- Tuổi.
- Tiền sử sản phụ- khoa: nạo hút thai, sẩy thai; CNTC và mổ lấy thai. - Triệu chứng lâm sàng:
+ Triệu chứng cơ năng: chậm kinh, đau bụng, ra máu âm đạo.
+ Triệu chứng thực thể: khối nề, đau cạnh tử cung; cùng đồ sau đầy đau; di động tử cung đau.
- Cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm βhCG: số bệnh nhân được xét nghiệm βhCG, số lần xét nghiệm + Siêu âm: số lần siêu âm và kết quả siêu âm.
Có túi thai trong buồng tử cung, không có túi thai trong buồng tử cung.
Hình ảnh điển hình của chửa ngoài tử cung: là khối giống hình chiếc nhẫn một vòng, ở giữa là một vùng thưa âm, viền xung quanh là vòng đậm âm.
Hình ảnh không điển hình: khối âm vang không đồng nhất, vùng thưa âm xen lẫn vùng đậm âm.
Âm vang thai và tim thai: có hoặc không. Dịch Douglas: có hoặc không.
Hình ảnh CSMLT.
Nạo buồng tử cung làm giải phẫu bệnh. + Nội soi chẩn đoán.
* Tình trạng khối chửa khi phẫu thuật: chưa vỡ, rỉ máu, vỡ, huyết tụ thành nang. * Kết quả giải phẫu bệnh: có gai rau hoặc không có gai rau.
* Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật: - Có, không. - Lượng máu ≤ 100ml - Lượng máu 100- 300ml. - Lượng máu từ 300ml đến 500ml. - Lượng máu > 500ml. * Các yếu tố chẩn đoán CNTC.
* Các phương pháp điều trị: mổ mở, PTNS, điều trị nội khoa.
* Cách thức xử trí khi phẫu thuật: cắt vòi tử cung, bảo tồn vòi tử cung, cắt tử cung bán phần, cắt tử cung hoàn toàn, cắt góc buồng trứng, cắt góc tử cung, lấy khối chửa trong buồng tử cung.
* Thời gian từ khi vào viện đến khi được phẫu thuật.
* Thời gian nằm viện tính bằng ngày: mổ mở, mổ nội soi, điều trị nội khoa.
2.3.4. Phương pháp xử lý số liệu
- Số liệu được làm sạch trước khi được nhập trên phầm mềm Epidata 3.1. - Số liệu được mã hóa, chỉ thành viên trực tiếp nghiên cứu được quyền tiếp cận số liệu.
- Dữ liệu được phân tích trên phần mềm thống kê SPSS 20.0 với các test thống kê y học.
- Các thuật toán thống kê được sử dụng trong nghiên cứu gồm: + Các biến rời rạc được mô tả dưới dạng tần suất %.
+ Các biến liên tục được mô tả dưới dạng trị số trung bình.
+ Mô tả số liệu: sử dụng thuật toán thống kê mô tả, các số liệu trình bày theo bảng biểu số liệu và các biểu đồ.
2.3.5. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu
Đây là một nghiên cứu mô tả hồi cứu, không có bất kỳ một can thiệp nào vào đối tượng nghiên cứu.
Nghiên cứu được sự cho phép của lãnh đạo Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.
Các thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật. Các thông tin thu được chỉ sử dụng cho nghiên cứu không sử dụng vào mục đích nào khác.
Chƣơng 3
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Trong thời gian từ ngày 01/10/2017 đến ngày 31/12/2017 tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội nghiên cứu chúng em phân tích đƣợc một số kết quả dƣới đây.
3.1. Tỉ lệ CNTC trong số bênh nhân nghi nghờ CNTC đến Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội 86.2% 13.8% 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% 90.0% 100.0% CNTC KCNTC Tỷ lệ
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ CNTC trong số bênh nhân nghi nghờ CNTC đến Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội
Nhận xét: CNTC chiếm tỷ lệ 86,8% trong tổng số bệnh nhân nghi ngờ CNTC tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội (biểu đồ 3.1). So với kết quả nghiên cứu của Phạm Thanh Hiền: số CNTC chiếm tỷ lệ 36% trong tổng số bệnh nhân nghi ngờ CNTC tại BVPSTƯ năm 1998 [7] và Nguyễn Thi Bích Thanh là 69,9% [15] thì kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn. Tỷ lệ này này tăng lên do ngày nay có nhiều phương tiện chẩn đoán hiện đại (βhCG huyết thanh, siêu âm, nội soi) cộng với chuyên môn của người thầy thuốc ngày càng nâng cao nên chẩn đoán sàng lọc bệnh nhân từ khoa khám bệnh, khoa cấp cứu tốt.
3.2. Một số đặc điểm của đối tƣợng 3.2.1. Phân bố theo tuổi
1% 12% 31.40% 26.80% 19.40% 9.40% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% < 20 20- 24 25- 29 30- 34 35- 39 >= 40 Tỷ lệ Nhóm tuổi
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi CNTC
CNTC gặp nhiều nhất ở lứa tuổi từ 25- 39 tuổi, chiểm tỷ lệ 77,6% (biểu đồ 3.2). Độ tuổi trung bình là 31,06 ± 5,7 tuổi. Kết quả này tương tự kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Thanh là 74,9%, độ tuổi trung bình 30,05 ± 6,31 tuổi [15]. Người ít tuổi nhất là 19 tuổi và nhiều tuổi nhất là 45 tuổi.
3.2.2. Phân bố theo tiền sử sản - phụ khoa
Bảng 3.1. Tiền sử sản- phụ khoa
Tiền sử sản phụ khoa n Tỷ lệ %
Nạo hút thai, sẩy thai Có 122 63,8
Không 69 36,2
Mổ lấy thai Có 41 21,5
Không 150 78,5
CNTC Có 16 8,4
Tiền sử nạo hút thai, sẩy thai
CNTC có tiền sử nạo hút thai, sảy thai chiếm tỷ 63,8% (bảng 3.1). So với kết quả nghiên cứu của Phạm Thanh Hiền là 41% [7]; Phan Viết Tâm là 47,93% [14] và của Nguyễn Thị Bích Thanh là 57,7% thì kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn [15]. Như vậy, tỷ lệ CNTC ở số bệnh nhân có tiền sử nạo hút thai, sẩy thai có khuynh hướng gia tăng. Có lẽ tần suất CNTC cũng liên quan đến tỷ lệ nạo hút thai, sẩy thai so các điều kiện làm thủ thuật không vô khuẩn tốt và không dùng để liều kháng sinh. Do vậy đây là yếu tố nguy cơ cao trong bệnh CNTC.
Tiền sử CNTC
Trong 191 trường hợp CNTC có 16 bệnh nhân CNTC có tiền sử CNTC chiếm 8,4% (bảng 3.1). Kết quả này, cao hơn kết quả nghiên cứu Nguyễn Minh Nguyệt là 5,68% [13]. Như vậy, tỷ lệ CNTC ở bệnh nhân có tiền sử mổ CNTC có xu hướng tăng. Nguyên nhân của sự gia tăng này có lẽ liên quan đến phẫu thuật bảo tồn, điều trị nội khoa trong điều trị CNTC tăng lên.
Tiền sử mổ lấy thai
Trong 191 bênh nhân CNTC, bệnh nhân CNTC có tiền sử mổ lấy thai chiếm tỷ lệ 21,5% (bảng 3.1). So với kết quả của Phan Viết Tâm thì tỉ lệ CNTC có tiền sử mổ đẻ chiếm 8,07% [14] thì cao hơn. Đây là yếu tố nguy cao đối với những người có tiền sử mổ lấy thai. Như vậy tần số bệnh nhân bị CNTC liên quan đến mổ lấy thai có xu hướng tăng do chỉ định mổ lấy thai ngày nay càng nhiều và do các yếu tố xã hội.
3.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của CNTC
3.3.1. Triệu chứng cơ năng
Bảng 3.2. Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng cơ năng n Tỷ lệ %
Rối loạn kinh nguyệt
Kinh nguyệt bình thường 3 1,6 Ra huyết đúng ngày có kinh và kéo dài 42 22
Chậm kinh 146 76,4 Đau bụng Có 147 77 Không 44 23 Ra máu âm đạo Có 169 88,5 Không 22 11,5
Nhận xét:
Trong các triệu chứng cơ năng thì triệu chứng rối loạn kinh nguyệt chiếm tỷ lệ lớn nhất là 98,4% đặc biệt dấu hiệu chậm kinh chiếm tỷ lệ là 73,4% (bảng 3.2). Các tỷ lệ này phù hợp với các kết quả của nghiên cứu của Phan Viết Tâm [14], Nguyễn Thị Bích Thanh [15] và Phạm Thanh Hiền [7].
Triệu chứng đau bụng chiếm tỷ lệ 77% (bảng 3.2). Tỷ lệ này cao hơn với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Thanh là 72,2% [15], của Vương Tiến Hòa là 73,3% [9]. Nhưng thấp hơn kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đức Tú là 84,2% [18].
Triệu chứng ra máu âm đạo chiếm tỷ lệ 88,5% (bảng 3.2). kết quả này tương đương với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đức Tú là 87,9% [18]. Nhưng thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Thanh là 90,6% [15]; của Vương Tiến Hòa là 92% [9] và của Nguyễn Minh Nguyệt là 93,47% [13].
3.3.2. Triệu chứng thực thể
Bảng 3.3. Triệu chứng thực thể
Triệu chứng thực thể n Tỷ lệ %
Phần phụ có khối nề đau Có 101 52,9
Không 90 45,3
Đi động tử cung đau Có 57 29,8
Không 134 70,2
Cùng đồ sau đau Có 47 24,6
Không 144 75,4
Nhận xét:
- Tình trạng phần phụ:
Khám lâm sàng để xác định tình trạng phần phụ tùy thuộc vào rất nhiều các yếu tố như: kinh nghiệm của thày thuốc, tình trạng của bệnh nhân lúc đến viện, lượng máu trong ổ bụng… nên các kết quả khám trong các nghiên cứu có sự khác nhau.
Nghiên cứu này khám lâm sàng sờ thấy được phần phụ nề đau chiếm tỷ lệ 52,9% (bảng 3.3). Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Vương Tiến Hòa là 52% [9]
và kết quả nghiên cứu CNTC của Phan Viết Tâm là 61,52% [14] và cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Đức Tú là 39,6% [18]. Có sự khác nhau giữa các tỷ lệ có thể là kinh nghiệm của bác sỹ hoặc tình trạng của bệnh nhân khi đến bệnh viện khác nhau…
- Tình trạng cùng dồ:
Trong 191 bệnh nhân CNTC có 47 trường hợp khám lâm sàng có cùng đồ sau đau chiếm tỷ lệ 24.6% (bảng 3.3).
Kết quả của chúng tôi tương đương so với kết quả nghiên cứu chẩn đoán và điều trị CNTC của Nguyễn Thị Bích Thanh 24,2% [15]. Nhưng có sự khác biệt so với kết quả chẩn sớm CNTC của Vương Tiến Hòa là 19% [9] và Nguyễn Đức Tú là 46,5% [18]. Sự khác biệt này là do các đề tài nghiên cứu ở các giai đoạn khác nhau của CNTC, tình trạng lúc bệnh nhân lúc đến viện khác nhau. Nếu chẩn đoán muộn thì lượng dịch ở cùng đồ sau nhiều, khi khám lâm sàng thì dấu hiệu cùng đồ sau đau nhiều và ngược lại.
3.3.3. Xét nghiệm βhCG trước khi điều trị
1,7% 37,7% 20,4% 14,1% 17,2% 8,9% 0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% 30.0% 35.0% 40.0% < 25 25- < 500 500- < 1000 1000- < 2000 2000- < 5000 > 5000 Tỷ lệ mUI/ml
Biểu đồ 3.3. Phân bố hàm lƣợng βhCG xét nghiệm lần thứ nhất
Nhận xét:
Hàm lượng βhCG huyết thanh phân bố rất phân tán từ 10 mUI/l đến 62.806 mUI/l.
Có 114 trường hợp CNTC có hàm lượng βhCG huyết thanh nhỏ hơn 1000mUI/l chiếm tỷ lệ 59,68% (biểu đồ 3.3). Tỷ lệ này phù hợp với kết quả nghiên
Trong 191 trường hợp CNTC đều được xét nghiệm βhCG huyết thanh trong đó: - 134 trường hợp xét nghiệm βhCG huyết thanh 1 lần đã được chẩn đoán CNTC.
- 25 trường hợp theo dõi xét nghiệm βhCG huyết thanh lần 2.
- 32 trường hợp theo dõi xét nghiệm βhCG huyết thnh lần 3 trở lên. Trong đó có trường hợp theo dõi βhCG huyết thanh đến 7 lần.
3.3.4. Kết quả siêu âm
Bảng 3.4. Kết quả siêu âm
Kết quả siêu âm n Tỷ lệ %
Khối âm vang hỗn hợp cạnh tử cung
Có 120 62,8
Không 71 37,2
Có dịch Douglas Có 111 58,1
Không 80 41,9
Thai và tim thai Có 29 15,2
Không 162 84,8
Hình ảnh CSMLT Có 10 5,3
Không 181 94,7
Nhận xét:
Tất cả 191 bệnh nhân nghiên cứu đều được làm siêu âm, đạt tỷ lệ 100% (bảng 3.4). Tỷ lệ này giống với nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Thanh [15]. Tỷ lệ này cao hơn nhiều so với nghiên cứu của Phan Viết Tâm là 73.04% (1999- 2000) [14] và của Nguyễn Minh Nguyệt là 16,85% [13]. Theo chúng tôi có sự khác nhau này là do máy siêu âm ngày càng được sử dụng rộng rãi, dễ sử dụng và chi phí thấp. Do vậy đây là phương tiện chẩn đoán được lựa chọn đầu tiên trong chẩn đoán CNTC.
- Khối âm vang hỗn hợp cạnh tử cung:
Trong 191 bênh nhân CNTC có 120 trường siêu âm có khối âm vang hỗn hợp cạnh tử cung chiếm tỷ lệ 62,8% (bảng 3.4). Kết quả này cao hơn với kết quả nghiên cứu của Kenneth Clark là trên 60% [21] và Nguyễn Thị Bích Thanh là 62,7% [15] nhưng thấp hơn kết quả của Vương Tiến Hòa là 72% [9]. Sự khác nhau này có lẽ là do hình ảnh CNTC trên siêu âm được biểu hiện đa hình thái, không có một tiêu chuẩn
Có 29 trường hợp siêu âm thấy hình ảnh túi thai cạnh buồng tử cung chiếm tỷ lệ 15,1% (bảng 3.4). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương với kết quả kết quả nghiên cứu của Phan Viết Tâm là 15,88% [14] và cao hơn kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Thanh là 11,2% [15] . Do đó, đây là hình ảnh rất có giá trị để chẩn đoán CNTC.
Như vậy:
+ Khám lâm sàng thấy khối hoặc đám nề ở phần phụ kết hợp với hình ảnh siêu âm xác định khối âm vang cạnh tử cung là dấu hiệu nghĩ đến CNTC.
+ Siêu âm đơn thuần có giá trị chẩn đoán CNTC khi thấy hình ảnh túi thai ở cạnh tử cung (túi thai, phôi thai, tim thai) và như vậy chẩn đoán thường muộn và tỷ lệ thấp.
- Dịch cùng đồ:
Dịch cùng đồ Douglas phát hiện trên siêu âm của 111 trường hợp chiếm tỷ lệ 61,3% (bảng 3.4). Tỷ lệ cao hơn kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Thanh là 48,4% [15] và nghiên cứu chẩn đoán sớm cảu Vương Tiến Hòa là 31% [9], nhưng thấp hơn hết quả nghiên cứu của Phan Viết Tâm là 78,02% [14]. Có sự khác biết giữa các kết quả nghiên cứu như vậy có thể là do tình trạng lúc bệnh nhân vào viện khác nhau; nhận thức và sự hiểu biết của người phụ nữ trong độ tuổi sinh sản về CNTC tăng lên; trình độ chuyên môn của người thầy thuốc ngày càng nâng cao và các phương tiện máy móc chẩn đoán ngày càng hiện đại giúp cho chẩn đoán CNTC ngày càng chính xác hơn.
So với kết quả nghiên cứu của Clark Kennth là 25- 35% thì kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn [21]. Sự khác nhau đó có thể là do phụ nữ ở các nước phát triển trong độ tuổi sinh sản khi thấy chậm kinh, đau bung, ra máu là đã đến các cơ sở y tế để khám (mục đích theo dõi sức khỏe và quản lý thai nghén) và được chẩn đoán sớm nên tỷ lệ dịch ở trong ổ bụng thường thấp hơn.
Như vậy, khám siêu âm có dịch cùng đồ là một trong những dấu hiệu quan trọng để nghĩ đến CNTC.
- Hình ảnh CSMLT:
3.3.5. Kết quả giải phẫu bệnh lý
Bảng 3.5. Kết quả giải phẫu bệnh lý
Kết quả giải phẫu bệnh lý n Tỷ lệ %
Có gai rau 114 59,7
Không có gai rau 35 18,3
Không làm 41 22
Tổng số 191 100
Trong số 191 trường hợp CNTC, có 149 trường hợp làm kết quả giải phẫu bệnh trong đó có 114 trường hợp có gai rau chiếm tỷ lệ 67,5%; 35 trường hợp không có gai rau chiếm tỷ lệ 18,3%, còn lại 22% trường hợp không làm kết quả giải phẫu bệnh. 3.4. Điều trị CNTC 3.4.1. Phương pháp điều trị Bảng 3.6. Phƣơng pháp xử trí và điều trị Phương pháp điều trị n Tỷ lệ % Phẫu thuật mở bụng 3 1,6
Phẫu thuật nội soi 142 74,3
Điều trị nội khoa 37 19,4
PTNS + Mở bụng 1 0,5
ĐTNK + PTNS 8 4,5
Nhận xét:
Nghiên cứu này đã tổng hợp được các phương pháp điều trị CNTC là điều trị phẫu thuật (phẫu thuật mổ bụng, phẫu thuật nội soi), điều trị nội khoa.
Điều trị phẫu thuật chiếm tỷ lệ lớn nhất 80,9% (bảng 3.6). Như vậy, phương pháp điều trị phẫu thuật vẫn phương pháp diều trị chủ yếu tại bệnh viện phụ sản Hà Nội.
Phương pháp phẫu thuật nội soi trong điều trị CNTC chiếm tỷ lệ 74,3% (bảng 3.6). Kết quả này tương đương kết quả nghiên cứu của Trần Chiến Thắng (2012) là 73,65% [17]. So với nghiên cứu chẩn đoán và điều trị CNTC ở BVPSTƯ năm 2006
Lan (1998) chiếm tỷ lệ 16,67% [12] thì kết quả của cúng ta cho tỉ lệ cao hơn hẳn. Sự khác nhau này nói nên sự phát triển, ứng dụng rộng rãi và các ưu điểm của PTNS trong điều trị CNTC so với các năm trước đó.
Phẫu thuật nội soi CNTC chiếm tỷ lệ 97,4% (151/155) tổng số trường hợp CNTC điều trị bằng phương pháp ngoại khoa (bảng 3.7). Tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Thanh là 93,77 % và tỷ lệ phẫu thuật của các nước tiên tiến là 95% [15].
Phương pháp PTNS + mở bụng có 1 trường hợp chiếm tỷ lệ 0,5%.
Điều trị nội khoa bằng MTX là một bước tiến mới trong đều trị CNTC có 37 trường hợp điều trị bằng phương pháp này chiếm tỷ lệ 19,4% (bảng 3.6) thấp hơn nghiên cứu Trần Chiến Thắng là 25,58% [17]. Tỉ lệ thành công của phương pháp này cũng khá là cao 82.2% (bảng 3.10). Theo chúng tôi đây là phương pháp thày thuốc và