*Trên Thế giới
Tình trạng rối loạn lipid máu được các nhà nghiên cứu trên thế giới đặc biệt quan tâm, xem đây là một vấn đề quan trọng của sức khoẻ cộng đồng ở mọi quốc gia trên thế giới và là biểu hiện mà Tổ chức Y tế Thế giới gọi là “Hội chứng Thế giới mới”. Tổ chức Y tế thế giới nhấn mạnh rằng mối quan tâm này không chỉ đối với các nước công nghiệp phát triển mà còn đối với các quốc gia đang ở trong thời kỳ chuyển tiếp về kinh tế - xã hội, nơi diễn ra sự thay đổi nhanh chóng về chế độ dinh dưỡng và lối sống. Biểu hiện dễ nhận thấy của rối loạn lipid máu là tình trạng thừa cân béo phì, bởi vì thừa cân béo phì là tình trạng tích trữ lipid cơ thể vượt quá mức bình thường. Ở người trưởng thành, thừa cân béo phì thường dễ đi kèm với các rối loạn lipid máu, hội chứng chuyển hoá, làm tăng nguy cơ mắc các bệnh mạn tính không lây như đái tháo đường, bệnh tim mạch, tăng huyết áp và một số bệnh ung thư. Rõ ràng vấn đề thừa cân béo phì, một biểu hiện dễ nhận thấy của tình trạng rối loạn lipid máu đang được quan tâm đặc biệt trên thế giới và trong khu vực. Các chỉ tiêu hoá sinh có một ý nghĩa cực kỳ quan trọng đối với việc xác định các rối lọan lipid máu, đồng thời cũng là cơ sở để theo dõi, đánh giá hiệu quả dự phòng cải thiện tình trạng này.
*Tại Việt Nam
Ở Việt Nam có khá nhiều đề tài nghiên cứu liên quan đến biến chứng nguy hiểm ở bệnh nhân đái tháo đường. Nghiên cứu “Khảo sát một số YTNC tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường”của Đào Thị Dừa và cộng sự (2012) nghiên cứu trên 113 bệnh nhân ĐTĐ type 2 có kết quả 60% kèm THA, tỷ lệ biến cố tim mạch trong thời gian theo dõi từ 2004-2009 lần lượt sau 1 năm là 7,96%, 2 năm là 16,81%, 3 năm là 21,24%, 4 năm là 30,09% và sau 5 năm là 32,74%. Hội chứng vành cấp, THA, rối loạn lipid máu, hội chứng chuyển hóa là những YTNC tim mạch chiếm tỷ lệ cao > 60% [7]. Kết quả của nghiên cứu cho thấy tỉ lệ xuất hiện biến chứng tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ rất cao, tròng khi đó ĐTĐ lại là một bệnh mạn tính có dấu hiệu, triệu chứng âm thầm, khó phát hiện. Đó là thách thức lớn trong việc phát hiện sớm và điều trị hiệu quả các biến chứng nguy hiểm này.
Chúng ta có thể tầm soát được các biến chứng nguy hiểm này bằng cách kiểm soát các yếu tố nguy cơ. Nghiên cứu “Tần suất các yếu tố nguy cơ tim mạch và bê ânh mạch vành trên bê ânh nhân đái tháo đường type 2 mới chẩn đoán” của Nguyễn Thị Thúy Hằng và Châu Ngọc Hoa (2008) có kết quả: Trong 87 bệnh nhân được chọn: béo bụng chiếm 26,7%, hút thuốc lá 16,09%, ít vận động thể lực 13,79%, tăng huyết áp 56,32% [11].
CHƯƠNG II
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu:
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu:
Bệnh nhân ĐTĐ type 2 điều trị tại khoa Nội tim mạch BVTWQĐ 108 trong thời gian từ tháng 1 đến tháng 4 năm 2016.
-Tiêu chuẩn lựa chọn:
Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ type 2 với các tiêu chuẩn chẩn đoán: - HbA1C ≥ 6,5%
- Glucose huyết lúc đói ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L)
(Lúc đói được xác định là không dung nạp calo trong 8h)
- Glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp 75g glucose khan ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L)
- Glucose huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L)
-Tiêu chuẩn loại trừ:
Đối tượng được chẩn đoán ĐTĐ type 1, ĐTĐ thai nghén và các thể khác không phải ĐTĐ type 2.
2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu:
- Địa điểm: Tại khoa Nội tim mạch, phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1 đến tháng 4 năm 2016.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: NC cắt ngang mô tả.
2.2.2. Cỡ mẫu: Chọn toàn bộ bệnh nhân ĐTĐ type 2 đang điều trị tại
2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu:
Thu thập thông tin chung của đối tượng nghiên cứu gồm 4 bước như sau:
Bước 1: Thiết kế phiếu thu thập thông tin
Bước 2: Thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân: tên, tuổi, giới,
chỉ số đo huyết áp và các chỉ số nhân trắc gồm chiều cao, cân nặng
Bước 3: Thu thập số liệu kết quả các xét nghiệm hoá sinh máu bao gồm
glucose, nồng độ HbA1C, cholesterol, triglycerid, HDL - C, LDL – C.
Bước 4: Hoàn thành thông tin bệnh nhân. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.3 Các biến số, chỉ tiêu, phương pháp và kỹ thuâ ât thu thâ âp số liê âu.
Sử dụng các dụng cụ chuẩn để đo lường các chỉ số nhân trắc (WHO, 2002) thu thập các biến số: cân nă âng, chiều cao, chỉ số BMI, đo huyết áp.
- Cân đối tượng: Sử dụng cân SECA (độ chính xác 0,01 kg). Cân đối tượng vào buổi sáng khi chưa ăn uống gì và đã đi đại tiểu tiện. Cân được đặt ở vị trí ổn định và bằng phẳng. Khi cân chỉ mặc quần áo gọn nhất và trừ bớt cân nặng trung bình của quần áo khi tính kết quả. Đối tượng đứng giữa bàn cân, không cử động, mắt nhìn thẳng, trọng lượng phân bố đều ở 2 chân. Trọng lượng cơ thể được ghi theo kg với 1 số lẻ.
- Đo chiều cao: đứng bằng thước gỗ có độ chia chính xác tới milimét. Đối tượng bỏ guốc dép, đi chân không, đứng quay lưng vào thước đo. Gót chân, mông, vai, đầu theo 1 đường thẳng áp sát vào thước đo đứng, mắt nhìn thẳng theo 1 đường thẳng nằm ngang. Hai tay bỏ thõng theo hai bên mình. Kéo cái chặn đầu của thước từ trên xuống, khi áp sát đến đỉnh đầu nhìn vào thước đọc kết quả. Chiều cao được ghi theo cm và 1 số lẻ.
- Đo huyết áp: Dụng cụ sử dụng là huyết áp kế thủy ngân. Đối tượng
được đo huyết áp 2 lần cách nhau 2 phút. Kết quả được ghi theo đơn vị mmHg. Số đo huyết áp của đối tượng sẽ được tính là kết quả trung bình của 2 lần đo. Nếu kết quả huyết áp giữa 2 lần đo chênh lệch nhau > 10 mmHg thì phải đo lại lần thứ 3.
-Quy trình lấy máu: Lấy 2 ml máu tĩnh mạch vào buổi sáng, khi đói (đối tượng nhịn đói ít nhất là 10 tiếng trước khi lấy máu nhưng không quá 16 tiếng). Đối tượng được nghỉ ngơi tối thiểu 10 phút trước khi tiến hành lấy máu. Loại trừ những người đang bị sốt hoặc nếu không đồng ý cho lấy máu. Cho máu vào ống nghiệm chứa sẵn heparin chuyên dùng cho xét nghiệm sinh hóa máu. Bệnh phẩm sau đó được phân tích ngay sau khi về đến khoa Sinh hóa, tiến hành làm xét nghiệm. Sau đó bảo quản bệnh phẩm trong điều kiện lạnh từ 20C đến 80C lưu trữ trong 3 ngày.
- Trung tâm xét nghiệm: Khoa Sinh hóa - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 tiến hành định lượng TC, TG, HDL - C, LDL - C, glucose huyết thanh và nồng độ HbA1C.
- Trang thiết bị phân tích mẫu máu: Máy phân tích tự động Beckman Coulter 5800 tốc độ 2000tests/h; máy Beckman Coulter 2700 tốc độ 1600tests/h, máy ly tâm tốc độ tối đa 10.000 vòng/phút (Mỹ).
- Hóa chất nghiên cứu: Kit xác định nồng độ cholesterol, triglycerid, HDL - C, LDL - C, glucose của hãng BioSystems (Tây Ban Nha).
- Phương pháp phân tích như sau:
+ Định lượng triglycerid huyết thanh theo phương pháp GPO-PAP: Phương pháp so màu dùng enzym (glycerol phosphat oxidase phenazon amino oxidase).
Nguyên tắc: Triglycerid trong huyết tương bị thủy phân bởi lipase vi khuẩn, tạo thành glycerol và acid béo. Với sự có mặt của ATP và enzym glycerolkinase, glycerol bị phosphoryl hóa thành glycerol-3-phosphate. Glycerol-3-phosphate sau đó lại bị oxy hóa thành H2O2 và dihydroxy aceton phosphate dưới tác dụng của glycerol phosphate oxydase. H2O2 được sử dụng trong phản ứng liên kết giữa –chlorophenol và 4-aminoantinpyrine với sự xúc tác của enzym peroxidase tạo thành quinonemine có màu đỏ. Đậm độ màu
hồng tím tỷ lệ thuận với nồng độ triglycerid có trong huyết thanh, được xác định ở bước sóng 546 nm bằng phép đo điểm cuối.
Triglycerid + 3 H2O Lipase Glycerol+ 3 Acid béo
Glycerol + ATP Glycerolkinase Glycerol 3 phosphate + ADP Glycerol (3P) + O2 Oxidase Dihydroxy aceton P + H2O2. H2O2+4 Aminoantipyrine+4-Chlorophenol Peroxidase Quinonemine+ 4 H2O.
Nồng độ triglycerid được tính theo đơn vị mmol/L. Giá trị bình thường trong khoảng 0,46-1,88 mmol/L. Khi triglycerid máu > 2,3 mmol/L được gọi là tăng.
+ Glucose máu được định lượng theo phương pháp GOD-PAP: Enzyme đo màu thử nghiệm trên cơ sở phản ứng Trinder:
Glucose trong huyết thanh được xác định theo phản ứng sau:
Glucose+ ½ O2 + H2O Acid gluconic + H2O2. (GOD: Glucose oxidase).
2 H2O2 + Phenol + 4 Aminoantipyrine POD Quinonemine+ 4H2O (Peroxidase)
Đậm độ mẫu của phức hợp tạo thành tỷ lệ thuận với nồng độ glucose trong huyết thanh và được xác định ở bước sóng 505 nm.
Giá trị bình thường lúc đói 3,9 – 6,4 mmol/L.
+ HDL - C huyết thanh định lượng bằng phương pháp enzym so màu dựa trên nguyên tắc sau:
Kháng thể kháng β-lipoprotein của người trong thuốc thử R1 gắn với các lipoprotein không phải HDL (LDL, VLDL, chylomicrons). Phức hợp miễn dịch tạo thành sẽ cản trở các phản ứng enzym của các lipoprotein này khi thuốc thử R2 được thêm vào. HDL-C được định lượng bởi sự có mặt của một hệ thống enzym tạo màu (enzym chromogen system). Nồng độ HDL-C có trong bệnh phẩm tỷ lệ với sự tăng độ hấp thụ của blue dye ở bước sóng 600 nm.
Giá trị bình thường > 0,9 mmol/L. + Định lượng LDL - C huyết thanh:
Định lượng trực tiếp LDL - C bằng thuốc thử của hãng BioSystems (Tây Ban Nha).
Phương pháp qua 2 bước: Đầu tiên chylomicron, VLDL-C và HDL-C bị loại ra bởi phản ứng enzym đặc hiệu. Sau đó LDL-C còn lại sẽ được phát hiện bởi phản ứng enzym, phản ứng đặc hiệu cho LDL-C.
+ LDL - C cũng có thể được tính theo công thức của Fridewald (công thức nội suy) như sau:
LDL-C = Cholesterol TP – (HDL-C + 0,45 triglycerid). Giá trị bình thường ≤ 3,38 mmol/L. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Định lượng Cholesterol toàn phần huyết thanh theo phương pháp CHOD-PAP: Phương pháp so màu dùng enzym (enzymatic colorometric), cholesterol oxidase phenazon amino peroxidase.
+ TC huyết tương được định lượng bằng phương pháp enzym so màu dựa trên nguyên tắc: Cholesterol ester trong bệnh phẩm được thủy phân bởi enzym cholesterol esterase (CHE). Cholesterol tự do tạo thành bị oxy hóa thành cholesterne-3-one và hydro peroxid (H2O2) dưới xúc tác của enzym Cholesterol oxidase (CHO). H2O2 liên kết oxy hóa (oxidatively couples) với 4-aminoantipyrin và phenol với sự hiện diện của enzym peroxidase (POD) tạo thành quinoneimine có màu đỏ. Nồng độ cholesterol có trong bệnh phẩm tỷ lệ với sự tăng độ hấp thụ của quinoneimine ở bước sóng 546 nm.
Cholesterol este + H2O cholesterol tự do + Acid béo. Cholesterol tự do + O2 Cholesterol oxidase Cholesten-4 + H2O2.
2 H2O2 + 4-Aminoantipyrine +Phenol Peroxidase Quinonemine + 4H2O. .Giá trị bình thường < 5,2 mmol/L.
Cholesterol esterase
* Phương pháp đánh giá, nhận định:
- Đánh giá tình trạng dinh dưỡng người trưởng thành theo khuyến cáo của WHO (2000)
BMI ≥ 40: Béo phì độ III BMI: 35 - 40: Béo phì độ II BMI: 30 – 34,9: Béo phì độ I BMI: 25– 29,9: Tiền béo phì BMI ≥ 25: Thừa cân BMI 18,5 – 24,9: Bình thường
BMI < 18,5: Thiếu năng lượng trường diễn (CED).
- Đánh giá tình trạng tăng huyết áp dựa theo phân loại của ESH & ESC – JNC 7 năm 2003:
Phân loại tăng huyết áp HA tối đa (mmHg) HA tối thiểu (mmHg)
Huyết áp tối ưu < 120 < 80
Huyết áp bình thường 120 – 129 80 – 84
Huyết áp bình thường cao 130 – 139 85 – 89
Tăng huyết áp độ 1 (Nhẹ) 140 – 159 90 – 99
Tăng huyết áp độ 2 (Vừa) 160 – 179 100 – 109
Tăng huyết áp độ 3 (Nặng) ≥ 180 ≥ 110
- Rối loạn lipid máu theo NCEP ATP III: [25]
Cholesterol huyết thanh TP ≥ 5,2 mmol/L (200mg/dL) hoặc HDL–C huyết thanh < 0,9 mmol/L (35mg/dL) hoặc LDL–C huyết thanh > 3,38 mmol/L (130mg/dL) hoặc triglycerides huyết thanh > 2,26 mmol/L (200mg/dL).
- Glucose máu: Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường, tiền đái tháo đường do Hiê âp hô âi Đái tháo đường Hoa Kỳ kiến nghị vào năm 1997, nhóm chuyên gia về bê ânh Đái tháo đường của WHO công nhâ ân năm 1998, tuyên bố áp dụng năm 1999, có những tiêu chí sau (không làm nghiê âm pháp dung nạp glucose bằng đường uống):
+ Rối loạn dung nạp glucose: 5,6 - ≤ 6,9 mmol/L + Đái tháo đường: ≥ 7 mmol/L
- Xác định hội chứng rối loạn chuyển hoá: trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn của chương trình giáo dục cholesterol quốc gia Mỹ, kênh điều trị cho người trưởng thành (NCEP ATP III – National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III), hội chứng chuyển hoá được xác định khi có từ 3 dấu hiệu trở lên trong 4 dấu hiệu sau:
+ Triglycerid cao ≥ 1,7 mmol/L
+ HDL-C thấp (< 1mmol/L đối với nam; < 1,3 mmol/L đối với nữ) + Huyết áp: khi HATT ≥ 140 mmHg hoặc HATTr ≥ 90 mmHg. + Glucose máu khi đói cao: glucose máu > 6,1 mmol/L.
2.4. Biện pháp hạn chế sai số
- Đảm bảo sự thống nhất trong quá trình nghiên cứu về quy trình và phương pháp thu thập thông tin phải giống nhau.
- Chọn được quần thể nghiên cứu và thiết kế nghiên cứu phù hợp. - Sử dụng thống nhất các công cụ đo lường có độ chính xác cao. - Cỡ mẫu được lấy toàn bộ.
2.5 Phương pháp xử lí số liệu
- Các số liêu được thống kê và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0 và các phương pháp thống kê y học.
- Các biến được khảo sát về phân bố, độ tập trung và biến thiên trước khi phân tích. Biến liên tục (biến định lượng) trình bày dưới dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn (X ± SD). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Nếu số liệu phân bố chuẩn sẽ sử dụng các test thống kê tham số: t- test cho kiểm định sự khác nhau giữa 2 giá trị trung bình, ANOVA test cho kiểm định sự khác nhau giữa nhiều giá trị trung bình. Nếu số liệu không phân bố theo quy luật chuẩn sẽ sử dụng các test thống kê phi tham số: sự khác nhau giữa 2 giá trị trung bình được kiểm định bằng Mann-Whitney test.
- So sánh giữa các tỷ lệ sử dụng 2 test.. Tỷ xuất chênh OR (Odds - Ratio) được sử dụng để xác định các yếu tố nguy cơ có liên quan đến bệnh. Khoảng tin cậy 95% được áp dụng cho toàn bộ các test, nhận định sự khác biệt có ý nghĩa khi giá trị p < 0,05.
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu.
- Các đối tượng tham gia trong nghiên cứu hoàn toàn tự nguyê ân. Các đối tượng được giải thích rõ ràng về mục đích, ý nghĩa, các thông tin cần thu thâ âp của nghiên cứu. Các kết quả nghiên cứu sẽ được giữ bí mâ ât. Các đối tượng có toàn quyền lựa chọn tham gia hay không tham gia vào nghiên cứu. Đối tượng có quyền bỏ cuộc bất cứ lúc nào hoặc vì mọi lý do đều được chấp thuâ ân và đề tài không lựa chọn đối tượng thay thế. Các kết quả xét nghiê âm máu, các chỉ số huyết áp, tình trạng dinh dưỡng, thể lực được thông báo đầy đủ cho các đối tượng khi kết thúc nghiên cứu.
- Bên cạnh đó, viê âc đảm bảo an toàn cho đối tượng tham gia nghiên cứu rất quan trọng. Các nhân viên lấy máu xét nghiê âm và xét nghiê âm sinh hóa máu là các kỹ thuâ ât viên xét nghiê âm lành nghề. Lấy máu luôn đảm bảo vô trùng, có chuyên gia hồi sức cấp cứu cùng với các trang thiết bị và thuốc men để xử trí kịp thời các tai biến có thể xảy ra khi lấy máu.
- NC được sự đồng ý của khoa Nội tim mạch, phòng Sau đại học, phòng Kế hoạch tổng hợp BVTWQĐ 108.
- Các thông tin liên quan đến cá nhân NC được giữ bí mật.