Chương 4
DỰ KIẾN BÀN LUẬN
Mã bệnh án: Mã phiếu:
1. Họ tên: Tuổi: Giới: 2. Nghề nghiệp:
3: Địa chỉ:
4. Ngày vào viện: 5. Ngày ra viện:
6. Thời gian mắc bệnh trước khi đến khám: Bắt đầu diễn biến nặng:
7. Lý do vào viện:
(1) Ho khan (2) Ho kéo dài (3) Ho khạc đờm (4)Ho ra máu (5) Đau ngực (6) Khó thở (7) Sốt cao (8)Sốt về chiều (9) Gầy sút (10) Mệt mỏi, kém ăn (11) Khàn mất tiếng
(12) Sốt nhẹ (13) Khác 8. Tiền sử mắc bệnh lao:
(1) Không (2) Có, không điều trị (3) Đang điều trị (4) Bỏ điều trị (5) Đã khỏi
9. Cơ địa:
(1) Khỏe mạnh (2) COPD (3) Ung thư phổi (4)Đái tháo đường (4) Cắt một phần dạ dày (5) Nghiện rượu (6)Nghiện ma tuý (7) Khác
10. Tiền sử tiếp xúc người bị lao:
(1) Không (2) Trong gia đình (3) Người xung quanh 11. Tiền sử hút thuốc lá/lào:
(1) Lao phổi (2) TDMP do lao (3) TKMP do lao (4) U phổi (5) Viêm PQ cấp (6) Đợt cấp COPD (7) Áp xe phổi (8) Hen PQ (9) K phổi (10) Viêm phổi (11) Xơ phổi (12) Xẹp phổi (13) TD + TK màng phổi do lao (14) Bệnh khác
13. Triệu chứng cơ năng:
(1) Ho khan (2) Ho kéo dài (3) Ho khạc đờm (4) Ho ra máu (5) Đau ngực (6) Khó thở (7) Sốt cao (8) Sốt về chiều (9) Gầy sút (10) Mệt mỏi, kém ăn (11) Khàn, mất tiếng
(12) Sốt nhẹ (13) Mồ hôi trộm (14) Khác 14. Triệu chứng thực thể:
(1) RRPN giảm (2) Ran ẩm (3) Ran nổ (4) Ran rít ran ngáy (5) HC đông đặc (6) Hội chứng 3 giảm (7) Hội chưúng Galiard (8) Hạch
15. Tràn khí màng phổi:
(1) Không (2) Bên phải (3) Bên trái (4) Hai bên (5) tự do (6) Khu trú
16. Tràn dịchmàng phổi:
(1) Không (2) Bên phải (3) Bên trái (4) Hai bên (5) tự do (6) Khu trú
17. Xét nghiệm dịch màng phổi:
17.1. Rivalta (1) Không làm (2) Dương tính (3) Âm tính 17.2. AFB DMP (1) Không làm (2) Dương tính (3) Âm tính 17.3. PCR-BK (1)Không làm (2)Dương tính (3) Âm tính 17.4. Protein DMP: (g/l)
(4) tế bào bán liên (5)Langhans (6)BCĐNTT (7) Lympho (8) Dịch viêm lao
18. Sinh thiết màng phổi:
(1) Không làm (2)Không thấy tế bào K (3) Có tế bào K (4) TT lao (5)TT lao + TT K (6) Viêm mãn
(7) Bình thường 19. Soi phế quản:
(1) Không làm (2) Có TT (3) Bình thường 19.1. Vị trí:
(1) Thuỳ trên phải (2) Thuỳ giữa phải (3) Thuỳ dưới phải (4) Thuỳ trên trái (5) Thuỳ dưới trái (6) Thanh khí quản (7) PQ gốc phải (8) Carina (9) PQ gốc trái 19.2. Dạng tổn thương:
(1) Thâm nhiễm sùi (2) Viêm mãn (3)Phù nề xung huyết (4) Loét (5) Viêm cấp (6)Chảy máu đơn thuần (7) Viêm mủ (8) Đè ép từ ngoài (9)Chít hẹp (10) Khác 19.3. AFB dịch phế quản: (1) Không làm (2)Dương tính (3) Âm tính 19.4. PCR_BK dich PQ: (1) Không làm (2)Dương tính (3) Âm tính 19.5. Cấy dịch phế quản: (1) Không làm (2)Dương tính (3) Âm tính 19.6. Tế bào dịch học phế quản:
(1) Không làm (2) Không thấy tế bào K (3) Có tế bào K (4) tế bào bán liên (5) Langhans (6) Dịch viêm không dặc hiệu 20. Sinh thiết phế quản:
(1) Không làm (2)Không TT (3) TT ác tính (4) TT viêm lao (5)TT viêm mãn
23.PCR đờm: (1)Không làm (2)Dương tính (3)Âm tính 24.Phản ứng Mantoux: (1) Không làm (2) ĐK:(mm) (3) Âm tính 25.Tổn thương Xquang:
(1) Không (2)Hai bên (3)Bên phải (4) Bên trái 25.1. Vị trí TT:
(1) Thuỳ trên (2)Thuỳ giữa (3)Thuỳ dưới (4) Rải rác 25.2. Dạng TT:
(1) Nốt (2)Thâm nhiễm (3)Đám mờ (4) Xơ hoá (5) Vôi hoá(6) Hạch rốn phổi (7) Khí phế thũng (8) Xẹp phổi
(9) Dầy dính màng phổi (10) Hang (11) TDMP (12) TKMP (13) Khác
26. Chụp cắt lớp vi tính:
(1) Không làm (2) Có tổn thương (3) Không tổn thương 27. Dạng TT:
(1) Nốt (2) Thâm nhiễm (3) Đám mờ (4) Xơ hoá (5) Vôi hoá (6) Hạch rốn phổi (7) Khí phế thũng (8) Xẹp phổi (9) Dầy dính màng phổi (10) Hang (11) TDMP
(12) TKMP (13) Khác 27.1. Vị trí:
27.2. Kết quả mô bệnh học:
(1) Không có (2) không TT (3) TT ác tính (4) TT viêm lao (5) TT viêm mãn
28. HIV: (1) Dương tính (2) Âm tính 29. Sinh thiết hạch:
(7) Lympho (8) Dịch viêm lao
29.2. Mô bệnh học:
(1) Không làm (2) Không thấy tế bào K (3) Có tế bào K (4) TT lao (5) TT lao + TT K (6) Viêm mãn (7) Bình thường
30. Công thức máu
(1) Tỷ lệ bạch cầu (2) Tỷ lệ bạch cầu lympho 31. Máu lắng