Một số định nghĩa được dùng trong nghiên cứu của chúng tôi:
- Vô sinh do nguyên nhân vòi tử cung - phúc mạc: là những trường hợp vô sinh do nguyên nhân cơ học, hoặc do tắc nghẽn vòi tử cung đoạn xa đơn
thuần, hoặc do dính vùng chậu đơn thuần, hoặc do kết hợp cả hai tổn thương.
- Mất theo dõi: là những trường hợp mất liên lạc, hoặc không đồng ý tiếp tục tham gia nghiên cứu nữa sau khi đã tái khám ít nhất một lần.
- Chấm dứt nghiên cứu (CDNC): từ dùng để chỉ chung những trường hợp không có thai cho đến thời điểm kết thúc nghiên cứu, hoặc những trường hợp hai VTC tắc trên phim vidéo-HSG kiểm tra sau mổ, hoặc những trường hợp mất theo dõi.
2.5.1. Các yếu tố nghiên cứu:
2.5.1.1. Tổn thương vòi tử cung đoạn xa: được đánh giá qua phim chụp HSG trước mổ và qua nội soi chẩn đoán theo bảng phân loại của Mage, Bruhat và cộng sự 1986 (bảng 1.1)
Điểm 0 2 5 10 Độ thông VTC thông chít hẹp ứ dịch Niêm mạc VTC
bình thường nếp gấp giảm
nếp gấp không còn hoặc teo Thành
VTC
bình thường mỏng dầy hoặc xơ cứng Độ 0 (không tổn thương) : 0 điểm
Độ I : 2 – 5 điểm Độ II : 6 – 10 điểm Độ III : 11 – 15 điểm Độ IV : > 15 điểm
Trên lý thuyết, mỗi vòi tử cung có 5 mức độ tổn thương đoạn xa (độ 0, I , II , III , IV) và mỗi người có hai vòi tử cung, do đó sẽ có tất cả là 15
kiểu mô tả cho tổn thương vòi tử cung hai bên của một bệnh nhân: 0-0, 0-I, 0-II , 0-III, 0-IV , I-I , I-II , I-III , I-IV , II-II , II-III , II-IV, III-III, III-IV , IV-IV.
Trong nghiên cứu chúng tôi, trên những bệnh nhân có chỉ định can thiệp phẫu thuật tạo hình VTC đoạn xa, cách phân loại mức độ tổn thương vòi tử cung đoạn xa được tiến hành như sau:
- (Những bệnh nhân có cả hai vòi tử cung bị tổn thương đoạn xa độ IV (IV-IV): đã bị loại ra khỏi nghiên cứu).
- Những bệnh nhân có tổn thương đoạn xa độ IV chỉ ở một bên vòi tử cung (nhóm 0-IV, I-IV, II-IV, III-IV): bên vòi tử cung có tổn thương độ IV sẽ bị cắt bỏ trong khi phẫu thuật và do đó, phân nhóm tổn thương vòi tử cung của những bệnh nhân này được đánh giá theo mức độ tổn thương đoạn xa của vòi tử cung còn lại.
- Những bệnh nhân có tổn thương đoạn gần, hoặc tổn thương kết hợp ở một bên vòi tử cung: thì phân nhóm TTVTC của những bệnh nhân này được đánh giá theo mức độ tổn thương đoạn xa của vòi tử cung bên đối diện.
- Những bệnh nhân chỉ có một vòi tử cung (tiền căn bị cắt một bên vòi tử cung): thì phân nhóm TTVTC của những bệnh nhân này được đánh giá theo mức độ tổn thương đoạn xa của vòi tử cung hiện tại.
- Những bệnh nhân có tổn thương vòi tử cung hai bên không đồng bộ nhau: chúng tôi xếp vào nhóm có TTVTC bên thấp hơn vì khả năng có thai sẽ xảy ra cao hơn ở VTC có tổn thương thấp hơn (Audebert 1998 [23], Marana 1999 [65], McComb 2001 [68], Taylor 2001 [83]). Thí dụ: trên một bệnh nhân có tổn thương độ I ở vòi tử cung phải và độ II ở vòi tử cung trái (I-II), chúng tôi xếp vào nhóm TTVTC độ I.
- Những bệnh nhân có một bên vòi tử cung bị tổn thương và một bên không tổn thương: chúng tôi xếp thành một nhóm riêng. Thí dụ: những bệnh nhân có TTVTC bên phải là độ I, độ II, hoặc độ III và vòi
tử cung bên trái không tổn thương (0–I, hoặc 0–II, hoặc 0–III), chúng tôi xếp vào nhóm TTVTC độ 0 – I/II/III.
Trên thực tế, một bệnh nhân có thể còn đủ hai vòi tử cung hoặc chỉ còn một bên vòi tử cung khi kết thúc phẫu thuật. Vì vậy, trong nghiên cứu chúng tôi sẽ có hai nhóm bệnh nhân và các mức độ TTVTC đoạn xa được phân chia thành 5 nhóm như sau:
Bảng 2.4: Các mức độ tổn thương vòi tử cung đoạn xa trong nghiên cứu
Mức độ tổn thương vòi tử cung đoạn xa
Nhóm bệnh nhân còn đủ hai vòi tử cung
Nhóm bệnh nhân chỉ còn một vòi tử cung
- Không tổn thương - Tổn thương độ I - Tổn thương độ II - Tổn thương độ III
- Tổn thương độ 0 – I/II/III
0 – 0 I – I , I – II , I – III II – II , II – III III – III 0 – I , 0 – II , 0 – III 0 – I – II – III – (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.5.1.2. Dính phần phụ: chúng tôi đánh giá mức độ dính phần phụ dựa theo bảng phân loại của Mage, Bruhat và cộng sự 1986 (bảng 1.2)
Cơ quan Loại dính Diện tích cơ quan bị dính
1/3 2/3 3/3
Buồng trứng Màng mỏng 1 2 4 Dày dính 4 8 16 Vòi tử cung đoạn gần Màng mỏng 1 2 4 Dầy dính 2 5 10 Vòi tử cung đoạn xa Màng mỏng 1 1 4 Dầy dính 5 10 15
Không dính : 0 điểm Dính nhẹ : 1 - 6 điểm. Dính vừa : 7 - 15 điểm. Dính nặng : >15 điểm.
Những trường hợp mức độ dính phần phụ hai bên không đồng bộ, chúng tôi xếp vào nhóm có tổn thương dính mức độ nhẹ hơn theo cách đánh giá của Hulka 1982 [55]. Ví dụ: trên một bệnh nhân có tổn thương dính nhẹ ở phần phụ phải và dính trung bình ở phần phụ trái, chúng tôi xếp vào nhóm dính phần phụ nhẹ.
(Những trường hợp vùng chậu bị dính đặc, can thiệp phẫu thuật khó khăn, chúng tôi loại khỏi nghiên cứu này).
Do đó, trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, dính phần phụ được chia thành 4 mức độ như sau:
- Không dính: cả hai bên phần phụ đều không dính.
- Dính nhẹ: một bên phần phụ bị dính nhẹ và bên còn lại ít nhất là bị
dính nhẹ, hoặc trường hợp chỉ có dính phần phụ một bên.
- Dính trung bình: một bên phần phụ bị dính trung bình và bên còn lại
ít nhất là bị dính trung bình.
- Dính nặng: cả hai bên phần phụ đều bị dính nặng.
2.5.1.3. Tuổi: là tuổi của bệnh nhân được tính vào lúc đưa vào nghiên cứu. Chúng ta đã biết là khả năng thụ thai sẽ giảm dần khi tuổi mẹ trên 35 [56], nên trong nghiên cứu này, chúng tôi chia tuổi thành hai nhóm: nhóm ≤ 35 tuổi và nhóm trên 35 tuổi.
2.5.1.4. Thời gian vô sinh: là khoảng thời gian được tính từ thời điểm bệnh nhân mong muốn có con cho đến thời điểm đi vào nghiên cứu, theo đơn vị tính là năm. Theo Glazener CMA 2000 [47] và Cahill DJ 2005 [31], khả năng sinh sản giảm nếu thời gian vô sinh > 3 năm, nên trong nghiên cứu này, chúng tôi chia thời gian vô sinh thành 2 nhóm: nhóm ≤ 3 năm và nhóm > 3 năm.
* Ngoài ra, có một số biến số phụ:
1. Nghề nghiệp: chúng tôi chia thành 4 nhóm dựa trên mức độ sinh hoạt trong công việc hàng ngày. Nhóm nghề tự do bao gồm những người hiện đang buôn bán, thợ may… và nhóm công nhân viên chức là những người làm việc trong cơ quan nhà nước, hoặc tư nhân.
2. Trình độ học vấn: chia thành 4 nhóm gồm cấp I, cấp II, cấp III, và cao đẳng, đại học, sau đại học.
3. Nơi sinh sống: chia thành 4 khu vực chủ yếu: thành phố Hồ Chí Minh, các tỉnh miền Nam, các tỉnh miền Trung và miền Bắc.
4.Loại vô sinh: gồm hai nhóm vô sinh nguyên phát và vô sinh thứ phát. - Vô sinh nguyên phát: được định nghĩa là khi người phụ nữ chưa mang thai lần nào và thời gian hai vợ chồng có quan hệ tình dục đều đặn, mà không áp dụng biện pháp tránh thai nào, ít nhất là một năm tính từ khi bệnh nhân mong muốn có thai mà không có thai [48], [54],[104].
- Vô sinh thứ phát: được định nghĩa là khi người phụ nữ đã có ít nhất một lần mang thai, và thời gian hai vợ chồng có quan hệ tình dục đều đặn, mà không áp dụng biện pháp tránh thai nào, ít nhất là một năm tính từ khi bệnh nhân mong muốn có thai mà không có thai [48], [54],[104].
2.5.2. Các yếu tố đánh giá kết quả:
2.5.2.1. Sự có thai sau mổ: được đánh giá cho đến thời điểm kết thúc nghiên cứu, hoặc thời điểm tiếp xúc bệnh nhân lần sau cùng đối với những trường hợp mất theo dõi.
Có thai: vị trí thai được chẩn đoán qua lâm sàng và cận lâm sàng.
- Thai trong tử cung: được chẩn đoán xác định qua siêu âm (từ khi có hình ảnh túi thai trong buồng tử cung xuất hiện).
- Thai ngoài tử cung: được chẩn đoán xác định qua phẫu thuật, hoặc kết quả giải phẫu bệnh lý
Không có thai: là những trường hợp mà sự có thai không xảy ra cho đến thời điểm kết thúc nghiên cứu.
Mất theo dõi: thai có thể xảy ra hoặc không xảy ra sau khi bị mất theo dõi, nhưng sự có thai trong những trường hợp này chỉ được đánh giá cho đến thời điểm tiếp xúc với chúng tôi lần sau cùng.
2.5.2.2. Sự thông vòi tử cung sau mổ: được đánh giá qua phim vidéo-HSG kiểm tra sau mổ 12 tháng. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Sự thông VTC (+): được định nghĩa là có ít nhất một bên VTC thông trên phim vidéo-HSG.
- Sự thông VTC (-): được định nghĩa là có hình ảnh tắc VTC hai bên trên phim vidéo-HSG.
2.5.2.3. Kết quả phẫu thuật: được đánh giá bằng sự có thai và vị trí thai sau mổ, hoặc sự thông vòi tử cung trên phim vidéo-HSG kiểm tra sau mổ trong những trường hợp bệnh nhân không có thai.
- Thành công: là những trường hợp có thai trong tử cung, hoặc là có ít nhất một vòi tử cung thông trên phim vidéo-HSG kiểm tra sau mổ.
- Thất bại: là những trường hợp có thai ngoài tử cung, hoặc những trường hợp cả hai vòi tử cung bị tắc trên phim vidéo-HSG sau mổ, hoặc những trường hợp bệnh nhân không có thai đồng thời không chụp HSG sau mổ, hoặc những trường hợp mất theo dõi.
2.5.2.4. Thời gian theo dõi có thai sau phẫu thuật:
- Trường hợp có thai: được tính từ chu kỳ kinh bệnh nhân được phẫu thuật cho đến chu kỳ kinh có thụ thai, đơn vị tính là tháng.
- Trường hợp không có thai: được tính từ chu kỳ kinh bệnh nhân được phẫu thuật cho đến thời điểm kết thúc nghiên cứu, đơn vị tính là tháng.
- Trường hợp mất theo dõi: được tính từ chu kỳ kinh bệnh nhân được phẫu thuật cho đến thời điểm bệnh nhân tiếp xúc với chúng tôi lần sau cùng, đơn vị tính là tháng.
2.6. CÔNG CỤ NGHIÊN CỨU
2.6.1. Bảng câu hỏi: một số dữ kiện chính được thu thập theo một bảng
câu hỏi gồm:
- Tiền căn sản khoa và bệnh sử quá trình vô sinh: thời gian lập gia đình, các lần mang thai, thời gian vô sinh.
- Tiền căn phụ khoa: tuổi quan hệ tình dục đầu tiên, đặc điểm về chu kỳ kinh nguyệt, tiền căn viêm nhiễm sinh dục.
- Thăm khám lâm sàng: cơ quan sinh dục, viêm nhiễm sinh dục.
- Xét nghiệm cơ bản: tinh dịch đồ, thử nghiệm Huhner.
2.6.2. X quang buồng tử cung-VTC có cản quang: được sử dụng trong
chẩn đoán tắc VTC trước mổ và kiểm tra lại sự thông VTC sau mổ.
- Trước mổ: chúng tôi sử dụng kết quả của phim chụp HSG tại bệnh
viện Từ Dũ và kết hợp với nội soi ổ bụng để chẩn đoán xác định mức độ TTVTC dựa trên bảng phân loại của Mage, Bruhat và cộng sự 1986 [96].
- Sau mổ: chúng tôi kiểm tra sự thông VTC qua phim vidéo-HSG được
thực hiện bằng máy X quang C-arm kỹ thuật số OEC-9600 ghi hình ảnh ở dạng vidéo tại Trung Tâm Chẩn Đoán Y Khoa thành phố Hồ
Chí Minh vì kỹ thuật này cho phép quan sát được sự di chuyển của thuốc cản quang đi từ buồng TC vào VTC và phun ra ổ bụng [17]. Kết quả được đánh giá như sau [94],[102],[109]:
- Vòi tử cung bình thường: thuốc di chuyển trong thành VTC mềm mại và có hình ảnh thuốc phun ra xoang phúc mạc.
- Vòi tử cung tắc đoạn gần: không thấy hình ảnh thuốc cản quang đi vào vòi tử cung mà dừng lại ở góc sừng tử cung. Cần quan sát kỹ hình ảnh ở sừng tử cung, nếu thấy hình ảnh tròn và phồng thì đó là tắc đoạn gần cơ năng; ngược lại, nếu thấy hình ảnh góc nhọn bình thường của sừng tử cung hoặc hình ảnh một đoạn ngắn có cản quang nơi đoạn kẽ thì đó là tắc đoạn gần cơ học.
- Tắc nghẽn đoạn xa một phần (chít hẹp loa vòi): sẽ thấy rõ các nếp niêm mạc hội tụ về phía đầu loa, đoạn bóng giãn nhẹ và thuốc lan ra xoang phúc mạc ít.
- Ứ dịch vòi tử cung: thuốc vào đoạn gần vòi tử cung bình thường, có hình ảnh đọng thuốc ở đoạn bóng, đoạn bóng giãn dần và không thấy hình ảnh thuốc lan ra xoang phúc mạc.
. Mức độ ứ dịch: nhẹ hay nặng tùy vào đường kính giãn nở của đoạn bóng vòi tử cung.
. Tình trạng nếp gấp niêm mạc VTC: hình ảnh những đường cản quang mờ hơn lớp cản quang xung quanh chạy dọc theo chiều dài VTC. Nếu thấy rõ hình ảnh những nếp gấp này chạy dọc theo chiều dài VTC và hướng về loa vòi chứng tỏ niêm mạc còn tốt; ngược lại, nếu thấy cả đoạn bóng VTC có hình ảnh cản quang mờ, đồng nhất chứng tỏ nếp gấp đã bị teo hoặc mất niêm mạc.
- Thành vòi tử cung: được đánh giá gợi ý qua sự mềm mại hoặc sắc nét của bờ ngoài của hình ảnh cản quang lòng VTC. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.6.3. Nội soi ổ bụng:
Chẩn đoán: chúng tôi luôn luôn kết hợp với nội soi buồng tử cung để thăm dò lòng tử cung. Nội soi ổ bụng là tiêu chuẩn vàng để đánh giá độ thông của vòi tử cung qua quan sát trực tiếp sự di chuyển của chất chỉ thị màu được bơm từ buồng tử cung qua hai vòi tử cung và đổ vào ổ bụng[60]. Ngoài ra, còn cho phép khảo sát toàn bộ vùng chậu và đánh giá chính xác mức độ dính phần phụ và tổn thương vòi tử cung khi kết hợp với HSG.
Điều trị: gỡ dính là bước đầu tiên quá trình phẫu thuật nhằm bộc lộ được buồng trứng, giải phóng được loa vòi, tua vòi, khôi phục lại mối liên hệ giải phẫu vòi tử cung -buồng trứng-tử cung và các cấu trúc khác trong vùng chậu.
Sau đó, chúng tôi thực hiện tạo hình vòi tử cung theo một trong hai phương pháp sau tuỳ theo mức độ của TTVTC.
- Tái tạo loa vòi: là tìm lại lỗ loa vòi cũ và phục hồi lại hình thái giải phẫu ban đầu của loa vòi. Chỉ định trong những trường hợp loa vòi bị chít hẹp một phần, hoặc bị dây dính bao phủ.
- Mở thông vòi tử cung: là tạo một lỗ loa vòi mới, lý tưởng nhất là cùng chỗ lỗ loa vòi cũ. Chỉ định trong trường hợp đoạn xa bị ứ dịch, bít tắc, loa vòi mất cấu trúc hoặc có thể tạo xơ. Phần đầu của vòi tử cung sẽ được cắt bỏ nếu bị tổn thương xơ hoá và rạch mở bằng kéo theo hình nan hoa. Tiếp theo là tạo một loa vòi mới theo phương pháp lộn tay áo và cố định loa vòi bằng vài điểm đốt lưỡng cực quanh thanh mạc mặt ngoài vòi tử cung.
2.6.4. Siêu âm: được dùng để chẩn đoán vị trí thai trong TC hoặc TNTC. 2.6.5. β hCG: giúp chẩn đoán sự hiện diện của thai kỳ.
2.6.6. Giải phẫu bệnh lý: là xét nghiệm chẩn đoán xác định TNTC.
2.7. THU THẬP SỐ LIỆU
Nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện Từ Dũ, từ tháng 03.2002 đến tháng 05.2005, qua hai giai đoạn:
● Giai đoạn 1: từ tháng 03.2002 đến tháng 12.2003, chúng tôi chọn nhóm
nghiên cứu từ những bệnh nhân nhập viện tại khoa Nội soi bệnh viện Từ Dũ vì chẩn đoán là vô sinh do tắc vòi tử cung trên HSG. Trong đó, chúng tôi chỉ chọn những trường hợp có chẩn đoán xác định qua nội soi ổ bụng là tắc vòi tử cung đoạn xa, hoặc dính phần phụ, hoặc kết hợp cả hai tổn