1.6.1. Phương pháp điều trị:
Hiện nay, với những thành công của kỹ thuật hỗ trợ sinh sản nhiều thầy thuốc cho rằng phẫu thuật nội soi trở nên lỗi thời. Tuy nhiên, trên những bệnh nhân đã được chọn lựa, phẫu thuật VTC cho những kết quả có giá trị và đôi khi vượt hẳn thụ tinh trong ống nghiệm.
Có hai quan điểm điều trị đối với một cặp vợ chồng vô sinh do VTC: phẫu thuật tạo hình VTC và thụ tinh ống nghiệm. Sự chọn lựa điều trị thích hợp nhất là dựa trên kết quả có thể có được trên từng trường hợp riêng biệt, sự chấp nhận điều trị của bệnh nhân và tỷ lệ giữa chi phí điều trị và hiệu quả. Kết quả phải được đánh giá theo cách so sánh và có tính khoa học, thông qua tỷ lệ có thai và tỷ lệ biến chứng, đặc biệt là TNTC và đa thai. Tuy nhiên, chọn lựa giữa hai phương pháp này là khó khăn trong những trường hợp mà đòi hỏi phải thăm khám toàn bộ tổn thương và sự lan rộng của nó.
Theo một số tác giả, bệnh lý VTC là chỉ định của thụ tinh ống nghiệm. Tuy nhiên, luôn luôn có những chỉ định phẫu thuật VTC như trong những trường hợp tổn thương VTC nhẹ. Do đó, chỉ trong những bệnh lý VTC nặng (tổn thương VTC đa ổ hai bên, cắt VTC hai bên, vùng chậu đông đặc) thì TTTON mới là quan điểm điều trị duy nhất. Dễ dàng chọn lựa giữa hai kỹ thuật trong những tình huống khác hẳn nhau, nhưng trong nhiều tình huống lâm sàng nhiều yếu tố phải được tính đến trước khi chọn lựa điều trị. TTTON và phẫu thuật VTC không được xem như hai kỹ thuật tranh chấp nhau, cái này loại hẳn cái kia, mà phải xem như là những phương pháp bổ sung cho nhau và áp dụng theo thứ tự thích hợp.
Qua một số kết quả ghi nhận được từ các nghiên cứu, những nguyên tắc sau có thể được đề nghị trong điều trị ứ dịch VTC [91],[95],[108]:
* VTC ứ dịch thành mỏng có niêm mạc bình thường hay phẳng nhưng không dính niêm mạc, tương ứng khoảng 30% VTC ứ dịch, có thể mở thông VTC
vi phẫu qua mở bụng hoặc qua nội soi.
* VTC ứ dịch thành mỏng với dính niêm mạc khu trú là chỉ định hoặc tạo hình VTC hoặc thụ tinh ống nghiệm. Chọn lựa chỉ định sẽ tuỳ thuộc vào một số yếu tố gây vô sinh khác và bệnh nhân phải được thông tin rõ về ích lợi cũng như nguy cơ của hai kỹ thuật này.
* VTC ứ dịch thành mỏng với dính niêm mạc rộng (trên 50% nếp gấp) là chỉ định thụ tinh ống nghiệm vì tỷ lệ thai trong tử cung sau phẫu thuật ít hơn 20% và nguy cơ thai ngoài tử cung gia tăng đáng kể.
* Trong những trường hợp dính phần phụ nặng thì thụ tinh ống nghiệm là chọn lựa đầu tiên.
* Trong trường hợp dính phần phụ nhẹ hay trung bình, với tỷ lệ thành công đáng kể khoảng 45-60% thai trong tử cung nên nội soi là chỉ định chọn lựa trong những trường hợp này.
* Trong trường hợp tổn thương VTC hai ổ hoặc đa ổ, là chỉ định thực hiện
thụ tinh ống nghiệm vì tỷ lệ thành công của phẫu thuật kém, thai trong tử cung < 20% và thai ngoài tử cung gia tăng mạnh.
* Thụ tinh ống nghiệm là chỉ định được chọn lựa trong những trường hợp:
- Tổn thương VTC không thể phẫu thuật (như lao sinh dục).
- Bệnh lý VTC đoạn xa với VTC ứ dịch thành dầy và tổn thương niêm mạc nặng.
- Nếu thai kỳ không xảy ra sau một năm phẫu thuật tạo hình VTC.
- Nếu có những yếu tố vô sinh khác kết hợp.
- Thụ tinh ống nghiệm được khuyến cáo khi phẫu thuật VTC không mang lại khả năng có thai trên 30 – 40% sau một năm sau mổ, hay khi tỷ lệ thụ thai dưới 2% mỗi tháng
1.6.2. Sự chấp nhận phương thức điều trị:
Phẫu thuật VTC
Lợi ích chính của phẫu thuật VTC là có thể phục hồi sinh sản, có thể đạt được thai kỳ mà không cần nhờ một điều trị nào khác. Phẫu thuật VTC đối với cặp vô sinh thì dễ chấp nhận hơn TTTON vì ít gây ảnh hưởng tâm lý cho bệnh nhân và tránh được nhiều quan điểm về chủng tộc và tôn giáo.
Bất lợi của phẫu thuật VTC là bất lợi của bất cứ một can thiệp phẫu thuật nào, như tai biến gây mê, nguy cơ huyết khối, xuất huyết, nhiễm trùng và bệnh nhân phải được nhập viện. Ngoài ra, phẫu thuật VTC cũng kết hợp với nguy cơ thai ngoài tử cung, cao hơn trong mở thông VTC hay
tạo hình loa vòi so với trường hợp gỡ dính đơn thuần và gia tăng một cách có ý nghĩa nếu có dính niêm mạc VTC.
Thụ tinh ống nghiệm
Một trong những lợi điểm chính của thụ tinh ống nghiệm là can thiệp có thể được thực hiện ngoại trú và đau có thể được kiểm soát bằng thuốc. Hơn nữa, kết quả điều trị có thể được nhận biết trong 2 tuần lễ và nguy cơ TNTC sau thụ tinh trong ống nghiệm thì thấp hơn so với phẫu thuật tạo hình VTC (khoảng 1.4% cho một lần chuyển phôi).
Có nhiều bất lợi liên quan đến thụ tinh ống nghiệm: ảnh hưởng về tâm lý đáng kể, những bất tiện và gián đoạn sinh hoạt xã hội, và bệnh nhân thường cần nhiều chu kỳ để đạt được tỷ lệ có thai là 40%.
Trong quá trình kích thích buồng trứng và chọc hút trứng có thể gặp phải một vài biến chứng như hội chứng quá kích buồng trứng loại trung bình trong khoảng 25% các trường hợp và nặng khoảng 1-2% các trường hợp, hoặc đôi khi phải can thiệp phẫu thuật vì xuất huyết buồng trứng, vỡ nang buồng trứng hoặc tổn thương mạch máu. Một nguy cơ khác liên quan đến thụ tinh ống nghiệm chiếm một tỷ lệ lớn là đa thai, sanh non và những biến chứng sơ sinh cũng thường gặp hơn.
1.6.3. Chi phí điều trị:
Những kết quả so sánh cho thấy rằng phẫu thuật tạo hình thì rẻ hơn thụ tinh ống nghiệm nhiều lần. Ngay cả khi tỷ lệ thụ thai trong thụ tinh ống nghiệm tăng gấp đôi, giá cả của một thai kỳ lâm sàng vẫn cao hơn so với đa số các trường hợp phẫu thuật VTC.
Theo phân tích sống còn của Aristizabal 1997 [91], đã cho thấy rằng tỷ lệ thai trong tử cung khi không có dính niêm mạc là hơn 60%, xảy ra trong năm đầu tiên sau mổ, chỉ một số ít trường hợp có thai xảy ra sau năm thứ hai, do đó thụ tinh trong ống nghiệm được khuyến cáo nếu thai nghén không xảy ra trong năm đầu tiên. Canis và cộng sự 1991 [32], Filippini và cộng sự 1996 [101] cũng đã cho thấy một tỷ lệ lớn (86.7% và 76%) các trường hợp thành công đã xảy ra trong năm đầu tiên sau mổ và nên chuyển bệnh nhân sang thụ tinh ống nghiệm sau 12 – 18 tháng nếu không có thai.
Ngược lại, Gomel và Swolin 1978 cho rằng sự sửa chữa biểu mô tự xảy ra sau phẫu thuật, nên tỷ lệ có thai dồn đạt cao nhất vào cuối năm thứ hai [49], cũng như Russel và cộng sự 1986 đã báo cáo tỷ lệ có thai 2 năm sau phẫu thuật là 27.7% và 6 năm sau phẫu thuật là 41.6% [76]. Fayez 1983 cũng cho thấy tỷ lệ có thai sau tạo hình VTC là 35%, nhưng hơn 10% là hơn 1 năm sau phẫu thuật [46]. Một nghiên cứu khác của Saleh cũng cho thấy tỷ lệ có thai tăng dần theo thời gian 22% sau 6 tháng, 35% sau 12 tháng và 56% sau 24 tháng [78]. Theo Pouly 1996, thích hợp là nên chờ đợi từ 12 đến 24 tháng tuỳ theo tuổi bệnh nhân, ngoại trừ trường hợp bị thai ngoài tử cung [108]. Tuy nhiên, trong kỷ nguyên hỗ trợ sinh sản nếu chờ đợi quá 2 năm là không hợp lý [72].
Nghiên cứu của chúng tôi năm 2000 cũng ghi nhận rằng thai kỳ chỉ xảy ra trong 8 tháng đầu sau mổ, nhưng vì thời gian theo dõi của chúng tôi chưa đủ dài để có thể kết luận về thời gian theo dõi có thai sau mổ bao lâu là hợp lý. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mong muốn đưa
ra một phác đồ điều trị thích hợp trong điều kiện hiện tại của chúng tôi cho những trường hợp vô sinh do VTC-PM.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU