3.2.1.1. Danh mục các thuốc điều trị THA đã sử dụng.
Bảns 3.5 Các thuốc điều trị THA đã sử dụng
Phân nhóm Tên quốc tế Biệt dược Dạng bào chế
Số trường hợp dùng Tỷ lệ % so với tổng số mẫu (n=201) Kích thích Ơ2 trung ương Alpha- methyldopa Aldomet Dopegyt Viên nén 250 mg 167 83,1
Lợi tiểu quai Furosemid Lasix
Viên nén 40 mg, ống 20mg/2ml 20 10 Chẹn Calci nhóm Dihdropyridin Nifedipin Amlodipin Adalat Amlor Nang 10 mg Nang 5 mg 103 16 51,2 8 Nhận x é t:
- Có 3 nhóm thuốc được sử dụng là kích thích Ơ2 trung ương, lợi tiểu quai và chẹn Calci nhóm Dihydropyridin. Hydralazin đường tĩnh mạch hiện nay không sử dụng trong điều trị tại khoa sản I bệnh viện phụ sản TW do lo ngại
nguy cơ gây hạ áp đột ngột. Nifedipin nhỏ dưới giọt dưới lưỡi được chỉ định trong phần lớn các trường hợp có mức huyết áp > 160/100 mmHg.
- Alpha methyldopa là loại thuốc được sử dụng nhiều nhất (83,1%) do đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả trong điều trị TSG-SG. Tiếp theo là nhóm chẹn calci chủ yếu là adalat (51,2 %). Nhóm thuốc lợi tiểu chỉ được sử dụng trong 10% trường hợp chủ yếu là ở các sản phụ có phù nặng (10/20 trường h ợ p ).
3.2.2.2. Các phác đồ được sử dụng trong điều trị THA
Bảns 3.6 Các phác đồ được sử dụng theo mức độ nặng của TSG- SG
Cách bệnh lựa chọn phác^x đồ điều trị THA Nhẹ IB Nặng Tổng n % n % n % n % Không sử dụng thuốc THA 19 46,3 8 10,5 3 3,5 30 14,9 Dùng đơn độc 17 41,5 38 50 20 23,8 75 37,3 Dùng phối hơp 5 12,2 30 39,5 61 72,7 96 47,8 Tổng 41 100 76 100 84 100 201 100 Nhận xét:
- Phối hợp thuốc chiếm 47,8%, dùng đơn độc chiếm 37,7% và có 14,9% trường hợp không sử dụng thuốc điều trị THA. Như vậy tỷ lệ sử dụng thuốc là 85,5 % số ca bệnh. Đây là tỷ lệ ưu thế vì khống chế HA là một biện pháp cơ bản
trong điều trị TSG-SG và phải thực hiện ngay khi HA bắt đầu tăng nhằm làm ổn định HA cũng như không để HA tăng thêm.
- Trong TSG-SG nhẹ có 46,3 % bệnh nhân không sử dụng thuốc điều trị THA, điều trị chủ yếu bằng nghỉ ngơi và theo dõi. Số còn lại chủ yếu là dùng phác đồ đơn trị liệu (41,5% ).
- Trong TSG-SG trung bình có 50 % bệnh nhân chỉ dùng một thuốc, 39,5 %
số bệnh nhân dùng phối hợp thuốc. Số bệnh nhân không dùng thuốc chiếm tỷ lệ ít nhất (10,5%). Như vậy phần lớn các sản phụ TSG trung bình có sử dụng thuốc điều trị THA.
- Trong TSG-SG nạng có 3,5 % (3/84) bệnh nhân không sử dụng thuốc. Cả ba bệnh nhân đều vào viện khi đang chuyển dạ và tuổi thai > 40 tuần có chỉ định mổ lấy thai. Có 2 bệnh nhân có sử dụng magne Sulfat. Như vậy trong TSG-SG nặng hầu hết các bệnh nhân đều được dùng thuốc hạ áp ngay từ đầu khi mới nhập viện, chủ yếu là phối hợp thuốc chiếm tỷ lệ 72,7 %. Các thuốc hạ áp này đều dùng với liều cao từ 1-2 tuần. Trong các thể có SG tỷ lệ sử dụng thuốc điều trị THA phối hợp là 100 %.
3.2.2.3 Các thuốc sử dụng trong phác đồ đom trị liệu
Bảns 3.7 Các thuốc lựa chọn cho phác đồ đơn trị liệu theo mức độ nặng của bệnh Nhóm thuốc Thể nhẹ Thể 'IB Thể nặng Tổng số n % n % n % n % Methyldopa 16 94,1 34 89,5 15 75 65 86,7 Nifedipin 1 5,9 4 10,5 4 20 9 12 Furosemid 0 0 0 0 1 5 1 1,3 Tổng 17 100 38 100 20 100 75 100
Nhận x é t :
- Trong 75 bệnh nhân sử dụng phác đồ đơn trị liệu có 86,7% số bệnh nhân sử dụng methyldopa đơn thuần đường uống, là thuốc điều trị đầu tay cho tất cả các bệnh nhân để khống chế huyết áp nhưng chủ yếu là dùng đối với bệnh nhân nhẹ và trung bình tức là trong trường hợp mức huyết áp không tăng cao quá. (thông thường là < 150/1 lOmmHg).
- Furosemid chỉ được dùng duy nhất ở một trường hợp có TSG nặng. Đây là bệnh nhân có phù nặng, protein niệu rất cao (28 g/1), thiểu niệu và có biến chứng suy thận trong khi huyết áp sau mổ là 120/80 mmHg. Furosemid được chỉ định đơn độc trong trưòmg hợp này không phải với mục đích điều trị THA mà là với mục đích làm giảm phù. Trong TSG thể nhẹ và trung bình thì furosemid cũng không được sử dụng như một thuốc đơn độc.
- Có 9 trường hợp sử dụng đơn độc nifedipin chiếm tỷ lệ 12%. Tính trung bình HATT = 158,9 ± 5,1 và HATTr = 104,4 ± 4,4 mmHg.
3.2.2.4 Các kiểu phối hợp thuốc trong điều trị theo mức độ nặng của bệnh
Có 5 cách phối hợp thuốc được trình bày trong bảng 3.9. Tỷ lệ % được tính so với tổng số 96 trường hợp có sử dụng phác đồ phối hợp.
Bảns 3.8 Các thuốc sử dụng trong phác đồ phối hợp
Các kiểu phối hợp thuốc điều trị THA Thể nhẹ ThểTB Thể nặng Tổng n % n % n % n % Methyldopa+ niíedipin 5 5,3 25 26 38 39,6 68 70,8 Methyldopa+furosemid 0 0 0 0 1 1 1 1 Methyldopa+niíedipin +amlodipin 0 0 1 1 8 8,3 9 9,4 Methyldopa+niíedipin +furosemid 0 0 2 2,1 9 9,3 11 11,5 Methyldopa+nifedipin +amlodipin +furosemid 0 0 2 2,1 5 5,3 7 7,3 Tổng số các sản phụ sử dụng phối hợp thuốc 5 5,3 30 31,2 61 63,5 96 100 Nhận x é t :
- Trong 96 trường hợp có phối hợp thuốc thì phổ biến nhất là kiểu phối hợp thuốc methyldopa+nifedipin (chiếm 70,8%) có ở cả 3 mức độ bệnh. Trong số 68 bệnh nhân dùng thuốc theo kiểu này thì có đến 38 bệnh nhân ở thể nặng và 25 bệnh nhân ở thể trung bình. Như vậy cách này dùng chủ yếu ở bệnh nhân thể nặng sau đó là bệnh nhân thể trung bình. Kiểu phối hợp methyldopa + íurosemid chỉ gặp ở một bệnh nhân mắc TSG nặng có protein niệu cao = 18g/l có phù nhẹ.
- Phối hợp 3 thuốc chỉ gặp ở các bệnh nhân có TSG-SG nặng chiếm 85% (17/20) và ở thể trung bình chiếm 15% (3/20) tổng số các trường hợp có phối hợp
3 thuốc, không có ở các sản phụ mắc bệnh nhẹ. Kiểu phối họfp methyldopa+nifedipine+amlodipin có 8 trên 9 trường hợp là ở các sản phụ có TSG-SG nặng trong đó có 6 sản phụ có HATT > 1 7 0 mmHg, có một trường hợp có HA = 140/90 mmHg có thai lưu được chỉ định. Tương tự phối hợp 4 thuốc có 4 sản phụ có HATT > 1 7 0 mmHg, 3 sản phụ có HATT = 1 6 0 mmHg. Như vậy phối hợp thuốc có amlodipin được sử dụng hầu hết trên các bệnh nhân có TSG nặng và biến chứng. Thể có SG số sản phụ sử dụng phối hợp này là 100%.
3.2.2 Sử dụng magnesi Sulfat trong phòng và điều trị co giật do TSG
Sử dụng magnesi Sulfat đường tiêm truyền TM là lựa chọn đầu tay để phòng và điều trị co giật trong bệnh lý TSG- SG tại khoa sản I bệnh viện phụ sản Trung ương. Hỗn hợp đông miên không còn được sử dụng.
Có 93 trường hợp sử dụng magnesi Sulfat tiêm chiếm 46,3 % tổng số ca bệnh.
Bảns 3.9 Sử dụng magnesi Sulfat trên các thể bệnh.
Sử dụng magnesi Sulfat Thể nhẹ (n=41) ThểTB (n=76) Thể nặng (n=84) Tổng số (n=201) Tỷ lệ % so với tổng số thai phụ cùng nhóm tuổi thai Tuổi thai <37 tuần (n=106) 5 20 42 67 63,2 >37 tuần (n=95) 1 11 14 26 27,4 Tổng số 6 31 56 93
Nhận x é t:
- Magnesi Sulfat được chỉ định ở cả ba thể bệnh và ở tất cả các tuổi thai. Với TSG-SG xuất hiện trước 37 tuần tuổi thai thì magnesi Sulfat được chỉ định ở 67/106 trường hợp chiếm 63,2%. ở các sản phụ có tuổi thai sau 37 tuần thì chỉ định này có 26/ 95 trường hợp chiếm 27,4%. Như vậy magnesi Sulfat được chỉ định với tỷ lệ cao hơn ở các sản phụ có TSG-SG xuất hiện sớm. Các sản phụ có tuổi thai > 3 7 tuần thì chỉ định mổ lấy thai được ưu tiên do thai đã đủ tháng, đặc biệt ở các sản phụ có TSG-SG nặng.
- Phần lớn các sản phụ có TSG-SG nặng đều được chỉ định magnesi Sulfat:
66,7% (56/84 số sản phụ)
100% các sản phụ có biến chứng sản giật đều được xử trí bằng magnesi
Sulfat.
- Thể trung bình: tỷ lệ sử dụng magnesi S u lfa t là 40,8% (31/76 sản phụ). - Thể nhẹ: tỷ lệ sử dụng magnesi S u lfa t chỉ là 14,3% (6/41 sản phụ).
3.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TSG-SG3.3.1 Kết quả điều trị về phía mẹ 3.3.1 Kết quả điều trị về phía mẹ
Trong quá trình điều trị ở một số sản phụ các triệu chứng cận lâm sàng không đỡ, thậm chí còn nặng thêm hoặc xuất hiện các biến chứng sản giật, rau bong non, suy gan, suy thận, hội chứng HELLP, phù phổi....Có 4 loại biến chứng gặp ở mẹ trong quá trình điều trị được khảo sát trong bảng 3.11. Tỷ lệ % được tính so với tổng số bệnh nhân trong cùng thể bệnh.
Bảns 3.10 Biến chứng ở mẹ Biến chứng ở me Thể nhẹ (n=41) ThểTB (n=76) Thể nặng (n=84) Tổng (n=201) n % n % n % n % Sản giật 0 0 1 1,3 1 1,2 2 1
Rau bong non 0 0 1 1,3 0 0 1 0,5
Suy gan 1 2,4 1 1,3 1 1,2 3 1,5
Suy thận 0 0 0 0 3 3,6 3 1,5
Tổng số ca có
biến chứng 1 2,4 3 3,9 5 6 9 4,5
Nhận xét:
Có 4,5 % số thai phụ có các biểu hiện biến chứng, trong đó: -Sản g iậ t; 2/201 sản phụ (1%)
-Rau bong non :1 sản phụ (0,5 %) -Suy gan : 3 sản phụ (1,5 %)
-Suy thận : 3 sản phụ (1,5 %)
-Không có tử vong và phù phổi cấp,
Như vậy biến chứng có tỷ lệ cao nhất là các biến chứng như suy gan, suy thận, sau đó là sản giật và rau bong non. Biến chứng suy gan gặp ở cả 3 thể nhẹ, trung bình và nặng. Biến chứng suy thận chỉ gặp ở các sản phụ có TSG-SG nặng. Biến chứng rau bong non xuất hiện ở 0,5% các trường hợp.
3.3.2 Kết quả điều trị về phía con
3.3.2.1 Tỷ lệ biến chứng xuất hiện ở con
Bảns 3.11 Tỷ lệ biến chứng ở con Số sơ sinh Thể nhẹ ThểTB Thể nặng Tổng n % n % n % n % Có biến chứng 8 19,5 38 50 57 67,9 103 51,2 Không có biến chứng 33 80,5 38 50 27 32,1 98 48,8 Tổng 41 100 76 100 84 100 201 100 Nhận x é t:
Có 51,2% sơ sinh có biểu hiện biến chứng. TSG-SG càng nặng thì biến chứng trên trẻ sơ sinh càng cao. Đa các trường hợp thể nặng có biến chứng (67,9% tổng số ca thể nặng) trong khi ở thể nhẹ số trường hợp có biến chứng chỉ gặp ở 19,5% các trường hợp. Nếu tính trong tổng số 103 sơ sinh có biến chứng thì hơn một nửa là ở các trường hợp có TSG-SG nặng; 57/103 trường hợp (chiếm
55,3% tổng số biến chứng), chỉ có 8 trường hợp con có biến chứng ở các sản phụ có TSG-SG nhẹ (chiếm tỷ lệ 7,8% tổng số ca có biến chứng). Thể trung bình một nửa số trường hợp có biến chứng (chiếm tỷ lệ 50%).
3.3.2.2 Các loại biến chứng xuất hiện ở con
Có 4 loại biến chứng gặp ở con được trình bày trong bảng sau. Tỷ lệ % được tính so với tổng số mẫu ở mỗi thể bệnh.
Bảng 3.12 Các loại biến chứng xuất hiện ở con
Biến chứng con Thể nhẹ (n=41) ThểTB (n=76) Thể nặng (n=84) Tổng (n=201) n % n % n % n % Nhẹ cân (<2500g) 5 12,2 38 50 56 66,7 99 49,3 Đẻ non 6 14,6 24 31,6 37 44,1 67 33,3 Thai chết lưu 0 0 0 0 2 2,4 2 1 Thai chết sau đẻ 1 2,4 12 15,8 22 26,2 35 17,4 Tổng số biến chứng. 12 74 117 203 Nhận xét:
Vì một sơ sinh có thể chịu 1 hoặc 2 hay nhiều biến chứng vì vậy, tổng số biến chứng lófn hơn tổng số sơ sinh. Ví dụ một trẻ đẻ non tháng (<37 tuần ) có thể có cân nặng < 2500 g. TSG-SG càng nặng thì số trẻ sơ sinh có cân nặng dưới
2500g, số trẻ đẻ non cũng như số thai chết sau đẻ, số thai chết hm càng cao. Biến chứng thai chết lưu chỉ gặp ở mẹ có TSG-SG nặng.
-Cân nặng dưới 2500g: có 49,3% (99/201) -Đẻ non tháng : có 33,3% (67/201)
-Thai chết lưu trong tử cung: có 2 % ( 2/201) -Thai chết sau đẻ: có 17,4% (35/201)
Kết quả cho thấy số trẻ có suy dinh dưỡng (cân nặng < 2500 g ) có tỷ lệ cao nhất sau đó là biến chứng đẻ non tháng, tử vong sau đẻ và thai chết lun trong tử cung. Biến chứng trẻ có cân nặng dưới 2500g cũng chiếm tỷ lệ cao trong các nghiên cứu khác [11].
PHẪN 4
BÀN LUẬN■
4.1 BÀN LUẬN VỀ CÁC ĐẶC ĐIỂM c ủ a ĐỐI t ư ợ n g n g h iê n c ứ u4.1.1 Tuổi của thai phụ TSG-SG và mức độ nặng của bệnh 4.1.1 Tuổi của thai phụ TSG-SG và mức độ nặng của bệnh
Kết quả nghiên cứu trong bảng 3.1 cho thấy lứa tuổi hay gặp nhất trong số bệnh nhân TSG-SG là lứa tuổi 25-34. Tuổi trung bình của các sản phụ là 31. Kết quả của chúng tôi đồng nhất với kết quả nghiên cứu của N.V.Tài: tuổi trung bình trong TSG-SG là 31 [11]. Còn theo Lê Điềm thì lứa tuổi hay gặp nhất trong TSG- SG là 21-25 tuổi [8],
Trong nghiên cứu của chúng tôi thì nhiều nhất là số bệnh nhân thể nặng (41,8%), sau đó là số bệnh nhân thể trung bình (37,8%), thể nhẹ có tỷ lệ ít nhất 20,4%. Kết quả của chúng tôi tương tự như kết quả nghiên cứu của N.V.Tài và P.T.Duyệt tại bệnh viện phụ sản Trung ương [8] năm 1999 (thể nặng chiếm 64%, trung bình là 22% và nhẹ là 14%).
Theo kết quả nghiên cứu thì không có sự liên quan giữa tuổi mẹ và mức độ nặng của bệnh. Lứa tuổi trên 35 chiếm 28,4 % tổng số sản phụ. Theo nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước [3],[7],[11],[30] thì tuổi sản phụ > 35 là một trong các yếu tố nguy cơ của TSG-SG.
4.1.2 Sô lần đẻ của các thai phụ có TSG-SG
Có rất nhiều ý kiến khác nhau về tỷ lệ giữa con so và con rạ trong TSG-SG. Theo Trần Hán Chúc [3] thì thai phụ sinh con rạ có tỷ lệ TSG-SG cao hơn con so. Theo nghiên cứu của N.V.Tài thì số thai phụ sinh con rạ bị TSG-SG cao gấp 1,2 lần số thai phụ sinh con so bị TSG-SG [11]. Lê Điềm cho rằng tỷ lệ sản phụ sinh con so là 63,35%, sinh con rạ là 36,85%[9]. Dukitt và cộng sự [26] cho
rằng có thai lần đầu là một trong những yếu tố nguy cơ của TSG-SG. Theo nghiên cứu này thì tỷ lệ bị TSG-SG ở người sinh con so (51,7%) lớn hon ở người con rạ (48,3%)-
4.1.3 Tuổi thai ở các bệnh nhân TSG-SG
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.3 cho thấy số bệnh nhân có tuổi thai < 32 tuần chủ yếu ở thể nặng (chiếm 70,6% số bệnh nhân nặng), 100% số con ở nhóm này có biểu hiện biến chứng. Trong khi ở lứa tuổi thai 37-42 tuần thì có 32,6% số bệnh nhân ở thể nặng, tỷ lệ biến chứng con là 26,1%. Trong quá trình điều trị, ở nhóm tuổi thai < 32 tuần xuất hiện 5 trường hợp có biến chứng ở mẹ, chiếm 55,6% tổng số biến chứng ở mẹ còn nhóm tuổi thai 37-42 tuần không xuất hiện biến chứng ở mẹ. Như vậy TSG-SG xuất hiện càng sớm thì mức độ bệnh càng nặng, diễn biến càng phức tạp và tỷ lệ tai biến càng cao. Nhận xét này được đề cập đến trong báo cáo của các tác giả khác nhau [3], [15].
Trong các sản phụ có TSG-SG đa số có tuổi thai non tháng (<37 tuần ) chiếm 52,7%, số đủ tháng chiếm 45,8% và già tháng chiếm 1,5%.
4.1.4 Về sự xuất hiện của ba triệu chứng chính của bệnh lý TSG-SG: tăng huyết áp, phù và protein niệu tăng huyết áp, phù và protein niệu
Theo bảng 3.4 thể có 3 triệu chứng chiếm tỷ lệ cao nhất (58,2%), tiếp theo là thể THA+protein niệu (27,9%), ít nhất là thể có THA đơn thuần (0,5%). Phù có ở 71,6% số bệnh nhân trong đó phù nặng chiếm 20,4%. Kết quả này cũng đồng nhất với nghiên cứu của T.T.Phúc tiến hành năm 1996; có 73% số bệnh nhân có phù và phù nặng chiếm 25,3% [10]. Lượng protein niệu thay đổi từ 0 đến 86g/l. Phù nặng và protein niệu > 3gA được coi là các nguyên nhân góp phần gây nên biến chứng cho mẹ và thai nhi. Theo N.V.Tài [11] khi phù nặng kết hợp với các yếu tố nguy cơ khác như HATTr > 90 mmHg và protein niệu > 3g/l thì đó là yếu tố nguy cơ của các biến chứng rau bong non, sản giật, đẻ con trọng lượng