Tỷ lệ sử dụng của nhĩm ƯCMC khá cao 68,63% trong tồn mẫu (Bảng 3.18) do nhĩm này cĩ chỉ định rộng rãi với mọi độ suy tim. Tại khoa cĩ sử dụng các loại ƯCMC với tỷ lệ (tính theo tổng ca dùng ƯCMC n= 70) được trình bày ở bảng dưới đây:
Bảng 3.22: Tỷ lệ sử dụng các thuốc trong nhĩm ƯCMC
Tên thuốc Biệt dược số ca
(n=70) %
Enalapril Renitec 47 67,14
Perindopril Coversyl 28 40,00
Quinapril Accupril 3 4,29
Nhận xét:
- Trong nhĩm ƯCMG, 2 thuốc được sử dụng chủ yếu là Renitec và Coversyl trong đĩ Renitec được dùng với tỷ lệ cao hơn. Accupril được dùng với tỷ lệ nhỏ (4,29%). - Trong mẫu khảo sát chỉ cĩ một bệnh nhân gặp phản ứng phụ của thuốc (ho khan, đặc biệt tăng khi nằm) nên phải ngừng dùng ƯCMC, cịn lại đa sơ bệnh nhân đều dung nạp tốt.
3.2.11. Tình hình sử dụng nhĩm thuốc Glycosid tim:
Glycosid tim là nhĩm thuốc cĩ lịch sử lâu đời trong điều trị suy tim. Thuốc duy nhất của nhĩm này cịn được sử dụng tại khoa là Digoxin với hai dạng bào chế là thuốc tiêm và thuốc viên nén:
Bảng 3.23: Tỷ lệ sử dụng 2 dạng bào chế của Digoxin
Thuốc Dạng bào chế sơ ca
(n=80) %
Digoxin Ong tiêm 0,5mg
3 3,75
Viên nén 0,25mg 80 100,00
Nhận xét:
- Digoxin được sử dụng với tỷ lệ cao thứ 2 trong tồn mẫu (3.2.5), phù hợp với kết quả bảng 3.5 (tỷ lệ rung nhĩ là 51,00%).
- Dạng viên nén chiếm tỷ lệ tuyệt đối: 100,00% (tổng số ca dùng Digoxin). Dạng tiêm sử dụng với tỷ lệ thấp 3,75% và được chỉ định trong các trường hợp bệnh nhân phải cấp cứu.
- Digoxin hiếm khi dùng đơn độc để điều trị suy tim, mà thường phối hợp với các nhĩm khác: lợi tiểu, ƯCMC, Nitrat, chẹn bêta (3.2.6).
• Về tình hình nhiễm độc Digoxin:
Bệnh án: 420 vào viện: 11/01/03 ra viện: 22/01/03, ECG phát hiện cĩ ngoại tâm thu thất, rung nhĩ và dấu hiệu ngấm Digoxin.
Bệnh án: 3485 vào viện 31/03/03 ra viện 7/04/03.ECG phát hiện: Rung nhĩ, bệnh nhân vào viện kèm theo buồn nơn và nơn do điều trị một tháng liền Digoxin.
3.3.12. Nhĩm chẹn bêta:
Việc sử dụng chẹn p trong điều trị suy tim cịn là một vấn đề mới. Trong mẫu khảo sát chỉ cĩ 5 ca sử dụng chẹn p chiếm tỷ lệ rất thấp: 4,90% (bảng 3.18), tại khoa thuốc duy nhất được sử dụng là Carvedilol vĩi biệt dược là Dilatrend.
Nhận xét:
- Nhĩm này chiếm tỷ lệ nhỏ trong tồn mẫu là phù hợp do việc sử dụng chẹn (3 trong điều trị suy tim những năm gần đây vãn cịn là vấn đề mới, cần cĩ nhiều nghiên cứu sâu rộng hơn.
- Cả 5 ca sử dụng chẹn p đều thuộc Nm, điều này phù hợp với các khuyên cáo sử dụng nhĩm chẹn p.
3.3.13. Nhĩm thuốc tác dụng lên quá trình đơng máu:
Nhĩm thuốc này được sử dụng với tỷ lệ 26,50% trong tồn mẫu (bảng3.18), trong mẫu khảo sát cĩ dùng 2 loại: thuốc chống đơng và thuốc chống kết dính tiểu cầu với tỷ lệ dùng như trong bảng3.25:
Bảng 3.25: Tỷ lệ sử dụng các thuốc tác dụng lên quá trình đơng máu
Nhĩm thuốc Thuốc Biệt dược sơ ca
(n=27) %
Chống kết
dính tiểu cầu Aspirin Aspirin pH8 23 85,19
Chống đơng
dx. Courmarin Synthrom 4 14,81
Heparin PTL thấp Fraxiparine 4 14,81
Nhận xét:
- Trong tổng số bệnh nhân sử dụng nhĩm thuốc tác dụng lên quá trình đơng máu, Aspirin pH8 (500mg) được sử dụng vĩi tỷ lệ cao nhất (85,19%) cho mọi rung nhĩ. Synthrom và Fraxiparin sử dụng với tỷ lệ thấp và chủ yếu trên bệnh nhân cĩ tiền sử thuyên tắc, bệnh nhân sau NMCT.
- Trong mẫu khảo sát cĩ một trường hợp bệnh nhân bị phản ứng phụ của thuốc chống đơng:
Bệnh án: 2180_ vào viện: 25/02/03 và ra viện: 14/03/03 Dùng cả Aspirin và Fraxiparin, ECG: cĩ rung nhĩ.
Ngày 10/03/03 bệnh nhân bị xuất huyết dưới da bụng. Xử trí: ngừng thuốc Fraxiparin.
3.3. BÀN LUẬN:
3.3.1. Đặc điểm của mẫu khảo sát:
• Mức độ suy tìm:
Trong tổng số 102 bệnh nhân thì suy tim độ III chiếm ti' lệ cao nhất 72,5?%. suy tim độ II chiếm 17,65%, suy tim độ IV chiếm tỷ lệ thấp nhất 9,80%, khơng gặp suy tim độ I vì các đối tượng này sau khi khám xong đều được kê đơn để điều trị ngoại trú. Suy tim độ III trong những đợt biến chứng của bệnh người bệnh phải nhập viện để được hiệu chỉnh điều trị, cĩ khi phải sử dụng cả các biện pháp điều trị hỗ trợ (thở oxy, truyền dịch) nên tỷ lệ người bệnh gặp ớ nhĩm này cao nhất. Suy tim độ 4 (theo tiêu chuẩn chẩn đốn của khoa) là những suy tim ít hoặc khơng đáp ứng với điều trị, bệnh nhân vào viện thường trong tình trạng cấp cứu và thường được xử trí tại phịng hồi sức cấp cứu, khi đỡ mới được chuyển xuống khoa để điều trị tiếp, do đĩ tỷ lệ gặp ở nhĩm này là thấp nhất.
• Tuổi của bệnh nhân:
Đa số bệnh nhân suy tim tại khoa gặp ở tuổi từ 30 trở lên trong đĩ tập trung cao ở 2 lứa tuổi: tuổi lao động và tuổi già . Các bệnh nhân tại đây đều cĩ tiền sử nhiều năm bệnh van tim (hẹp hở hai lá) nên tỷ lệ suy tim ở tuổi lao động cao, tuổi gìa cĩ đặc điểm là tuổi đa bệnh lý, chức năng hoạt động của các cơ quan (tim, thận gan..) đều suy giảm nên tỷ lệ suy tim cũng chiếm tỷ lệ cao. Tuổi càng cao thì tỷ iệ suy tim càng lớn và mức độ suy tim càng nặng (kết quả 3.1.2) do đĩ khi lựa chọn thuốc cần phải cân nhắc kỹ càng hơn về độc tính trên các cơ quan chuyển hố và thải trừ.
• Nguyên nhân suy tỉm:
Nguyên nhân suy tim chủ yếu của mẫu khảo sát là bệnh van tim (58,82%) phù hợp với kết quả điều tra dịch tễ ở Việt Nam [5], đứng thứ 2 là rối loạn nhịp (52,94%). sau đĩ là bội nhiễm phổi và tăng huyết áp, các nguyên nhân khác chiếm tý lệ khơng đáng kể. Phần lớn bệnh nhân suy tim do nhĩm nguyên nhân hỗn hợp (82,35%), chỉ cĩ một số ít do nhĩm đơn nguyên nhân. Tỷ lệ bệnh nhân suy tim do rối loạn nhịp cao và thường đi kèm với bệnh van tim do rối loạn nhịp thường là hậu quả của các bệnh van tim. Việc xác định chính xác nguyên nhân suy tim cĩ vai trị quyết định đến việc lựa chọn thuốc và phác đồ điều trị.
• Một số dấu hiệu bệnh lý ảnh hưởng tới việc lựa chọn thuốc:
- Trong tồn mẫu khảo sát, tỷ lệ số ca được phát hiện cĩ dấu hiệu ứ đọng phổi tập trung cao ở Nm và N1V và tăng theo mức độ suy tim. Như vậy nhu cầu thuốc lợi tiểu ở 2 nhĩm này cao là hợp lý, suy tim càng nặng thì nhu cầu nhĩm thuốc này càng lớn.
- Rung nhĩ chiếm tỷ lệ lớn ảnh hưởng đến chỉ định của Digoxin (tỷ lệ sử dụng cao 78,43% ), khi bệnh nhân suy tim cĩ dấu hiệu rung nhĩ thì tình trạng huyết động sẽ rất xấu, nguy cơ hình thành cục máu đơng tại tiểu nhĩ trái cao do đĩ nhu cầu nhĩm thuốc chống đơng và thuốc chống kết dính tiểu cầu sẽ cao tương ứng. Block tim, NTT thất ảnh hưởng đến chống chỉ định của Digoxin và chẹn Í3>. Trên thực tế nếu bệnh nhân cĩ cả rung nhĩ và block tim (hoặc NTT thất) cĩ thể thay thế Digoxin bằng Cordaron.
- Chức năng thận: trong mẫu khảo sát khơng gặp ca nào suy thận độ I, IV. Suy thận độ I gặp ở tỷ lệ 54,55%, độ II là 45,45% trong tổng số ca được phát hiện suy thận, việc đánh giá chức năng thận cĩ ảnh hưởng tới chỉ định và phối hợp của các nhĩm thuốc: lợi tiểu, ƯCMC, Digoxin, trong trường hợp phải dùng những nhĩm thuốc trên cho những bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận cần hiệu chỉnh liều và thận trọng khi phối hợp giữa các nhĩm.
3.3.2. Đánh giá vấn đề sử dụng thuốc:
• Các phác đồ điều trị suy tìm:
Trong mẫu khảo sát, tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng tốt với 1 phác đồ điều trị khơng cao, phần lớn bệnh nhân phải thay đổi phác đồ điều trị do phác đổ điều trị luơn được hiệu chỉnh theo tình trạng của bệnh. Như vậy số lần thay phác đồ phụ thuộc vào diễn biến và mức độ của bệnh, thay 1 lần chiếm tỷ lệ cao nhất (40,58%) cho thấy khả năng đáp ứng tốt của bệnh nhân. Ở Nu chủ yếu bệnh nhân sử dụng phác đồ thay thế
1 lần và 2 lần, thay trên 3 lần chủ yếu gặp ở Nm và NIV do suy tim càng nặng thì vấn đề điều trị càng phức tạp.
Phác đồ đơn trị sử dụng với tỷ lệ thấp tồn mẫu (trong đĩ chủ yếu là nhĩm Lợi tiểu), chỉ cĩ 1 ca sử dụng phác đồ đơn trị thực sự (trong suốt thời gian điều trị). Bệnh
phối hợp thuốc nên tỷ lệ sử dụng phác đồ đa trị trong tồn mẫu cao (99,02%) là hợp lý-
• Phối hợp thuốc:
Phác đồ phối hơp 2 thuốc: Sử dụng với tỷ lệ 59,41% trong đĩ:
► Lợi tiểu + Nitrat chiếm tỷ lệ sử dụng cao nhất, dùng cho suy tim ứ huyết, suy chức năng thất trái, cơn phù phổi cấp do tăng thải muối và nước, giãn mạch, giảm tiền gánh, ngồi ra cịn tác dụng tốt trên suy tim cĩ đau thắt ngực. Phác đồ này cĩ thể gây ra hạ huyết áp, nhịp nhanh phản xạ, hạ K+ máu, do đĩ phải bồi hồn K+ dựa trên ion đồ.
^ Lợi tiểu + Digoxin chiếm tỷ lệ 16,67% được chỉ định cho mọi suy tim tâm thu, suy tim ứ huyết cĩ kèm rung nhĩ do làm tăng sức co bĩp, giảm tần số tim, thải muối và nước. Bất lợi của phác đồ này là tình trạng ngộ độc Digoxin, khi dùng nên giảm liều digoxin và bù Kali hợp lý, khơng dùng cho bệnh nhân suy thận.
► Lợi tiểu + ƯCMC (chiếm 10,00%) cĩ hiệu quả tốt trên huyết động do giảm noradrenalin tuần hồn, giãn mạch, giảm phì đại tim, cĩ thể dùng cho suy tim ứ đọng, suy thất trái, tuy nhiên thận trọng trên người suy thận và huyết áp thấp.
Phối hơn 3 thuốc:
* Lợi tiểu+ Nitrat+ Digoxin sử dụng cao nhất, cĩ tác dụng giãn mạch giảm tiền gánh, tăng phân xuất tống máu, thải muối và nước nên dùng tốt cho các suy tim ứ đọng, suy thất trái, kèm theo phù phổi hoặc đau thắt ngực.
► Lợi tiểu+ ƯCMC + Nitrat chiếm 35,14% là phác đổ chủ yếu trong phối hợp thuốc điều trị suy tim [3], việc phối hợp ƯCMC vĩi Nitrat làm mất đi hiện tượng “nhờn thuốc” của nhĩm Nitrat.
* Lợi tiểu+ ƯCMC+ Digoxin sử dụng ở tỷ lệ 14,56%, khi dùng phải kiểm sốt huyết áp của bệnh nhân trong những giờ đầu và tránh dùng cho bệnh nhân suy thận. Phác đồ 3 thuốc cĩ dùng chẹn Í3> ít dùng, chủ yếu dùng cho bệnh nhận suy tim do bệnh cơ tim giãn hoặc sau nhồi máu cơ tim.
Phối hơp 4 thuốc: chiếm tỷ lệ 24,75% trong đĩ 100% sử dụng phác đồ Lợi tiểu+ ƯCMC + Nitrat+ Digoxin, chỉ cĩ 1 ca cĩ dùng thêm ƯCMC + Nitrat+ Digoxin+ chẹn Í3> (4,00%) sau khi dùng phác đồ trên tỏ ra khơng hiệu quả. Phối hợp 4 thuốc
được chỉ định cho những suy tim nặng (suy tim kháng trị), phác đồ 4 thuốc cĩ dùng chẹn íỉ khơng nên dùng ở những suy tim nặng (độ IV) vì chẹn p gây chậm nhịp cĩ thể sẽ làm nặng thêm tình trạng suy tim vốn đã nặng.
Phơi hơv 5 thuốc: chỉ cĩ 1 trường hợp (suy tim độ 3) sử dụng chiếm tỷ lệ thấp nhất 0,98%, thực tế sau đĩ bệnh nhân lại chuyển sang phác đồ 4 thuốc.
Việc phối hợp thuốc là cần thiết với những suy tim nặng, tuy nhiên phải cĩ sự hiệu chỉnh liều thích hợp với mỗi phác đồ nhằm tránh những bất lợi do sự kết hợp thuốc gây ra.
3.3.3. Vấn đề sử dụng các nhĩm thuốc:
• Nhĩm Lợi tiểu:
Chiếm tỷ lệ sử dụng cao nhất 91,18% trong tồn mẫu và được sử dụng cao ở mọi mức suy tim (bảng 18). Đây là nhĩm thuốc được lựa chọn hàng đầu cho mọi suy tim cĩ biểu hiện quá tải dịch (phù, ứ đọng phổi). Lợi tiểu quai được dùng nhiều nhất chủ yếu là đường uống, dạng tiêm ít khi dùng dài ngày mà chỉ dùng trong những ngày đầu khi cĩ biểu hiện ứ trệ nặng. Hypothiazid dùng với tỷ lệ thấp hơn và cĩ thể dung đơn độc hoặc phối hợp với Furosemid nếu cần. Trong mẫu ít gặp Natrilix (19,35%), đây là lợi tiểu giống thiazid nhưng tác dụng lợi tiểu yếu, tác dụng hạ áp tốt (ở cùng liều) và khơng ảnh hưởng tới chuyển hố Lipid, nên cĩ thể thay thế Hypothiazid ở bệnh nhân suy tim cĩ tăng huyết áp hoặc rối loạn chuyển hố Lipid.
Bất lợi: gây mất Kali, do đĩ phải bù Kali nếu dùng. • Dỉgoxỉn:
Chiếm tỷ lệ cao (78,43%) được chỉ định cho mọi suy tim cĩ kèm rung nhĩ, hoặc suy tim cĩ phân xuất tống máu giảm. Digoxin ít khi dùng đơn độc, thường phối hợp với cấc nhĩm khác: Lợi tiểu, ƯCMC , Nitrrat, Chẹn p. Mặc dù thuốc khơng làm giảm tỷ lệ tử vong nhưng Digoxin vẫn là thuốc được ưu tiên lựa chọn cho điều trị suy tim mạn cĩ thể do 2 lý do:
- Thĩi quen khi kê đơn ( theo phác đồ điều trị cũ). - Giá thành rẻ.
cứu đã chỉ ra rằng sức co bĩp của cơ tim đạt cao nhất khi [Digoxin] máu= l,4ng/ml, nhưng chỉ ở nồng độ 0,5- l,0ng/ml thì tác dụng phụ trên TKTƯ cũng cĩ thể xảy ra, tác dụng phụ cũng như tử vong tim mạch tỷ lệ thuận với liều, do đĩ liều của Digoxin khơng nên vượt quá liều khuyến cáo 0,125-0,25mg/ngày, ngay cả khi bệnh nhân cĩ kèm theo rung nhĩ. Liều Digoxin phụ thuộc vào tuổi, cân nặng, chức năng thận, với những bệnh nhân phải điều trị dài ngày nên dùng ở liều khuyến cáo 0,125mg một ngày và đo nồng độ thuốc trong máu.
• Nhĩm ƯCMC:
Được sử dụng với tỷ lệ 68,63%, và dùng ở mọi mức suy tim do chỉ định rộng rãi của nhĩm (suy thất trái mọi thể). ƯCMC cĩ thể dùng đơn độc hoặc kết hợp, khi kết hợp với Lợi tiểu cần theo dõi huyết áp trong những giờ đầu tránh hạ huyết áp mạnh, khi phối hợp với Digoxin cĩ thể khơng cần bù K+ máu nhưng nên thận trọng với bệnh nhân suy thận. Tại khoa cĩ dùng 2 thuốc Renitec, Accupril trong đĩ Renitec được dùng nhiều do thuốc này đã được chứng minh là cĩ hiệu quả tốt trên bệnh nhân suy thất trái: giảm nguy cơ tử vong, giảm tỷ lệ nhập viện, giảm tiến trình bệnh lý [25]. Nhĩm này cĩ thể gây suy thận chức năng nên khơng dùng cho bệnh nhân suy thận nặng.
• Nhĩm Nitrat:
Chiếm tỷ lệ cao thứ 3 trong tồn mẫu và được dùng cho mọi mức suy tim, đặc biệt là suy tim ứ huyết, suy thất trái cấp và cơn phù phổi cấp. Nitromint (viên nén tác dụng kéo dài) được sử dụng nhiều nhất với tỷ lệ 96,05% và chủ yếu được dùng phối hợp với các nhĩm khác cĩ tác dụng giảm tiền gánh, giúp bảo vệ tim (tăng tái phân bố máu tránh TMCTCB), giảm áp lực mao mạch phổi giúp dễ thở (trong phù phổi).
• Nhĩm thuốc tác dụng trên quá trình đơng máu :
Tuy chỉ chiếm 26,47% tồn mẫu nhưng được dùng trên mọi bệnh nhân rung nhĩ, bệnh nhân cĩ tiền sử thuyên tắc, hoặc sau NMCT. Trong đĩ nhĩm chống kết dính tiểu cầu được dùng nhiều nhất với đại diện là Aspirin pH8 (500mg), tuy nhiên với Aspirin, tác dụng chống kết dính tiểu cầu xuất hiện ngay cả ở liều thấp (lOOmg/lẩn/ngày), tác dụng phụ tăng dần theo liều do đĩ khơng nên dùng ở liều cao
như trên. Nhĩm thuốc chống đơng gồm 2 thuốc là Syntrom và Fraxiparin dùng với tỷ lệ thấp và được ưu tiên lựa chọn trong trường hợp cĩ nguy cơ huyết khối cao (rung nhĩ sau 48h, sau NMCT).
• Nhĩm Chẹn ft:
Theo kết quả của nhiều cơng trình nghiên cứu về chẹn p cho thấy nhĩm này cĩ tác dụng lâu dài trên bệnh nhân suy tim, đặc biệt là suy tim độ 2 và độ 3, tác dụng trên suy tim độ 4 hiện vẫn chưa cĩ kết luận. Chẹn p cĩ tác dụng cải thiện chất lượng cuộc sống, cải thiện triệu chứng lâm sàng, giảm tỷ lệ nhập viện, giảm tỷ lệ chết trên bệnh nhân suy tim mạn, đặc biệt trên bệnh nhân sau NMCT và bệnh cơ tim tiên phát phì đaị, tuy nhiên vẫn cần nhiều cơng trình nghiên cứu sâu rộng hơn về các thuốc trong nhĩm này. Tại khoa thuốc được sử dụng với tỷ lệ thấp 4,90% trong tồn mẫu,