Cho đến hiện nay, phẫu thuật tạo hình VTC vẫn là chỉ định ưu thế với kết quả cao hơn hẳn thụ tinh ống nghiệm trong những trường hợp tổn thương VTC có chọn lọc. Tuy nhiên, vẫn chưa có một nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên nào so sánh kết quả điều trị giữa phẫu thuật VTC và thụ tinh ống nghiệm đối với từng mức độ tổn thương VTC riêng biệt.
Vào những năm 70, vi phẫu trong vô sinh đã được công nhận dưới ảnh hưởng của Swolin 1975 và ngày càng hoàn thiện hơn với Gomel 1978 với kết quả thu được khá thành công, tỷ lệ thai trong tử cung từ 12 39% và thai ngoài tử cung từ 4 – 24% tuỳ tác giả [49],[105],[107]. Nội soi tạo hình VTC ra đời vào thập niên 80 và kết quả cho thấy tỷ lệ thành công của phẫu thuật VTC qua nội soi có thể so sánh được với vi phẫu mở bụng. Theo Bouquet 1988 sau 18 tháng theo dõi tỷ lệ thai trong tử cung là 27.7% và TNTC là 6.15% [29], theo Canis 1991 sau 16 tháng theo dõi, tỷ lệ thai trong tử cung là 33.3% và TNTC là 6.9% [32], theo Dubuisson 1994 sau 18 tháng theo dõi tỷ lệ thai trong tử cung là 28.7% [42] và Audebert 1993 sau hai năm theo dõi là 51.4% [23].
Tất cả nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ thai trong tử cung liên quan đến độ nặng của tổn thương VTC, nhất là đối với độ dầy thành VTC và mức độ tổn thương niêm mạc VTC [27],[69].
Đối với tổn thương VTC độ IV tỷ lệ thai trong tử cung theo hầu hết các nghiên cứu là 0% và nếu có thì tỷ lệ này rất kém < 2% và tỷ số giữa thai ngoài tử cung và thai trong tử cung > 1 (Bruhat 1989 [96], Canis 1991 [32], Filippini 1996 [101]).
Đối với trường hợp tổn thương VTC giai đoạn I và giai đoạn II không kèm dính nặng thì tỷ lệ thai trong tử cung đạt được rất cao sau phẫu thuật. Theo nghiên cứu của Bruhat 1989, tỷ lệ thai trong tử cung là 44.5% khi VTC có tổn thương giai đoạn I và 22.5% khi VTC có tổn thương giai đoạn II [96], Canis 1991 là 51.3% và 31.1% [32], Filippini 1996 là 57% và 38.7% [101] theo tương ứng.
Đối với tổn thương VTC giai đoạn III, đa số chỉ định thuộc về phẫu thuật tạo hình nhưng phải tính đến những yếu tố có thể can thiệp vào quyết định điều trị như tiền căn sản khoa, tuổi của bệnh nhân và tình trạng lạc nội mạc tử cung [95]. Trong trường hợp này, tiên lượng phụ thuộc chủ yếu vào việc đánh giá tổn thương niêm mạc VTC:
- Nếu không có dính niêm mạc thì tỷ lệ thai trong tử cung > 50% và nguy cơ thai ngoài tử cung < 5%.
- Nếu dính khu trú, nguy cơ thai ngoài tử cung tăng gấp 8 lần.
- Nếu dính trên 50% nếp gấp, tỷ lệ thai trong tử cung < 20% và thai ngoài tử cung 20%.
Về tổn thương niêm mạc VTC, một số nghiên cứu cho thấy có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ có thai giữa nhóm I, II và nhóm III, IV, V (De Bruyne 1997)[36]. Trong nghiên cứu của Marana và cộng sự 1999, cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm tổn thương niêm mạc nhẹ và trung bình-nặng trong trường hợp gỡ dính phần phụ (p = 0.0025) cũng như trong mở thông VTC (p = 0.0003) [65]. Ngoài ra, Heylen 1995 cũng ghi nhận không có trường hợp thai trong tử cung nào xảy ra trong nhóm IV, nhưng có xảy ra TNTC ở nhóm tổn thương III, IV, V [53].
Ngược lại, trong những trường hợp dính phần phụ, nhiều tác giả cho rằng tỷ lệ thai trong tử cung không liên quan có ý nghĩa với mức độ dính phần phụ, như theo nghiên cứu của Marana 1995 cho thấy tỷ lệ thai trong tử cung trong trường hợp dính nhẹ là 63% trong khi dính nặng là 70% [64]. Tuy nhiên, Hulka 1982 [55] cho thấy tỷ lệ này là 0% trong trường hợp dính
nặng và trong nghiên cứu của chúng tôi năm 2000 [14] tỷ lệ này cũng là 0% trong khi ở nhóm dính nhẹ-trung bình là 20.9-23.5%.
Tại Việt Nam, theo báo cáo kết quả phẫu thuật nội soi trong vô sinh từ năm 2000-2005 của bệnh viện 103 [5] cho thấy tỷ lệ thai trong tử cung trong trường hợp gỡ dính đơn thuần là 52%, tái tạo loa vòi là 42%, trong khi trong mở thông VTC tỷ lệ thai trong tử cung là 0% và tỷ lệ TNTC là 7.4%.
Qua đó cho thấy việc hiểu biết chính xác về giải phẫu học và sinh lý học của VTC là cần thiết để hiểu rõ những cơ chế của mỗi một trường hợp vô sinh do VTC, từ đó xác định tiên lượng [91],[43],[108]:
- Độ lan rộng và bản chất dây dính: dính quanh VTC ít liên quan đến dính niêm mạc trong VTC.
- Giãn đoạn bóng: kết quả thực nghiệm và lâm sàng cho thấy rằng có sự thoái triển của giãn đoạn bóng sau mở thông VTC, ngoại trừ trong trường hợp VTC ứ dịch bị bao trong một túi mô dính.
- Dính niêm mạc VTC: là một trong những tham số quan trọng nhất, về đại thể cũng như vi thể, đối với tiên lượng thai trong tử cung và nguy cơ thai ngoài tử cung.
- Tổn thương vi thể biểu mô VTC: những biến đổi biểu mô VTC và nếp gấp như là mất nhung mao, mất biểu mô và mất nếp gấp có thể tự cải thiện sau mở thông VTC.
- Độ dầy của thành VTC: VTC ứ dịch có thành dầy khi bề dầy của thành xơ trên 2 mm.
Ngoài ra, việc đánh giá tỷ lệ có thai sau phẫu thuật được phần lớn tác giả báo cáo chỉ là tỷ suất có thai dồn (tỷ suất thô) sau một thời gian
theo dõi chung cho toàn nhóm nghiên cứu. Tuy nhiên, để phản ảnh chính xác tỷ lệ có thai thì chúng ta phải áp dụng phương pháp phân tích sống còn khi phân tích và mô tả kết quả vì sự có thai sau mổ xảy ra ở nhiều thời
điểm khác nhau và các đối tương nghiên cứu có thời gian theo dõi khác nhau. Theo Daya S. 2005 [34] và Guzick D.S 1997 [52] cho rằng phương pháp phân tích sống còn có một vị trí quan trọng trong lĩnh vực nghiên cứu về vô sinh, như đánh giá hiệu quả của phẫu thuật tạo hình VTC vì sự phản ảnh chính xác về tỷ suất có thai theo thời gian. Taylor R.C. 2001 [83] đã
nhận định kết quả trong nghiên cứu của mình là có hạn chế về giá trị thống kê vì không tính đến thời gian theo dõi của bệnh nhân. Ngoài ra, khi khảo sát các yếu tố ảnh hưởng lên khả năng có thai có liên quan đến thời gian theo dõi thì phân tích hồi quy đa biến Cox phải được sử dụng. Trong những năm gần đây, nhiều tác giả đã áp dụng phân tích sống còn trong nghiên cứu của mình, như Saleh 1997 [78] cho thấy tỷ lệ thai trong tử cung vào thời điểm 6 tháng, 12 tháng và 24 tháng lần lượt là 22%, 35% và 58%. Tương tự, Milingos 2000 [69] cũng sử dụng phương pháp bảng sống cho thấy tỷ lệ thai trong tử cung lúc 6, 12, 18, 24 tháng là 6.8%, 13.6%, 20.5%, 20.5% đối với nhóm tổn thương VTC trung bình-nặng và 12%, 23%, 29%, 29% đối với nhóm dính phần phụ kèm tổn thương VTC nhẹ hoặc không có. Đồng thời, cho thấy khả năng có thai giảm 4.9 lần khi tổn thương vòi tử cung tăng từ nhẹ đến trung bình và từ trung bình đến nặng trong khi phân tích hồi quy Cox.
1.5.2. Thụ tinh ống nghiệm:
Hiệu quả thật sự của thụ tinh ống nghiệm phụ thuộc vào nguyên nhân vô sinh và nhất là tuổi của bệnh nhân. Đa số những thống kê cho
thấy tỷ lệ thai trong TC sau ba lần thụ tinh ống nghiệm là khoảng 40%, nhưng thai ngoài tử cung chiếm tỷ lệ đáng kể là 3 – 5% [91]. Một vài tác giả báo cáo tỷ lệ thai trong tử cung trong thụ tinh ống nghiệm do riêng nguyên nhân VTC là từ 21.4 – 27.5% [56],[110]. Trong báo cáo của Milingos 2000 [69], tỷ lệ thai trong TC ở những phụ nữ có VTC bị ứ dịch sau một lần chuyển phôi là 16.4% thấp hơn đáng kể so với những phụ nữ vô sinh do yếu tố VTC nhưng không phải là VTC ứ dịch là 27.4%.
Tại Việt Nam, theo báo cáo tổng kết của khoa Hiếm Muộn bệnh viện Từ Dũ từ năm 1997-2004, tỷ lệ thai trong tử cung sau thụ tinh ống nghiệm nói chung là 24.2 – 30.9% [10].