Kĩ thuật tiêm nong thần kinh giữa (hydrodissection) là kĩ thuật tiêm thể tích chất lỏng từ đầu kim vào xung quanh dây thần kinh giữa trong ống cổ tay để tách thần kinh giữa với mặt sâu mạc chằng các gân gấp và các mô liên kết xung quanh. Các thao tác trên được thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm để tránh làm tổn thương thần kinh và mạch máu, như nhánh cảm giác của thần kinh giữa – nhánh thần kinh dễ bị tổn thương trong phẫu thuật hay tiêm mù [49].
Nhiều tác giả đề xuất qui trình thực hiện, có tác giả đặt đầu kim ngoài mặt phẳng đầu dò (out-of-plane) như Malone và Grassi [8, 49], một số tác giả khác đề xuất đặt kim trong mặt phẳng đầu dò (in-plane) như Jay Smith [50].
Phương pháp đặt đầu kim trong mặt phẳng ngoài đầu dò (out-of- plane) theo Malone và cộng sự (2010) đề xuất [49]:
Sử dụng đầu dò linear tần số 10 – 12 mHz Các bước thực hiện:
Hình 1.10. Hình ảnh hướng dẫn xác định vị trí mũi tiêm [49]
Đường DI: giới hạn xa của vùng tiêm; Đường PR: giới hạn gần cảu vùng tiêm; Đường MN: đường đi thần kinh giữa; Đường OP: đường thực hiện
thủ thuật; Điểm EP: điểm đặt mũi kim.
Xác định đường PR (giới hạn gần vùng tiêm)
Dùng đầu dò cắt trên mặt phẳng sagital xác đinh khớp quay – nguyệt Vẽ trên da đường thẳng cắt bởi mặt phẳng axial đi qua khớp quay – nguyệt.
Được đường PR như hình 1.
Xác định đường DI (giới hạn xa vùng tiêm).
Tại điểm cách nếp lằn xa cổ tay 1cm hay bờ gần xương cả kẻ đường song song với đường PR.
Xác định đường MN (thần kinh giữa) : xoay đầu dò trên mặt phẳng sagital vẽ lên da đường đi của thần kinh giữa.
Xác định đường OP (đường xác định hướng thủ thuật) một đường khác song song với MN, cách MN 2-3mm về phía bờ quay. Đường OP cũng có thể xác định tương tự cách trên nhưng về phía bờ trụ. Cách này có thể giảm thiểu hơn tổn thương nhánh cảm giác thần kinh giữa.
Điểm EP, giao điểm của OP và DI là đường vào của mũi kim. Bước 2: Khử trùng vùng tiêm bằng cồn 70 độ hoặc cồn iod. Bước 3: Tiêm thuốc vào ống cổ tay
Đặt kim tại vị trí điểm vào đã xác định ở trên, tiêm 11ml dung dịch (9 ml nước muối sinh lí, 1 ml lidocain 1% và 1ml của triamcinolone acetonide 40 mg / ml.
Tiêm thuốc dọc theo đường OP để tách thần kinh giữa ra khỏi mặt sâu cân gan tay (Hình 2). Sau khi đã nong thần kinh giữa dọc theo đường OP, có thể đặt vị trí đầu kim vào bất kì đâu trên bề mặt dây thần kinh, mặt trụ hay mặt giữa của dây thần kinh, quan trọng mũi kim phải sâu đến dây dần thân để thuốc được tiêm vào bao hoạt dịch nhóm gân gấp. (Hình 3)
Hình 1.11. Hình ảnh siêu âm của ống cổ tay trong mặt phẳng ngang (lát cắt axial) trong quá trình tiêm nong cho thấy chất lỏng đã được tiêm vào và
vị trí đầu kim. MN: dây thần kinh giữa. Mũi tên mảnh chỉ xuống: cân gan tay. Kim đi theo hướng nằm ngoài mặt phẳng đầu dò, đầu kim nhìn trong
Hình 1.12. Hình ảnh siêu âm ống cổ tay trên mặt phẳng cắt ngang cho thấy hình ảnh mũi kim nằm trong mặt phẳng axial, đi sâu đến mặt sau
thần kinh giữa, tiêm dung dịch quanh bề mặt dây thần kinh [49]
Phương pháp tiêm theo Jay Smith và cộng sự [50]:
-Tư thế bệnh nhân: ngồi hoặc nằm, mu cổ tay gấp tối đa, có thể dùng cuộn khăn kê ở dưới.
-Vô trùng tay bác sĩ, vị trí tiêm trên tay bệnh nhân, đầu dò.
-Dưới hướng dẫn của siêu âm, kim được hướng đến bề mặt bên trụ của dây thần kinh giữa, đầu kim vừa bơm thuốc vừa lách qua không gian giữa thần kinh với mạc chằng gân gấp. Kĩ thuật tiêm nong cho phép phá vỡ các bám dính xung quanh thần kinh giữa. Sau khi tiêm hết nửa trên bề mặt, rút kim về phía bờ trụ rồi luồn mũi kim xuống bề mặt dưới dây thần kinh giữa và tiếp tục bơm thuốc.
- Một mũi tiêm thông thường bao gồm 1 mL 40 mg / mL methylprednisolone và 1 ml lidocain 1%, đảm bảo thuốc phân phối đều đến các mặt dây thần kinh giữa.
- Sau kết thúc, dùng đầu do kiểm tra lại sự phân bố của thuốc có đều từ đầu gần đến đầu xa ống cổ tay không.
A
B
Hình 1.13. Hình A. Siêu âm qua mặt phẳng axial đường hầm cổ tay. Bờ trụ cổ tay được xác định bằng cách tìm xương đậu (Pisiform: P) và ống Guyon
chứa động mạch trụ (ulnar artery – UA) và thần kinh trụ (ulnar nerve - UN). Thành phần ống cổ tay nằm dưới cân gan tay, bao gồm thần kinh giữa (median nerve – MN) và các gân gấp cổ tay. Hình B. Cách đặt đầu dò
Hình 1.14. Hình ảnh toàn bộ kim nằm trong mặt phẳng đầu dò [50].
Hai qui trình trên cùng chung mục tiêu nong được thần kinh giữa ra khỏi cấu trúc mô liên kết xung quanh và cân gan tay nhưng khác nhau về cách tiếp cận mũi kim: kim nằm ngoài mặt phẳng đầu dò ( kim đi theo trục ngắn) hoặc kim nằm trong mặt phẳng đầu dò ( kim đi theo trục dài).
Ưu điểm của phương pháp tiêm vào mặt phẳng bên trụ : Cách tiếp cận bên trụ cung cấp một số lợi thế đáng chú ý khi so sánh với báo cáo trước đây về kĩ thuật tiêm dưới hướng dẫn siêu âm. Đầu tiên, cả đầu kim và trục có thể được hình dung trong mặt phẳng so với đầu dò trong suốt quy trình. Vì vậy, qui trình dễ thực hiện hơn và kiểm soát mũi kim tốt so với tiếp cận theo trục dọc dây thần kinh. Thứ hai, hình ảnh đường hầm ống cổ tay trong mặt phẳng ngang cho phép hình dung tất cả nội dung của ống cổ tay, tạo điều kiện cho tiêm các vị trí chính xác như mô tả. Thứ ba, dễ dàng tránh được các cấu trúc mạch máu thần kinh, dễ dàng điều chỉnh nếu gặp biến thể giải phẫu bẩm sinh hoặc sau phẫu thuật. [51].
Các nghiên cứu về hiệu quả cuả tiêm nong thần kinh giữa dưới hướng dẫn siêu âm:
- Theo Üstün và cộng sự (2013) đã so sánh việc tiêm theo hướng dẫn của siêu âm so với tiêm mù ống cổ tay. Mức độ nghiêm trọng của triệu chứng và tình trạng chức năng được cải thiện đáng kể ở cả hai nhóm sau 6 tuần sau khi điều trị và những cải thiện này vẫn tồn tại ở mức 12 tuần sau khi điều trị (tất cả P <0,05). Sự cải thiện về mức độ nghiêm trọng của triệu chứng ở nhóm có hướng dẫn dưới siêu âm ở mức 12 tuần cao hơn so với nhóm được hướng dẫn sờ nắn (P <0,05). Thời gian trung bình để giảm triệu chứng là ngắn hơn trong nhóm dưới hướng dẫn siêu âm (4,11 so với 6,23 ngày, P <0,05). Không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm về tác dụng phụ (P> 0,05) [52].
- Tác giả Ly-pen D so sánh hiệu quả của phẫu thuật giải ép và tiêm corticoid tại chỗ ở 163 bệnh nhân, theo dõi sau 2 năm, 80 bệnh nhân được phẫu thuật và 83 bệnh nhân được tiêm, vào thời điểm 2 năm sau can thiệp, 60% bệnh nhân ở nhóm tiêm và 69% bệnh nhân ở nhóm phẫu thuật có giảm đáng kể triệu chứng tê và dị cảm ban đầu (P < 0.001) [53].
Hầu như không có tai biến được báo cáo trong các nghiên cứu. Nhiều báo cáo khác cũng cho thấy phương pháp tiêm ống cổ tay dưới hướng dẫn siêu âm có hiệu quả hơn tiêm mù [54], [41], [55].
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.
Nghiên cứu tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 06/2019 đến tháng 8/2020