B. Bệnh sử
3.2.2. Một số tác dụng phụ không mong muốn của phác đồ
3.2.2.1. Tác dụng phụ không mong muốn trên hệ tạo huyết
Bảng 3.13. Tác dụng phụ không mong muốn trên hệ tạo huyết
Dòng tế bào Độ độc tính 0 1 2 3 4 n % n % n % n % n % Giảm bạch cầu hạt 45 55,6 16 19,7 11 13,6 6 7,4 3 3,7 Giảm bạch cầu 42 51,9 18 22,2 12 14,8 6 7,4 3 3,7 Giảm huyết sắc tố 21 25,9 43 53,1 17 21,0 0 0 0 0
Giảm tiểu cầu 66 81,5 13 16,0 2 2,5 0 0 0 0
Tổng số chu kỳ hóa chất 415
Nhận xét: Độ độc tính trên hệ tạo huyết ít gặp chủ yếu gặp ở độ 1, 2.
- Giảm huyết sắc tố chiếm cao nhất với 74,1% nhưng chỉ gặp ở độ 1, 2. - Giảm bạch cầu hạt chiếm 44,4% trong đó giảm độ 1 chiếm 19,7%, giảm độ 2 có 11 bệnh nhân chiếm 13,6%, giảm bạch cầu chiếm 48,1% tương đồng với giảm bạch cầu hạt trong đó giảm độ 3 có 6 trường hợp (7,4%), giảm độ 4 có 3 trường hợp (3,7%) chiếm 2,65% tổng số chu kỳ.
- Giảm tiểu cầu ít gặp với 18,5% trong đó giảm độ 2 chiếm 2,5%.
3.2.2.2. Tác dụng phụ không mong muốn ngoài hệ tạo huyết
Bảng 3.1.4. Tác dụng phụ không mong muốn trên gan, thận
Tác dụng phụ
Độ độc tính
0 1 2 3 4
n % n % n % n % n %
Tăng SGOT,SGPT 58 70,4 18 22,2 5 6,2 1 1,2 0 0 Tăng Ure, Creatinin 63 77,8 15 18,5 3 3,7 0 0 0 0 Tổng số chu kỳ hóa chất 415
Nhận xét:
- Có 24 trường hợp tăng SGOT, SGPT trong đó có 5 trường hợp tăng độ 2 chiếm 6,2%, 1 trường hợp tăng độ 3 chiếm 1,2%.
- Tăng Ure, Creatinin máu chiếm 22,2% với tăng độ 1 là 18,5%, tăng độ 2 là 3,7% chiếm 0,72% tổng số chu kỳ.
Bảng 3.15. Một số tác dụng phụ không mong muốn khác
Tác dụng phụ
Độ độc tính
0 1 2 3 4
n % n % n % n % n %
Nôn, buồn nôn 19 23,4 45 55,6 12 14,8 5 6,2 0 0
Phản ứng quá mẫn 74 91,3 5 6,2 2 2,5 0 0 0 0 Thần kinh ngoại vi 49 60,5 22 27,2 10 12,3 0 0 0 0 Rụng tóc 11 13,6 9 11,1 61 75,3 0 0 0 0 Ỉa chảy 66 81,5 11 13,6 4 4,9 0 0 0 0 Tổng số chu kỳ hóa chất 415 Nhận xét:
- Buồn nôn và nôn thường gặp chiếm 76,6% chủ yếu gặp độ 1,2. Có 5 trường hợp gặp ở độ 3 chiếm 6,2%.
- Phản ứng quá mẫn ít gặp chiếm 8,7%, tuy nhiên có 2 trường hợp nổi mề đay sau truyền thuốc 2 ngày
- Độc tính trên hệ thần kinh ngoại biên gặp chiếm 39,5% ở độ 1,2. - Rụng tóc thường gặp (86,4%) trong đó rụng độ 2 chiếm 75,3%. - Có 15 trường hợp bị ỉa chảy trong đó độ 2 có 4 trường hợp chiếm 4,9%.
Chương 4 BÀN LUẬN
Qua nghiên cứu 81 bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IIIB-IV được điều trị hóa chất phác đồ Paclitaxel-Cisplatin tại Trung tâm Ung bướu Thái Nguyên từ tháng 07/2012 đến tháng 03/2016, chúng tôi đưa ra một số bàn luận sau:
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đáp ứng điều trị
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng * Tuổi và giới * Tuổi và giới
Tuổi là một trong những yếu tố quan trọng trong các nghiên cứu về bệnh ưng thư vì tuổi phản ánh quá trình tích lũy thời gian tiếp xúc với các tác nhân gây bệnh, đặc biệt trong các ung thư biểu mô. Trong các nghiêm cứu về ung thư nói chung và ung thư phổi nói riêng, tuổi thường gặp là sau 40 tuổi.
Theo Lê Thu Hà (2009) và Nguyễn Thị Huyền Sâm (2012) nhóm tuổi 50-59 chiếm tỷ lệ cao nhất lần lượt là 48,9% và 44,8% [45], [48]. Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm tuổi mắc bệnh cao nhất từ 51-60 chiếm tỷ lệ 40,7%, tương tự các kết quả nghiên cứu trên. Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 58,9 ± 8,6 thấp hơn so với các tác giả ngoài nước như Schiler là 63 tuổi [38], Belani là 65 tuổi [31]. Sự khác biệt này có lẽ do tuổi thọ trung bình của Việt Nam thấp hơn các nước trên và do thể lực của người Việt Nam thường kém hơn so với những người cùng tuổi ở các nước phát triển.
Tỷ lệ UTP từ trước tới nay thường gặp ở nam nhiều hơn nữ. Tuy nhiên càng ngày tỷ lệ mắc UTP ở nam có xu hướng giảm xuống trong khi tỷ lệ mắc bệnh và tử vong tăng lên ở nữ giới. Liệu có phải phụ nữ ngoài hút thuốc lá thụ động còn tham gia vào cộng đồng hút thuốc hay do tình trạng ô nhiễm môi trường tăng lên trong khi phụ nữ có thể mang nhiều gen đột biến hơn nam giới?
Tại Việt Nam theo các nghiên cứu Lê Thu Hà (2009) là 4/1 [45], của Nguyễn Việt Hà (2013) tỷ lệ này còn đạt tới 9/1 [46]. Trong nghiên cứu này tỷ lệ nam/nữ là 4,8/1 có sự tương đồng với các nghiên cứu trước đó. Tuy nhiên đây không phải là một nghiên cứu dịch tễ học UTP do chỉ nghiên cứu một nhóm đối tượng bệnh nhân giai đoạn IIIB-IV và được điều trị phác đồ hóa chất Palitaxel-Cisplatin nên không có ý nghĩa so sánh với các tỷ lệ trên.
* Tình trạng hút thuốc lá nói chung
Hàng loạt các nghiên cứu bệnh chứng đã cho thấy mối liên quan giữa UTP và thói quen sử dụng thuốc. Trong khói thuốc lá có hơn 7000 loại hóa chất khác nhau, hơn 200 loại có hại cho sức khỏe và có khả năng gây ung thư khác nhau.
Theo khuyến cáo của Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ tỷ lệ bệnh nhân UTP có sử dụng thuốc chiếm 87-90% và tỷ lệ tử vong do UTP cao hơn 10-20 lần ở người sử dụng thuốc lá so với người không sử dụng.
Nghiên cứu về tình trạng sử dụng thuốc lá ở Việt Nam của các tác giả: Lê Tuấn Anh (2013) tỷ lệ sử dụng thuốc lá là 88% [64], Lê Thu Hà (2009) tỷ lệ này là 71,2% [45]. Trong nghiên cứu này của chúng tôi tỷ lệ người sử dụng thuốc lá 72,8%. Có thể nói thuốc lá là nguyên nhân hàng đầu gây UTP. Vì vậy muốn giảm tỷ lệ UTP cần phải có chương trình giáo dục và tuyên truyền cộng đồng nhằm giảm tỷ lệ sử dụng thuốc lá.
* Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện
Chẩn đoán xác định UTP thường khó khăn nguyên do phổi là một cơ quan nằm trong lồng ngực. Ở giai đoạn sớm của bệnh thường không có biểu hiện lâm sàng, nếu có triệu chứng cũng không đặc hiệu dễ chẩn đoán nhầm với các bệnh viêm phế quản mãn, ápxe phổi hay viêm phổi tắc nghẽn. Bệnh tiến triển âm thầm, đến khi các triệu chứng trở nên rõ rệt thì bệnh đã ở giai đoạn muộn và rất khó khăn trong điều trị.
Theo nghiên cứu của chúng tôi thời gian bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện dưới 3 tháng nhiều nhất chiếm 55,6%. Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến lúc nhập viện từ 3-6 tháng chiếm 39,5%, đặc biệt còn 4 trường hợp bệnh nhân đến viện sau 6 tháng xuất hiện triệu chứng đầu tiên chiếm 4,9% điều đó chứng tỏ ý thức quan tâm đến bệnh tật của những bệnh nhân này còn kém, họ không để ý đến những triệu chứng kín đáo của bệnh hoặc vì những lý do khách quan mà họ không đến được ngay các cơ sở y tế khám và điều trị bệnh.
Vì vậy, việc truyền thông giáo dục sức khỏe cho người dân hiểu biết về bệnh là rất cần thiết. mặt khác cần nâng cao năng lực, trang thiết bị tuyến y tế cơ sở để có khả năng chẩn đoán và phát hiện sớm ung thư.
* Tình trạng toàn thân theo phân độ của ECOG
PS là chỉ số đánh giá toàn trạng của bệnh nhân trước điều trị cũng như để đánh giá xem tình trạng sức khỏe của bệnh nhân tốt lên hay xấu đi trong quá trình điều trị bệnh. Những bệnh nhân được chỉ định điều trị hóa chất thường có chỉ số PS ≤ 2. Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số các bệnh nhân có chỉ số PS =1 chiếm 43,2%, PS=2 chiếm 56,8%. Nhìn chung chỉ số PS trong nhóm bệnh nhân này tương đối thuận lợi để áp dụng hóa trị liệu đối với UTP giai đoạn muộn. Sau điều trị bệnh nhân có xu hướng giảm nhẹ triệu chứng tuy nhiên một số bệnh nhân tiến triển đã xuất hiện PS=3.
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng
* Xquang ngực thẳng nghiêng, CLVT
Chụp Xquang phổi thẳng và nghiêng cho phép xác định vị trí, tính chất u. Tuy nhiên khó xác định được chính xác khối u nằm ở thùy phổi nào, có tổn thương hạch hay không?
Với CLVT những khối u dưới 1cm, hạch rốn phổi hay hạch trung thất có thể phát hiện được với độ nhạy 80-90%, độ đặc hiệu 63-94%. CLVT giúp các định chính xác vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn và di căn của u.
Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% bệnh nhân được chụp CLVT lồng ngực trước, trong và sau quá trình điều trị:
- Về vị trí: Khối u nguyên phát phổi phải gặp nhiều hơn phổi trái với tỷ lệ 63% so với 34,6%. Có thể giải thích điều này vì cấu tạo giải phẫu phế quản gốc phải dốc hơn phế quản gốc trái nên không khí hay các dị vật thường dễ rơi vào bên phải hơn. Ngoài ra vì phổi phải có 3 thùy chiếm 55% tổng thể tích phổi, nên tỉ lệ phơi nhiễm của phổi phải với các yếu tố độc hại cao hơn phổi trái. Thùy trên thùy dưới gặp nhiều với tỷ lệ lần lượt là 42% và 35,8%. Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Thị Lựu (2014) [45].
- Về kích thước u, xẹp phổi: Phần lớn bệnh nhân đến viện với tổn thương phổi là T4 chiếm 69,1%, không có tổn thương T1, tổn thương T3 có 14 trường hợp chiếm 17,3%. Có 32 trường hợp có tổn thương xẹp phổi chiếm 39,5%.
- Di căn hạch: Tổn thương hạch N2, N3 chiếm đa số với tỷ lệ lần lượt là 44,4% và 43,2%. Tổn thương hạch N1 ít gặp với chiếm 12,4%. Thấp hơn kết quả nghiên cứu của Lê Thu Hà (2009) với tỷ lệ hạch N2 là 62,2%.[45]
* Mô bệnh học
Phân loại mô bệnh học không chỉ đơn thuần là những nghiên cứu về hình thái học để đưa ra chẩn đoán xác định mà dựa vào đó người ta còn có thể đánh giá được tiên lượng bệnh và xác định phương pháp điều trị hiệu quả, nhất là lựa chọn phác đồ hóa chất
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ UTBM tuyến cao nhất (43,2%), tiếp đến là UTBM vảy (33,3%) còn lại UTBM tế bào lớn (17,3%), UTBM khác (6,2%).
Kết quả nghiên cứu của Lê Tuấn Anh (2013) trên 1158 bệnh nhân UTP cho thấy 95,1% là UTP không tế bào nhỏ, trong đó thể UTBM tuyến, vẩy, tế bào lớn, không xếp loại lần lượt chiếm 64,3%; 11,3%; 0,8% và 18,7%; tương ứng [64]. Của tác giả Bùi Công Toàn có kết quả tương tự, thể MBH UTBM tuyến, vẩy, lớn, tuyến vẩy lần lượt là 40,8%; 36,7%; 12,2% và 10,3% tương ứng [12].
Tác giả Lewis (2014) tổng kết đặc điểm mô bệnh học các trường hợp UTP tại Hoa Kỳ cho biết: Tỷ lệ ung thư biểu mô tế bào vảy và tế bào nhỏ giảm từ những năm 1990, tỷ lệ ung thư tuyến giảm ở nam giới đến năm 2005, sau đó lại tăng lên trong giai đoạn 2006-2010 trong mỗi chủng tộc/dân tộc/giới tính [65]. Theo WHO chia 4 loại chính: UTBM tuyến (32%), UTBM vảy (29%), UTBM tế bào lớn 9%, còn lại các type khác chiếm 10%.
Nghiên cứu của chúng tôi kết quả mô bệnh học cho thấy có sự tương đồng với các nghiên cứu trong và ngoài nước khác. Và chúng tôi nhận thấy, tỷ lệ không xếp loại mô học của UTP khá cao có lẽ do khó khăn trong việc lấy bệnh phẩm để xác chẩn (sinh thiết qua nội soi, sinh thiết xuyên thành), do có bệnh phẩm quá bé không thể phân loại được.
* Giai đoạn bệnh
Trong nghiên cứu của chúng tôi số bệnh nhân giai đoạn IV chiếm 63%, cao hơn giai đoạn IIIB là 37%. Theo nghiên cứu khác của các tác giả khác trong và ngoài nước cũng cho các kết quả tương tự: Lê Thu Hà (2009) là 62,2% và 37,8% [45], của Rosell (2002) là 68% và 32% [37]. Tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn IV cao điều đó cho thấy phần lớn bệnh nhân UTP đến viện khám khi bệnh đã ở giai đoạn muộn. Giai đoạn bệnh là yếu tố quan trọng để đánh giá và tiên lượng kết quả điều trị.
Tương tự nghiên cứu của Lê Tuấn Anh (2013) [64], các vị trí di căn trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi với các trường hợp giai đoạn IV chủ yếu là tràn dịch màng phổi, di căn phổi đối bên, gan, não, xương, phần mềm... thậm chí có 9 trường hợp thấy di căn trên 1 vị trí.
Theo hướng dẫn thực hành điều trị NCCN bệnh nhân giai đoạn bệnh IIIB cần kết hợp xạ trị nhưng nhóm bệnh nhân lựa chọn trong nghiên cứu này đều có tổn thương lan rộng khó bao trùm hết trong một trường chiếu xạ, đặc điểm của máy xạ trị Colban-60 tại Trung tâm Ung bướu Thái Nguyên nguy cơ làm tăng độc tính của hoá xạ đồng thời. Chính vì vậy chúng tôi chỉ hoá trị đơn thuần trên nhóm bệnh nhân này.