3.3.1. Đảnh giá việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu
3.3.1.1. Phân loại bệnh nhân theo tiêu chuẩn nhập viện
67,5% bệnh nhân ở BV Chợ Ray và khoảng 20 - 30% bệnh nhân ở 4 bệnh viện còn lại đã qua điều trị ở các cơ sở y tế trước đó và đã sử dụng kháng sinh. Do không có HDĐT cụ thể cho đối tượng bệnh nhân này, trong phần đánh giá sử dụng kháng sinh chúng tôi chỉ phân tích trên những bệnh nhân VPMPCĐ tự đến bệnh viện TW khám và điều trị. số lượng này tương ứng ở 5 bệnh viện là: BV Bạch Mai 30 bệnh nhân; BV Thái Nguyên: 41 bệnh nhân; BV Huế; 39 bệnh nhân; BV Chợ Rẩy; 13 bệnh nhân; BV cần Thơ; 34 bệnh nhân. Căn cứ vào tiêu chuẩn nhập viện đối với các bệnh nhân VPMPCĐ trong HDĐT của Bộ Y tế (Phụ lục ĩ), các bệnh nhân được chia làm 3 nhóm: có thể điều trị ngoại trú, điều trị nội trú tại khoa Nội bệnh viện và điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu. Kết quả được trình bày ở bảng 3.14;
Bảng 3.14. Phân loại bệnh nhân chưa qua điều trị ở các cơ sở y tế theo tiêu chuẩn nhập viện
Bệnh viện
Sô bệiứi nhân (tỷ lệ %) Bạch Mai Thái
Nguyên Huế Chợ Rầy Cần Thơ Tổng
Có thê điêu trị
ngoại trú 7 (23,3) 11 (26,8) 10 (25,6) 0 3 (8,8)
31 (19,7) Điêu trị nội trú tại
khoa Nội bệnh viện 23 (76,7) 28 (68,3) 28 (71,8) 11 (84,6) 28 (82,4) 118 (75,2) Điêu trị tại khoa
HSCC 0 2 (4,9) 1 (3,6) 2 (15,4) 3 (8,8) 8 (5,1)
Tổng 30 (100,0) 41 (100,0) 39 (100,0) 13 (100,0) 34 (100,0) 157 (100,0)
Nhận xét:
Tại 5 bệnh viện được khảo sát, số lượng bệnh nhân có chỉ định nhập viện hợp lý (điều trị nội trú tại khoa Nội và khoa Hồi sức cấp cứu) chiếm khoảng 70 - 90%, riêng BV Chợ Rầy là 100,0%. ở 4 bệnh viện còn lại, khoảng 10 - 30% bệnh
nhân có thể điều trị ngoại trú nhưng vẫn được cho nhập viện điều trị. Tỷ lệ này thay đổi tùy bệnh viện, cao nhất ở BV Thái Nguyên (26,8%) và thấp nhất ở BV cần Thơ
(8,8%).
3.3.1.2. Đánh giá phác đồ kháng sinh ban đầu theo HD Đ T của Bộ Y tế
HDĐT của Bộ Y tể có phác đồ cụ thể cho từng đối tượng bệnh nhân (có thể điều trị ngoại trú, điều trị nội trú tại khoa Nội và điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu). Kết quả đánh giá việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu ở bệnh nhân VPMPCĐ theo HDĐT của Bộ Y tế được trình bày ở bảng 3.15:
Bảng 3.15. Đảnh giá việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu theo HDĐT của Bộ Y tế
Bênh viên Sô phác đô (tỷ lệ %)
Bạch Mai Thái Nguyên Huê Chợ Rây Cân Thơ
Theo KC Không theo KC 7 (23,3) 23 (76,7) 8 (19,5) 1 (2,6) 1 (2,5) 14 (41,2) ' ... J rông 30 (100,0) 41 (100,0) 39 (100,0) 13 (100,0) 34 (100,0) Nhận xét:
Ngoài BV Thái Nguyên có số phác đồ theo khuyến cáo chiếm 80%, đa số phác đồ kháng sinh được lựa chọn ban đầu ở 4 bệnh viện còn lại là không phù họfp với khuyến cáo trong HDĐT của Bộ Y tế. BV Chợ Rầy có tỷ lệ phác đồ không theo khuyến cáo thấp nhất (2,5%) gần giống với B V Huế (2,4%).
3.3.2. Đánh giá liều dùng kháng sinh được lựa chọn ban đầu
3.3.2. ỉ. Nhỏm bệnh nhân có chức năng thận bình thường
a) Kháng sinh không tính liều theo cân nặng
K Ìí quả đánh giá liều dùng các kháng sinh kliông tính liều theo cân nặng (kháng sinh nhóm 1) trên các bệnh nhân có chức năng thận bình thường được trình bày ở bảng 3.16:
Bảng 3.16. Đánh giá ỉiều dùng các kháng sinh nhóm 1 ở bệnh nhân cổ chức năng thận bình thường
Bệnh viện
Sô lượt kháng sinh (tỷ lệ %) Bạch Mai Thái
Nguyên Huế Chợ Ray Cần Thơ
Đúng liêu KC 51 (92,7) 47 (92,2) 77 (83,7) 59 (95,2) 47 (75,8) Không đúng liêu KC 4 (7,3) 4 (7,8) 15 (16,3) 3 (4,8) 15 (24,2)
Tông 55 (100,0) 51 (100,0) 92 (100,0) 62 (100,0) 62 (100,0)
Nhận xét:
Phần lớn các kháng sinh nhóm 1 trong phác đồ khởi đầu được sử dụng theo đúng liều khuyến cáo. ở 3 bệnh viện: BV Bạch Mai, Thái Nguyên và Chợ Rầy, số lượt kháng sinh được dùng không đúng khuyến cáo chỉ chiếm 1 tỷ lệ nhỏ (dưới 8%). BV Cần Thơ có tỷ lệ kháng sinh dùng không đúng khuyến cáo cao nhất (24,2%). Các kháng sinh có liều dùng không tuân thủ theo khuyến cáo ở 5 bệnh viện được trình bày ở hình 3.3:
Tinidazol Azithromycin Levofloxacin Cefoperazon/sulbactam Amoxicillin/clavulanat Ampjcillin/sulbactam Imipenem Ceftazidim Ceftriaxon Cefamandol Cefuroxim □ Bạch Mai □ Thái Nguyên □ Huế □ Chợ Rẫy □ C ần Thơ 10 12 14
Hình 3.3. Số lượng các trường hợp sử dụng kháng sinh nhóm 1 với liều dùng không đủng khuyến cáo ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường
Nhận xét
2 kháng sinh có liều dùng không theo khuyến cáo hay gặp nhất là: levofloxacin (uống và tiêm truyền IV) (13 lượt) và amoxicillin/clavulanat (uống) (6 lượt). Hai kháng sinh này đều được sử dụng với liều cao hơn khuyến cáo. Một số trường hợp có tổng liều hàng ngày theo khuyến cáo, nhưng nhịp đưa thuốc trong ngày chưa hợp lý (cao hơn khuyến cáo: azithromycin (uống); thấp hơn khuyến cáo: imipenem (tiêm truyền IV )...).
b) Kháng sinh tính liều theo cân nặng
Aminosid là kháng sinh có khoảng điều trị hẹp và gây độc cho thận. Vì vậy, liều của kháng sinh aminosid trong Dược thư Quốc gia Việt Nam được tính theo cân nặng cơ thể. Trong phác đồ kháng sinh khởi đầu ở các bệnh viện, 2 kháng sinh cần tính liều theo cân nặng (kháng sinh nhóm 2) là gentamicin và amikacin. Kết quả đánh giá liều kháng sinh nhóm 2 được trình bày ở bảng 3.17:
Bảng 3 .17; Đánh giá liều dùng các kháng sinh nhóm 2 ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường
Bệnh viện Số lưọt kháng sinh (tỷ lệ %)
Bạch Mai Thái Nguyên Huế Chợ Ray
Bệnh án có ghi cân năng Đúng theo KC 1 (14,3) 1 (16,7) 0 0 Thâp hơn KC 0 2 (33,3) 0 0 Cao hơn KC 0 1 (16,7) 1 (33,3) 0
Bệnh án không ghi cân nặng 6 (85,7) 2 (33,3) 2 (66,7) 1 (100,0)
Tông 7 (100,0) 6 (100,0) 3 (100,0) 1 (10ơ,0)
Ghi chừ. BV Cân Thơ không có trường hợp nào được chỉ định aminosid trong phác đồ kháng sinh khởi đầu.
Nhận xét:
Phần lớn bệnh án có sử dụng aminosid trong mẫu nghiên cứu đều không ghi cân nặng bệnh nhân và việc chỉ định liều aminosid trong các trưòng hợp này được đánh giá là không hợp lý. số lượng các trường hợp dùng kháng sinh nhóm 2 với liều không đúng khuyến cáo được trình bày ở hình 3.4:
A m ikacin G entam icin 4 3 2 ; 2 2 1 n B ạ ch Mai □ Thái Nguyên □ Huế □ C h ợ Rẫy 10
Hĩnh 3.4. Số lượng các trường hợp sử dụng kháng sinh nhóm 2 với ỉiều dùng không đúng khuyển cáo ở bệnh nhân cổ chức năng thận bình thường 33.2.2. Nhóm bệnh nhân suy giảm chức năng thận
a) Kháng sinh không tính liều theo cân nặng
Đối với bệnh nhân suy giảm chức năng thận, các kháng sinh thải trừ qua thận đều cần điều chỉnh liều tùy theo mức độ suy thận của bệnh nhân. Kết quả đánh giá liều dùng các kháng sinh nhóm 1 ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận được trình bày ở bảng 3.18:
Bảng 3.18: Đánh giá liều dùng cảc kháng sinh nhóm 1 ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận
Bênh viên Sô bệnh nhân (tỷ lệ %)
Bạch Mai Thái
Nguyên Huế Chợ Rầy Cần Thơ
Đúng liều KC 0 4 (100,0) 1 (50,0) 1 (25,0) 4 (50,0) Không đúng liêu KC 1 (100,0) 0 1 (50,0) 3 (75,0) 4 (50,0)
Tông 1 (100,0) 4 (100,0) 2 (100,0) 4 (100,0) 8 (100,0)
Nhận xét:
ở mỗi bệnh viện trong mẫu nghiên cứu, đều có ít nhất 1 bệnh nhân suy giảm chức năng thận, nhiều nhất là BV c ầ n Thơ với 8 bệnh nhân (chiếm 14,3% bệnh nhân VPMPCĐ nhập viện). Tuy nhiên, trừ BV Thái Nguyên, 4 bệnh viện còn lại đều có các bệnh nhân suy giảm chức năng thận chưa được điều chỉnh liều theo khuyến cáo. số lượng các trường hợp được trình bày trong hình 3.5:
ỉ ' 1 1 LevDAoxacin r “ i 1 1 1 2 f 2 ậ □ B ạch Mai Ticarcillin/clavulanat “ i n Huế ■.r □ C h ợ Rẫy Ceftazidim r— 2 ế □ C ần Thơ () 1 2 3 4 5 6
Hình 3.5. Số lượng các trường hợp sử dụng khảng sinh nhóm I với ỉiều dùng không đúng khuyến cáo ở bệnh nhân siiy giảm chức năng thận
Nhận xét:
2 kháng sinh không được điều chỉnh liều theo khuyến cáo hay gặp nhất là ceftazidim và levoíloxacin có mặt ở cả 4 bệnh viện, có 1 trưòng hợp sử dụng
ticarcillin/clavulanat không hiệu chỉnh liều thích hợp ở BV Chợ Rầy. b) Kháng sinh tính liều theo cân nặng
Không có bệnh nhân nào suy giảm chức năng thận nào được chỉ định kháng sinh aminosid trong phác đồ khởi đầu.
CHƯOỈNG 4 BÀN LUẬN
4.1. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi
4.1.1. Danh mục kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi
BV Chợ Rầy có số lượt chỉ định kliáng sinh nhiều nhất (167 lượt), gần gấp đôi bệnh viện có số lượt chỉ định kháng sinh thấp nhất - BV Thái Nguyên (69 lượt). BV Chợ Rầy cũng là bệnh viện sử dụng đa dạng nhất các nhóm kháng sinh. Điều này có thể lý giải do số lượng bệnh nhân nặng ở BV Chợ Rầy nhiều hơn so với các bệnh viện khác trong mẫu nghiên cứu. Tỷ ỉệ bệnh nhân VPMPCĐ sử dụng trên 1 phác đồ chiếm tới 50,0%.
P-lactam, đặc biệt là C3G và P-lactam/ ức chế p-lactamase, là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất ở các bệnh viện. Tuy nhiên, tỷ lệ sử dụng mỗi loại kháng sinh trong nhóm lại khác nhau ở từng bệnh viện. Việc lựa chọn kháng sinh nên dựa trên chủng vi khuẩn gây bệnh và sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn. Theo báo cáo hoạt động theo dõi đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp năm 2004 [13], 3 vi khuẩn gây bệnh thường gặp trong bệnh phẩm đờm của 2 bệnh viện BV Bạch Mai và BV Chợ Rẩy là: p.aeruginosa, Klebsiella spp. và Acỉnetobacter sp.. Điều này cũng phù hợp với kết quả nghiên cửu về vi khuẩn gây bệnh VPMPCĐ ở idioa Hô hấp - BV Bạch Mai [12]. Theo nghiên cứu này, số vi khuẩn Gram (-) phân lập được chiếm tỷ lệ cao hơn hẳn vi khuẩn Gram (+) (79,1% vi khuẩn Gram (-) so với 20,9% vi khuẩn Gram (+) ) với chủ yếu các vi khuẩn Gram (-) gây nhiễm khuẩn bệnh viện như: K. pneumoniae (25,4%), p.aeruginosa (22,4%). Việc vi khuẩn Gram (-) chiếm tỷ lệ cao như vậy có thể do đây là các bệnh viện tuyến cuối, đa phần bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước đó. Xuất phát từ đặc điểm này, việc sử dụng một tỷ lệ lớn C3G ở các bệnh viện tuyến TW là có cơ sở.
BV Chợ Rầy là bệnh viện duy nhất trong mẫu nghiên cứu có tỷ lệ sử dụng các kháng sinh ß-lactam/ ức chế ß-lactamase (chủ yếu là cefoperazon hoặc ceftriaxon kết họfp sulbactam) cao hơn các kháng sinh C3G. Điều này có thể do các kháng sinh C3G ở BV Chợ Rầy đều đã bị kháng ở mức độ cao. Theo báo cáo của Bộ Y tế về tìnli hình kháng kháng sinh, năm 2004, tỷ iệ đề kháng các kháng sinh của p.aeruginosa ở BV Chợ Rầy đều cao hơn các BV khác [13].
FQ là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều thứ 2 ở 4 bệnh viện, với tỷ lệ khoảng 20% (riêng BV Thái Nguyên là 2,9%). FQ có phổ kháng khuẩn rộng, tác động mạnh trên vi khuẩn Gram (-) ưa khí, bao gồm cả p .aeruginosa. Ngoại trừ BV lliái Nguyên chỉ sử dụng ciprofloxacin, iíhoảng 60 - 90% FQ được dùng ở các bệnh viện hiện nay là levofloxacin. So với ciprofloxacin, levofloxacin có các ưu điểm: chỉ cần đưa thuốc 1 lần trong ngày cả đường uống lẫn tiêm truyền IV, phổ tác dụng của levofloxacin mở rộng trên vi khuẩn Gram (+) hiếu khí, bao gồm cả cầu kliuẩn kháng thuốc. Levofloxacin xâm nhập tốt vào mô phổi và dịch phế quản. Vì vậy, jevofloxacin còn được gọi là FQ hô hấp [27].
4.1.2. Số phác đồ khảng sinh sử dụng ở bệnh nhân VPMPCĐ
Kết quả khảo sát về số phác đồ được sử dụng trên bệnh nhân VPMPCĐ cho thấy ngoài BV Chợ Rầy, tại các bệnh viện khác phần lớn bệnh nhân sử dụng 1 phác đồ trong suốt quá trình điều trị (BV Thái Nguyên 90,6%, 3 bệnh viện còn lại khoảng 60 - 70%). Việc thay đổi phác đồ điều trị có thể do nhiều nguyên nhân: do tác dụng không mong muốn của thuốc, do viêm phổi không đáp ứng điều trị ban đầu, do kết quả xét nghiệm vi khuẩn và kháng sinh đồ... Tuy nhiên, ở đây, vì thực hiện đề tài theo phương pháp hồi cứu, chúng tôi không thể xác định được chính xác lý do thay đổi phác đồ ở bênh nhân.
4.1.3. Phác đồ kháng sinh khởi đầu ở bệnh nhăn VPMPCĐ
Tại 3 bệnh viện: BV Bạch Mai, Thái Nguyên và cần Thơ phác đồ điều trị đơn độc được sử dụng ở phần lÓTi bệnh nhân. Trong khi đó, phác đồ phối hợp 2 hoặc 3 thuốc chiếm tỷ lệ chủ yếu ở BV Huế và BV Chợ Ray.
Trong phác đồ 1 kháng sinh, các kháng sinh C3G được sử dụng rất phổ biến, tập trung chính vào 3 kháng sinh là: cefotaxim, ceftriaxon và ceftazidim. Cefotaxim và ceftriaxon có phổ kháng khuẩn rộng, tác dụng tốt trên các vi khuẩn Gram (+) và Gram (-) hiếu khí, thêm vào đó, thời gian bán thải của ceftriaxon khoảng 8 giờ nên chỉ cần đưa thuốc 1 lần trong ngày đã có tác dụng tốt. Ceftazidim tác dụng trên vi khuẩn Gram (+) chỉ bang Vi đến '/4 hoạt tính của cefotaxim, nhưng uu điểm nổi bật của nó là có hiệu quả diệt khuẩn tốt với p .aeruginosa [7]. Nhờ những đặc điểm này, 3 kháng sinh trên được sử dụng ngày càng rộng rãi ở các bệnh viện (ngoài BV Chợ Rẩy, trên 50% phác đồ 1 kháng sinh ban đầu ở 4 bệnh viện còn lại sử dụng C3G đơn độc).
Bên cạnh nhóm C3G, P-lactam/ ức chế P-lactamase cũng là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều ở các bệnh viện. Kháng sinh ị3-lactam/ ức chế |3-lactamase được dùng chủ yếu ở BV Bạch Mai, BV Thái Nguyên và BV cần Thơ là amoxicillin/clavulanat và ampicillin/sulbactam; còn ở BV Chợ Rầy và BV Huế là ticarcillin/clavulanat, ceftriaxon/sulbactam và cefoperazon/sulbactam. Cefoperazon, ceftriaxon và ticarcillin đều có phổ tác dụng mạnh trên vi khuẩn Gram (-). Các chất ức chế P-lactamase được thêm vào giúp giảm sự đề kháng của vi khuẩn tiết ra p-lactamase với kháng sinh P-lactam.
v ề các phác đồ phối hợp 2 kháng sinh, theo HDĐT của Bộ Y tế [4] cũng như HDĐT của Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Hoa kỳ [22] và Hiệp hội Lồng ngực Anh [17], phác đồ điều trị ban đầu theo kinh nghiệm đối với bệnh nhân điều trị nội trú là p- lactam + macrolid. P-lactam được lựa chọn tùy theo mức độ nặng của bệnh bao gồm; penicillin nhóm A, P-lactam/ ức chế P-lactamase (amoxicillin/clavulanat, ampicillin/sulbactam), hoặc một số C2G và C3G (cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon...).
Tuy nhiên, theo Tổ chức điều tra về tình hình kháng thuốc Châu Á (Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens - ANSORP), Ở Việt Nam, s.pneumoniae đã kháng macrolid tới 70%, riêng erythromycin đã bị kháng ở tỷ iệ 88 - 92% (điều tra từ 1998 - 2002) [23]. Điều này giải thích cho việc mặc dù P-lactam + macrolid là phác đồ được Bộ Y tế khuyến cáo nhưng tỷ lệ sử dụng phác đồ này hiện nay khá thấp. Thay vào đó, phác đồ ị5-lactam (C2G/ C3G/ C4G/ P-lactam/ ức chế P-lactamase...) và FQ ngày càng chiếm tỷ lệ lớn, nhất là C3G và FQ. Sự phối hộrp này cho kết quả tốt với vi khuẩn Gram (-) đa kháng thuốc hoặc hiệp đồng tác dụng trên p .aeruginosa [20], C3G và aminosid là phác đồ 2 kháng sinh hay gặp nhất ở BV Thái Nguyên. Việc phối hợp này có tác dụng hiệp đồng, tăng cường hiệu lực kháng khuẩn lên vi khuẩn Gram (-). Tuy nhiên, C3G và aminosid đều là những kháng sinh gây độc trên thận, vi vậy đánh giá và theo dõi chức năng thận ở những bệnh nhân sử dụng phác đồ này là điều cần thiết.
Phác đồ phối hợp 3 kháng sinh chủ yếu hướng đến các chủng vi khuẩn khó diệt;
p .aeruginosa, các chủng Acinetobacter (C3G + aminosid + FQ [22] lioác FQ + meropenem [26]), MRSA (phối hợp với vancomycin) và vi khuẩn kỵ khí (phối hợp với clindamycin).
4.1.4. Kết quả điều trị ở bệnh nhân VPMPCĐ
Thông thưòmg thời gian điều trị VPMPCĐ là 7 - 10 ngày, nhưng kéo dài 14 - 21 ngày ở bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã xác định được tác nhân gây bệnh là vi khuẩn Gram (-), vi khuẩn nội bào hoặc tụ cầu [4], [17]. Mặt khác, theo thống kê của Bộ Y tế giai đoạn 2008 - 2009, thời gian nằm viện trung bình ở các bệnh viện tuyến TW là 10,8 - 11 ngày [15]. Như vậy, thời gian điều trị của bệnh nhân ở các bệnh viện được khảo sát là phù hợp với các khuyến cáo và thống kê trên.
Với nhiễm khuẩn nhẹ, đợt điều trị kháng sinh thưcmg kéo dài từ 7 - 10 ngày, tuy nhiên với những nhiễm khuẩn nặng thì đợt điều trị kéo dài hơn [2]. Do nghiên cứu được thực hiện ở các bệnh viện tuyến TW, nên có nhiều bệnh nhân nhập viện đã qua
điều trị ở tuyến dưới không đỡ. Các bệnh nhân chủ yếu ở mức độ bệnh trung bình đến nặng, do đó, thời gian điều trị ỉcháng sinh kéo dài hon là hợp lý.
Đánh giá về hiệu quả điều trị, đa số các bệnh nhân sau thời gian điều trị có kết quả tốt. Nhóm bệnh nhân không khỏi gồm: bệnh nhân có kết quả điều trị không thay