BV Chợ Rầy có số lượt chỉ định kliáng sinh nhiều nhất (167 lượt), gần gấp đôi bệnh viện có số lượt chỉ định kháng sinh thấp nhất - BV Thái Nguyên (69 lượt). BV Chợ Rầy cũng là bệnh viện sử dụng đa dạng nhất các nhóm kháng sinh. Điều này có thể lý giải do số lượng bệnh nhân nặng ở BV Chợ Rầy nhiều hơn so với các bệnh viện khác trong mẫu nghiên cứu. Tỷ ỉệ bệnh nhân VPMPCĐ sử dụng trên 1 phác đồ chiếm tới 50,0%.
P-lactam, đặc biệt là C3G và P-lactam/ ức chế p-lactamase, là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất ở các bệnh viện. Tuy nhiên, tỷ lệ sử dụng mỗi loại kháng sinh trong nhóm lại khác nhau ở từng bệnh viện. Việc lựa chọn kháng sinh nên dựa trên chủng vi khuẩn gây bệnh và sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn. Theo báo cáo hoạt động theo dõi đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp năm 2004 [13], 3 vi khuẩn gây bệnh thường gặp trong bệnh phẩm đờm của 2 bệnh viện BV Bạch Mai và BV Chợ Rẩy là: p.aeruginosa, Klebsiella spp. và Acỉnetobacter sp.. Điều này cũng phù hợp với kết quả nghiên cửu về vi khuẩn gây bệnh VPMPCĐ ở idioa Hô hấp - BV Bạch Mai [12]. Theo nghiên cứu này, số vi khuẩn Gram (-) phân lập được chiếm tỷ lệ cao hơn hẳn vi khuẩn Gram (+) (79,1% vi khuẩn Gram (-) so với 20,9% vi khuẩn Gram (+) ) với chủ yếu các vi khuẩn Gram (-) gây nhiễm khuẩn bệnh viện như: K. pneumoniae (25,4%), p.aeruginosa (22,4%). Việc vi khuẩn Gram (-) chiếm tỷ lệ cao như vậy có thể do đây là các bệnh viện tuyến cuối, đa phần bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước đó. Xuất phát từ đặc điểm này, việc sử dụng một tỷ lệ lớn C3G ở các bệnh viện tuyến TW là có cơ sở.
BV Chợ Rầy là bệnh viện duy nhất trong mẫu nghiên cứu có tỷ lệ sử dụng các kháng sinh ß-lactam/ ức chế ß-lactamase (chủ yếu là cefoperazon hoặc ceftriaxon kết họfp sulbactam) cao hơn các kháng sinh C3G. Điều này có thể do các kháng sinh C3G ở BV Chợ Rầy đều đã bị kháng ở mức độ cao. Theo báo cáo của Bộ Y tế về tìnli hình kháng kháng sinh, năm 2004, tỷ iệ đề kháng các kháng sinh của p.aeruginosa ở BV Chợ Rầy đều cao hơn các BV khác [13].
FQ là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều thứ 2 ở 4 bệnh viện, với tỷ lệ khoảng 20% (riêng BV Thái Nguyên là 2,9%). FQ có phổ kháng khuẩn rộng, tác động mạnh trên vi khuẩn Gram (-) ưa khí, bao gồm cả p .aeruginosa. Ngoại trừ BV lliái Nguyên chỉ sử dụng ciprofloxacin, iíhoảng 60 - 90% FQ được dùng ở các bệnh viện hiện nay là levofloxacin. So với ciprofloxacin, levofloxacin có các ưu điểm: chỉ cần đưa thuốc 1 lần trong ngày cả đường uống lẫn tiêm truyền IV, phổ tác dụng của levofloxacin mở rộng trên vi khuẩn Gram (+) hiếu khí, bao gồm cả cầu kliuẩn kháng thuốc. Levofloxacin xâm nhập tốt vào mô phổi và dịch phế quản. Vì vậy, jevofloxacin còn được gọi là FQ hô hấp [27].
4.1.2. Số phác đồ khảng sinh sử dụng ở bệnh nhân VPMPCĐ
Kết quả khảo sát về số phác đồ được sử dụng trên bệnh nhân VPMPCĐ cho thấy ngoài BV Chợ Rầy, tại các bệnh viện khác phần lớn bệnh nhân sử dụng 1 phác đồ trong suốt quá trình điều trị (BV Thái Nguyên 90,6%, 3 bệnh viện còn lại khoảng 60 - 70%). Việc thay đổi phác đồ điều trị có thể do nhiều nguyên nhân: do tác dụng không mong muốn của thuốc, do viêm phổi không đáp ứng điều trị ban đầu, do kết quả xét nghiệm vi khuẩn và kháng sinh đồ... Tuy nhiên, ở đây, vì thực hiện đề tài theo phương pháp hồi cứu, chúng tôi không thể xác định được chính xác lý do thay đổi phác đồ ở bênh nhân.
4.1.3. Phác đồ kháng sinh khởi đầu ở bệnh nhăn VPMPCĐ
Tại 3 bệnh viện: BV Bạch Mai, Thái Nguyên và cần Thơ phác đồ điều trị đơn độc được sử dụng ở phần lÓTi bệnh nhân. Trong khi đó, phác đồ phối hợp 2 hoặc 3 thuốc chiếm tỷ lệ chủ yếu ở BV Huế và BV Chợ Ray.
Trong phác đồ 1 kháng sinh, các kháng sinh C3G được sử dụng rất phổ biến, tập trung chính vào 3 kháng sinh là: cefotaxim, ceftriaxon và ceftazidim. Cefotaxim và ceftriaxon có phổ kháng khuẩn rộng, tác dụng tốt trên các vi khuẩn Gram (+) và Gram (-) hiếu khí, thêm vào đó, thời gian bán thải của ceftriaxon khoảng 8 giờ nên chỉ cần đưa thuốc 1 lần trong ngày đã có tác dụng tốt. Ceftazidim tác dụng trên vi khuẩn Gram (+) chỉ bang Vi đến '/4 hoạt tính của cefotaxim, nhưng uu điểm nổi bật của nó là có hiệu quả diệt khuẩn tốt với p .aeruginosa [7]. Nhờ những đặc điểm này, 3 kháng sinh trên được sử dụng ngày càng rộng rãi ở các bệnh viện (ngoài BV Chợ Rẩy, trên 50% phác đồ 1 kháng sinh ban đầu ở 4 bệnh viện còn lại sử dụng C3G đơn độc).
Bên cạnh nhóm C3G, P-lactam/ ức chế P-lactamase cũng là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều ở các bệnh viện. Kháng sinh ị3-lactam/ ức chế |3-lactamase được dùng chủ yếu ở BV Bạch Mai, BV Thái Nguyên và BV cần Thơ là amoxicillin/clavulanat và ampicillin/sulbactam; còn ở BV Chợ Rầy và BV Huế là ticarcillin/clavulanat, ceftriaxon/sulbactam và cefoperazon/sulbactam. Cefoperazon, ceftriaxon và ticarcillin đều có phổ tác dụng mạnh trên vi khuẩn Gram (-). Các chất ức chế P-lactamase được thêm vào giúp giảm sự đề kháng của vi khuẩn tiết ra p-lactamase với kháng sinh P-lactam.
v ề các phác đồ phối hợp 2 kháng sinh, theo HDĐT của Bộ Y tế [4] cũng như HDĐT của Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Hoa kỳ [22] và Hiệp hội Lồng ngực Anh [17], phác đồ điều trị ban đầu theo kinh nghiệm đối với bệnh nhân điều trị nội trú là p- lactam + macrolid. P-lactam được lựa chọn tùy theo mức độ nặng của bệnh bao gồm; penicillin nhóm A, P-lactam/ ức chế P-lactamase (amoxicillin/clavulanat, ampicillin/sulbactam), hoặc một số C2G và C3G (cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon...).
Tuy nhiên, theo Tổ chức điều tra về tình hình kháng thuốc Châu Á (Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens - ANSORP), Ở Việt Nam, s.pneumoniae đã kháng macrolid tới 70%, riêng erythromycin đã bị kháng ở tỷ iệ 88 - 92% (điều tra từ 1998 - 2002) [23]. Điều này giải thích cho việc mặc dù P-lactam + macrolid là phác đồ được Bộ Y tế khuyến cáo nhưng tỷ lệ sử dụng phác đồ này hiện nay khá thấp. Thay vào đó, phác đồ ị5-lactam (C2G/ C3G/ C4G/ P-lactam/ ức chế P-lactamase...) và FQ ngày càng chiếm tỷ lệ lớn, nhất là C3G và FQ. Sự phối hộrp này cho kết quả tốt với vi khuẩn Gram (-) đa kháng thuốc hoặc hiệp đồng tác dụng trên p .aeruginosa [20], C3G và aminosid là phác đồ 2 kháng sinh hay gặp nhất ở BV Thái Nguyên. Việc phối hợp này có tác dụng hiệp đồng, tăng cường hiệu lực kháng khuẩn lên vi khuẩn Gram (-). Tuy nhiên, C3G và aminosid đều là những kháng sinh gây độc trên thận, vi vậy đánh giá và theo dõi chức năng thận ở những bệnh nhân sử dụng phác đồ này là điều cần thiết.
Phác đồ phối hợp 3 kháng sinh chủ yếu hướng đến các chủng vi khuẩn khó diệt;
p .aeruginosa, các chủng Acinetobacter (C3G + aminosid + FQ [22] lioác FQ + meropenem [26]), MRSA (phối hợp với vancomycin) và vi khuẩn kỵ khí (phối hợp với clindamycin).
4.1.4. Kết quả điều trị ở bệnh nhân VPMPCĐ
Thông thưòmg thời gian điều trị VPMPCĐ là 7 - 10 ngày, nhưng kéo dài 14 - 21 ngày ở bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã xác định được tác nhân gây bệnh là vi khuẩn Gram (-), vi khuẩn nội bào hoặc tụ cầu [4], [17]. Mặt khác, theo thống kê của Bộ Y tế giai đoạn 2008 - 2009, thời gian nằm viện trung bình ở các bệnh viện tuyến TW là 10,8 - 11 ngày [15]. Như vậy, thời gian điều trị của bệnh nhân ở các bệnh viện được khảo sát là phù hợp với các khuyến cáo và thống kê trên.
Với nhiễm khuẩn nhẹ, đợt điều trị kháng sinh thưcmg kéo dài từ 7 - 10 ngày, tuy nhiên với những nhiễm khuẩn nặng thì đợt điều trị kéo dài hơn [2]. Do nghiên cứu được thực hiện ở các bệnh viện tuyến TW, nên có nhiều bệnh nhân nhập viện đã qua
điều trị ở tuyến dưới không đỡ. Các bệnh nhân chủ yếu ở mức độ bệnh trung bình đến nặng, do đó, thời gian điều trị ỉcháng sinh kéo dài hon là hợp lý.
Đánh giá về hiệu quả điều trị, đa số các bệnh nhân sau thời gian điều trị có kết quả tốt. Nhóm bệnh nhân không khỏi gồm: bệnh nhân có kết quả điều trị không thay đổi, chuyển viện hoặc nặng hơn, gia đình xin về hoặc tử vong tại viện. Đây chủ yếu là những bệnh nhân nặng, mắc kèm đa bệnh lý hoặc các bệnh nhân cao tuổi, già vếu. Bệnh nhân không khỏi hoặc tử vong vì sức đề kháng của cơ thể đã suy yếu nhiều hoặc những bệnh lý khác ngoài viêm phổi.
Trong 5 bệnh viện, BV Huế có thời gian sử dụng kháng sinh và nằm viện dài nhất, nhưng tỷ lệ bệnh nhân khỏi lại khá thấp (9,4% so với 31,1% ở BV Bạch Mai và 45,3% ở BV Thái Nguyên). Điều này có thể do tỷ lệ phác đồ kliáng sinh được lựa chọn ban đầu không họp lý ở BV Huế cao horn các bệnh viện khác trong mẫu nghiên cứu. Trong các trường hợp này, nếu triệu chứng lâm sàng không được cải thiện, bệnh nhân được thay đổi phác đồ khiến thời gian dùng kháng sinh kéo dài, nếu không, ưệnh tình chỉ thuyên giảm chứ khó khỏi hoàn toàn.
4.2. Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân VPMPCĐ
4.2.1. Đánh giả việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu
62,5% bệnh nhân ở BV Chợ Rầy và khoảng 30% bệnh nhân ở các bệnh viện còn lại đã qua điều trị ở các cơ sở y tế trước khi nhập viện TW. Việc điều trị cho các bệnh nhân này, vì vậy, khỏ khăn và phức tạp hơn. Trong những bệnh nhân chưa qua điều trị ở các cơ sờ y tế trước đó, có 19,7% bệnh nhân VPMPCĐ có thể điều trị ngoại trú nhưng vẫn phải nhập viện điều trị phân bố ở 4 bệnh viện (ngoại trừ BV Chợ Ray). Ngoài một bộ phận người dân muốn vào bệnh viện tuyến TW điều trị cho yên tâm, việc chỉ định nhập viện khi chưa thực sự cần thiết sẽ làm tăng chi phí điều trị cho neười bệnh, gia tăng nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện. Mặt khác, nó góp phần gây ra sự quá tải ở các bệnh viện tuyến TW hiện nay. Từ phân loại bệnh nhân theo tiêu chuẩn nhập viện, phác đồ kliáng sinh ban đầu được đánh giá căn cứ vào HDĐT của Bộ Y tế. Kết
quả cho thấy, tỷ lộ phác đồ kháng sinh được lựa chọn theo khuyến cáo tại BV Thái Nguyên đạt 80,5%, ở 4 bệnh viện còn lại, tỷ lệ này khá thẩp. Điều này có thể được lý giải bởi những nguyên nhân sau: với bệnh nhân cần điều trị nội trú, HDĐT của Bộ Y tế áp dụng cho khoa Nội bệnh viện từ tuyến huyện trở lên. Việc sử dụng kháng sinh còn cần dựa trên hình ảnh vi khuẩn hay gặp và độ kháng kháng sinh của chúng ở địa phưoiig. Theo báo cáo của Bộ Y tế năm 2004, tỷ lệ đề kháng amoxicillin/clavulanat,
C efuroxim và cefotaxim của E.coli và Klebsiella spp. đã ở mức t r ê n 40% [13]. Đây là trị số tính chung cho cả nước, tỷ lệ này ở các bệnh viện TW hiện nay còn cao hơn nhiều. Bên cạnh đó, tỷ lệ bệnh nhân tự ý mua kháng sinh đường uống về điều trị tại nhà trước khi nhập viện là rất lớn. Điều này góp phần ỉàm tình trạng kháng kháng sinh ờ nước ta ngày càng gia tăng, ở BV Thái Nguyên và BV cần Thơ có thể do vi khuẩn vẫn còn nhạy cảm với các kháng sinh trên nên việc điều trị theo HDĐT củạ Bộ Y tế chiếm tỷ lệ lớn và đem lại hiệu quả tốt. 97,7% bệnh nhân ở BV Thái Nguyên đỡ và khỏi bệnh với phác đồ điều trị ban đầu sử dụng cefotaxim và tỷ lệ này với amoxicillin/clavulanat ở BV Cần Thơ là 91,7%.
Đối với bệnh nhân điều trị tại khoa Nội, kháng sinh cephalosporin được Bộ Y tế
khuyến cáo sử dụng là cefotaxim hoặc Cefuroxim. Thực tế, các bệnh viện chủ yếu dùng
ceftazidim và ceftriaxon (trừ BV Thái Nguyên, dùng cefotaxim nhiều nhất). Mặc dù có thổ dựa trên cơ sở ờ các bệnh viện TW, tỷ lệ vi khuẩn Gram (-) phân lập được từ các bệnh phẩm dường hô hấp luôn chiếm tỷ lệ cao, nhưng căn cứ theo HDĐT của Bộ Y tế thì việc dùng ceftazidim và ceftriaxon đối với bệnh nhân điều trị tại khoa Nội là không theo khuyến cáo. HDĐT của Bộ Y tế và Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ đều khuyến khích chỉ sử dụng ceftazidim đối với bệnh nhân cần điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu, nghi ngờ hoặc đã xác định được căn nguyên gây bệnh là p .aeruginosa, ở BV Bạch Mai và BV cần Thơ, có 4 trường hợp không có dấu hiệu nặng, có thể điều trị ngoại trú được chỉ định ceftazidim hoặc ceftriaxon là phác đồ khởi đầu. Việc chỉ định 2 ỉdiáng sinh trên dối với các bệnh nhân này lại càng không được khuyến khích. Tình
trạng lạm dụng C3G, nhất là ceftazidim, góp phần làm tăng nguy cơ kháng thuốc của vi khuẩn. Năm 2005, ở nư(ýc ta, p.aeriiginosa đã kháng ceftaziđim ở mức 57,4% [14], Tại những bệnh viện C3G đã bị đề kháng ở mức cao thì việc sử dụng các kháng sinh dạng phối hợp C3G và chất ức chế P-ỉactamase, dù không có trong HDĐT của Bộ Y tế nhimg có thể đem lại hiệu quả điều trị tốt. Tuy nhiên, không nên lạm đụng, chỉ sử dụng giới hạn các kháng sinh này trong các trường hợp lứiiễm khuẩn nặng do vi khuẩn Gram (-) hoặc nghi ngờ vi khuẩn kháng thuốc, ở BV Huế, có 2 trưÒTig hợp được chỉ địnli ceíbperazon/sulbacíam khi không có dấu hiệu nặng và bệnh nhân chưa qua điều trị ở tuyén dưới hay các cơ sở y tế khác. Việc điều trị ban đầu bằng kháng sinh trên, ở đây, có thể chưa cần thiết.
Đối với các phác đồ 2 kháng sinli, Bộ Y tế khuyến cáo phối hợp kháng sinh P- lactam và macrolid đối với bệnh nhân điều trị tại khoa Nội. Phác đồ phối hợp cephaỉosporin phổ rộng (cefotaxim/ ceftriaxony' ceftazidim) và macrolid hoặc aminosid chỉ được khuyến cáo cho bệnh nhân điều trị tại khoa nồi sức cấp cứu. Macrolid là các kháng sinh kìm idiuẩn, dễ bị đề kháng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng hay nhiễm khuẩn trên các cơ thể đã suy yếu, vì vậy phác đồ phối hợp P-ỉactam + macrolid không được dùng với tỷ lệ cao ở các bệnh viện TW. Các trường hợp phối hợp p-lactam và FQ không có trong HDĐT nên đều được coi là không theo khuyến cáo. Phác đồ này bao phủ được các tác nhân gây bệnh điển hìnlĩ và không điển hình, vi khuẩn Gram (-) và vi khuẩn Gram (+). HDĐT của Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ khuyến cáo phối hợp kháng sinh P-lactain với FQ cho bệnh nliân điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu. Trong các trường hợp nghi nhiễm p.aeruginosa, phác đồ được lựa chọn là kháng sinh p-lactam Idiáng Pseudomonas (ticarcillin, piperaciilin, ceftazidim, cefepim, aztreonarn, imipenem, meropenem) kết hợp với FQ [22]. Trừ BV Thái Nguyên, ở 4 bệnh viện còn lại, phác đồ phối họp FQ và P-lactam rất phổ biến, nhất là FQ + C3G. Việc lạm dụng J)hác đồ này đổi với bệnh nhân điều trị tại khoa Nội và cả ở những bệnh nhân chưa qua điều trị ở các cơ sở y tế trước đó, không có nguy cơ cao nhiễm p.aeniginosa như
7 trường hợp ở BV Huế là điều cần được quan tâm. Ngoài các trường họp kết hợp FQ và kháng sinh nhóm ß-lactam, cũng ở BV Huế, còn có 1 trường hợp phối hợp levofloxacin và roxithromycin. Levofloxacin có hiệu quả tốt trên cả các chủng không điển hình, vì vậy việc phối hợp với kháng sinh macrolid thường không cần thiết [33].
Trong 5 trường hợp sử dụng phác đồ 3 kháng sinh, có 2 trường hợp chưa qua điều trị ở các cơ sở y tế trước đó. Trong đó, 1 trường hợp cần nhập khoa Hồi sức cấp cứu và được chỉ định phác đồ ceftazidim + amikacin + vancomycin. Phác đồ này bao trùm được 2 tác nhân gây VPMPCĐ nặng là p .aeruginosa và MRSA, phù hợp với HDĐT của Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ cho bệnh nhân nhập khoa Hồi sức cấp cứu [22]. Tuy nhiên, căn cứ vào HDĐT của Bộ Y tế, không có trường hợp nào được khuyến cáo phối hợp 3 thuốc trong phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm. Vì vậy,