thanh là 97,32% [15] (bảng 3.8). Như vậy không có sự khác biệt về tỷ lệ khối chửa tại vòi tử cung giữa các thời điểm.
Khối chửa ở buồng trứng có 2 trường hợp chiếm tỉ lệ 1,3%. Kết quả ngày tương đương với kết quả của Phan Viết Tâm là 1,84% [14] và Nguyễn Thị Bích Thanh 1,98% [15] nhưng cao hơn kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đức Hinh là 0,78% [6] và của Mai Thanh Hằng là 0,69% [5] (bảng 3.8).
Trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp trường hợp nào có khối chửa trong ổ bung cũng giống như nghiên cứu của Nguyễn Đức Hinh [6], Mai Thanh Hằng [5] và Nguyễn Thị Bích Thanh [15] chỉ có 1 trường hợp duy nhất của Phan Viết Tâm có khối chửa trong ổ bụng chiếm 0,14% [14].
Trong nghiên trên CSMLT gặp 2 trường hợp chiếm tỷ lệ 1,3% các kết nghiên trên không có trường hợp nào.
3.4.3. Thời gian theo dõi và điều trị
Biểu đồ 3.4. Thời gian vào viện theo dõi đến khi phẫu thuật
Nhận xét:
Trong 155 bênh nhân CNTC vào viện theo dõi đến khi phẫu thuật có 118 trường hợp thời gian vào viện theo dõi đến khi phẫu thuật < 24h chiếm tỷ lệ cao nhất là 76,2%; thời gian từ 24-48h có 16 trường hợp được phẫu thuật chiếm tỷ lệ 10,6% và sau 48h có 21 bệnh nhân được phẫu thuật chiếm tỷ lệ 13,2%.
Bảng 3.9. Thời gian điều trị
Phương pháp điều trị Mổ mở PTNS ĐTNK
Thời gian điều trị trung bình(ngày) 7,5 ± 0,6 3,7 ± 2,6 10,7 ± 8,2
Nhận xét:
thời gian điều trị CNTC ngắn nhất là phẫu thuật nội soi trung bình 3,7 ± 2,6 ngày. Trong các trường hợp điều trị CNTC trường hợp điều trị dài nhất 34 ngày và ngắn nhất là 2 ngày.
3.4.4. Điều trị nội khoa
Bảng 3.10. Tỷ lệ thành công của phƣơng pháp điều tri nội khoa
Điều trị nội khoa n Tỷ lệ %
Thành công 37 82,2
Thất bại 8 17,8
Tổng số 45 100
Nhận xét:
Trong 45 trường hợp CNTC được điều trị bảo tồn bằng phương pháp nội khoa thì có 37 trường hợp điều trị nội khoa thành công ứng với 82,2%.Tỷ lệ điều trị thành công của kết quả nghiên cứu này thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của Trần Chiến Thắng là 93,75% [17]; Nguyễn Thị Bích Thanh là 95,3% [15] và Heather Murray là 94% [27]. Sự khác biệt này, có lẽ phụ thuộc vào sự lựa chọn bệnh nhân trước khi điều trị. Nếu lựa chọn bệnh nhân tốt thì tỷ lệ thành công cao.
KẾT LUẬN
1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu
- Độ tuổi trung bình là 31.06 ± 5,7 tuổi, chiểm tỷ lệ 77.6%. người ít tuổi nhất là 19 tuổi và nhiều tuổi nhất là 45 tuổi..
- Trong tiền sử sản- phụ khoa: tiền sử nạo hút thai, sẩy thai chiếm tỷ lệ cao nhất 63,8%, tiền sử mổ lấy thai là 21,5%, thấp nhất là tiền sử CNTC là 8,4%.
2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu
Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng cơ năng
- Triệu chứng rối loạn kinh nguyệt chiếm tỷ lệ cao nhất là 98,4%. Trong các hình thái rối loạn kinh nguyệt, dấu hiệu chậm kinh chiếm tỷ lệ cao nhất 76,4%.
- Triệu chứng ra máu âm đạo chiếm tỷ lệ 88,5%
- Triệu chứng đau bụng chiếm tỷ lệ là 77%. Triệu chứng thực thể
- Khối nề hoặc đám nề ở phần phụ chiếm tỷ lệ 52,9%.
- Di động tử cung đau là 29,8%.
- Túi cùng sau đau là 24,6%.
Cận lâm sàng
Hàm lượng βhCG huyết thanh: βhCG huyết thanh nhỏ hơn 1000mUI/l chiếm tỷ lệ 59,68%.
Siêu âm: có hình ảnh khối âm vang hỗn hợp cạnh tử cung chiếm tỷ lệ cao nhất 62,8%; có dịch ở túi cùng sau 41,9%; hình ảnh thai và tim thai chiếm tỷ lệ 15,2% và có hình ảnh CSMLT chiếm tỷ lệ 5,3%.
3. Kết quả điều trị
- Thời gian bệnh nhân vào viện theo dõi đến khi được phẫu thuật < 24h là 76,2%, 24- 48h là 10,6%.
- Can thiệp phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao nhất 80,9%, trong đó PTNS chiếm tỷ lệ lớn nhất là 74.3%, ĐTNK + PTNS là 4,5%, PTNS + PT mở bụng là 0,5%.
- Phẫu thuật nội soi chiếm 97,4% trong phẫu thuật ngoại khoa.
- Tỷ lệ bảo tồn VTC thấp là 4,5%. Tỷ lệ cắt khối chửa còn cao 92,9%.
- Phẫu thuật mở bụng chiếm tỷ lệ 2,6% điều trị CNTC. Đây là phương pháp sử dụng khi các phương pháp điều trị khác thất bại.
- Điều trị nội khoa chiếm tỷ lệ 19,4% điều trị CNTC. Tỷ lệ thành công của phương pháp điều trị nội khoa là 82.2%.
- Thời gian điều trị nội khoa là dài nhất 10,7 ± ngày; thời gian điều trị bằng phương pháp mổ mở, trung bình là 7,5 ± 0,6 ngày và thời gian điều trị ngắn nhất là phẫu thuật nội soi trung bình 3,7 ± 2,6 ngày. Trong các trường hợp điều trị CNTC trường hợp điều trị dài nhất 34 ngày và ngắn nhất là 2 ngày.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Nguyễn Duy Ánh (2016), Bài giảng Sản phụ khoa, Nhà xuất bản Đại học quốc gia Hà Nội, 17-25, 40- 42, 172- 179, 314- 345.
2. Dương Thị Cương (1991), “Chửa ngoài tử cung”, Cấp cứu sản phụ khoa, Viện BVBMVTSS, 46- 52.
3. Trần Danh Cường (1999), “Đánh giá sự phối hợp lâm sàng và một số phương