Trong phạm vi luận văn này chúng tôi chỉ khu trú đánh giá vào việc sử dụng 2 nhóm thuốc :
- Điều trị tăng huyết áp.
- Điều trị sản giật. Nhấn mạnh vào khả năng phòng và cắt cơn giật của
m a g n e s i S u lfa t.
Với hai chỉ tiêu sau ;
-Lựa chọn phác đồ theo mức độ bệnh.
-Hiệu quả đạt được trong điều trị thể hiện qua: tỷ lệ biến chứng ở bà mẹ và con xuất hiện trong quá trình điều trị.
2.2.2 Các quy ước dùng trong nghiên cúti
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng cách phân loại TSG-SG theo 3 mức độ [3],[7]:
TSG nhẹ
- Lượng protein nước tiểu dưới lg/1.
- Huyết áp hơi cao, > 140/90 mmHg nhưng dưới 150/90 mmHg. - Thai phát triển bình thường.
TSG trung bình
- Phù tăng cân rõ trên 500g/tuần - Lượng protein nước tiểu dưới 5gA.
- Huyết áp > 150/100mmHg và <160/1 lOmmHg. Thể trạng mẹ tốt (Có thể chỉ xuất hiện 1-2 triệu chứng mà thôi)
TSG nặng
Xuất hiện 1 trong các triệu chứng sau:
- Protein niệu trên 5g/l có thể kèm theo hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu. - Huyết áp tối đa trên lóOmmHg hoặc huyết áp tối thiểu > 110 mmHg.
- Dấu hiệu phù não; nhức đầu hoa mắt, buồn nôn hoặc nôn. - Phù toàn thân.
- Chức năng gan thận có biểu hiệu suy. - Tiểu cầu giảm (100.000/mm'^ ).
Sản giật: khi xuất hiện các cơn giật. Đây là biến chứng điển hình của bệnh lý TSG-SG.
2.2.3 Xử lý số liệu
Các số liệu thu thập được sẽ được xử lý theo phương pháp thống kê y học với phần mềm SPSS 14.0.
PHẦN 3
KẾT QUẢ NGHIÊN cứu
sau:
3.1 CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA Đốl TƯỢNG NGHIÊN cứu
3.1.1 Phân độ tuổi sản phụ theo mức độ nặng của TSG
Tuổi của các sản phụ mắc TSG theo các thể bệnh được phân bố theo bảng
Bảns 3.1: Phần độ tuổi sản phụ theo mức độ nặng của TSG
\ Thể TSG Tuổi Nhẹ TB Nặng Tổng số Tỷ lệ % < 2 0 2 0 1 3 1,5 2 0 - 2 4 6 14 13 33 16,4 2 5 -2 9 14 12 21 47 23,4 3 0 -3 4 10 26 25 61 30,3 3 5 -3 9 6 16 8 30 14,9 > 4 0 3 8 16 27 13,5 Tổng số 41 76 84 201 100 Tỷ lệ % 20,4 37,8 41,8 100 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo lứa tuổi
Nhận xét :
- Tỷ lệ bệnh nhân có tuổi từ 30-34 cao nhất chiếm 30,3 %, sau đó là tuổi từ 25- 29 chiếm 23,4 %. Tuổi trên 35 chiếm 28,4 % tổng số sản phụ. Tuổi trung bình ; 30,9 ± 6,6. Tuổi cao nhất 46 tuổi, thấp nhất 19 tuổi. TSG-SG nặng có ở tất cả các lứa tuổi.
Như vậy lứa tuổi hay gặp nhất ttong TSG-SG là lứa tuổi từ 25-34, phù hợp với lứa tuổi sinh đẻ.
- Về phân loại mức độ TSG-SG : nhiều nhất là bệnh nhân ở thể nặng 41,8 %, kế đến là thể TB 37,8 %, ít nhất là thể nhẹ 20,4 %.
- Không có sự liên quan giữa tuổi của bệnh n h â n và mức độ TSG-SG (P=0,82;x'= 16,6)
3.1.2 Liên quan giữa thể TSG-SG và sô lần đẻ của thai phụ
Số lần có thai: con so hay con rạ, hoặc sinh nhiều lần cũng là một trong các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến sự phát sinh TSG-SG. Liên quan giữa thể TSG-SG và số lần đẻ của thai phụ được trình bày trong bảng sau:
Bảns 3.2 : S ố lẩn đẻ của các thai phụ mắc TSG-SG
Nhận xét :
- Thai phụ có con rạ hay con so đều có khả năng bị TSG-SG. Số thai phụ đẻ con so bị bệnh nhiều hơn số thai phụ đẻ con rạ. Tỷ lệ số thai phụ đẻ con so là 51,7%, số thai phụ đẻ con rạ là 48,3 %-
3.1.3 Các mức độ TSG-SG phân theo tuổi thai
TSG-SG là tình trạng bệnh lý gây ra do thai ngén gây ra trong ba tháng cuối của thai kì. TSG-SG xuất hiện càng sớm thì tiên lượng càng nặng hơn. Thai > 37 tuần thì được coi là đủ tháng. Khi đó có thể gây chuyển dạ nếu có yếu tố thuận lợi hoặc gây chuyển dạ, không nên để thai nghén quá ngày sinh. Chúng tôi nhận thấy có sự phân bố các thể bệnh TSG-SG theo tuổi thai nhi theo bảng sau;
Bản2 3 3 : Liên quan giữa tuổi thai và thểTSG-SG
\\^T hểT SG Nhẹ TB Nặng Tổng số Tuổi thai n % n % n % n % <37 28-32 2 26,8 8 54 24 64,3 34 16,9 33-36 9 33 30 72 35,5 37-42 29 70,7 33 43,4 30 35,7 92 45,8 >42 1 2,5 2 2,6 0 0 3 1,5 Tổng số 41 100 76 100 84 100 201 100
Biểu đồ 3.2 Phân bố tuổi thai ■ 28-32 tuần ■ 33-36 tuần 37-42 tuần ■ >42 tuần Nhận xét:
- Tuổi thai trung bình là : 36 ± 0,3 tuần. Tuổi thai tối đa là 43 tuần, tối thiểu là 28 tuần.
- Số sản phụ có tuổi thai non tháng chiếm đa số: 52,7%, số đủ tháng chiếm 45,8% và già tháng chiếm 1,5%.
- Số bệnh nhân có tuổi thai < 32 tuần chủ yếu ở thể nặng chiếm 24/34 ca (70,6%), trong đó có 5 sản phụ có biến chứng ttong quá trình điều trị (chiếm 56,6% số sản phụ gặp biến chứng). Trong khi ở lứa tuổi thai 37- 42 tuần, số sản phụ thể nặng là 30/92 chiếm tỷ lệ 32,6%, không sản phụ nào có biến chứng. Như vậy TSG-SG xảy ra càng sớm thì mức độ bệnh càng nặng, diễn biến phức tạp và tỷ lệ tai biến càng cao.
- Thể nhẹ có số sản phụ tập trang nhiều ở giai đoạn đủ tháng (chiếm 70,7%). Thể nặng: số thai non tháng chiếm đa số 64,3%, à thể trung bình số thai non tháng cũng nhiều hơn, chiếm 54%.
- Càng gần đủ tháng số bệnh nhân bị TSG-SG nói chung càng nhiều. Tỷ lệ TSG-SG trong bảng tăng dần từ 16,9% ở tuổi thai 28-32 tuần, 35,8% ở tuổi thai 33-36 tuần, 45,8% ở tuổi thai 37-42 tuần.
3.1.4 Sự xuất hiện của ba triệu chứng chính trong bệnh lý TSG-SG ở các thai phụ
Phù, tăng huyết áp và protein niệu được coi là ba triệu chứng chính của TSG-SG. Trong nghiên cứu 201 trường hợp mắc bệnh chúng tôi nhận thấy sự kết hợp ba triệu chứng chính này có tỷ lệ như sau:
Bảng 3.4 Sự kết hợp các triệu chứng trong bệnh lý TSG-SG Hình thái TSG Số sản phụ Tỷ lệ % so với tổng số mẫu THA 13 0,5 THA+phù 27 13,4 THA+Protein niệu 44 27,9 THA+Protein niệu+phù 117 58,2 Tổng số 201 100
Biểu đồ 3.3 Phân loại theo kết hợp các triệu chứng
Nhận x é t:
- Thể có 3 triệu chứng có tỷ lệ cao nhất chiếm 58,2 %, tiếp theo là thể THA+ protein niệu, ít nhất là thể THA đơn thuần 0,5%.
- Lượng Protein niệu thay đổi từ mức 0 đến 86 g/1. Đó là một triệu chứng quan trọng của TSG, tuy nhiên không xuất hiện ở tất cả các sản phụ, có 13,9 % sản phụ không có protein niệu.
- Về mức độ phù : phù là một triệu chứng có ở đa số các bệnh nhân chiếm 71,6% trong đó phù nặng chiếm 20,4 %, đây là nguyên nhân góp phần tạo nên biến chứng cho mẹ và thai nhi.
3.2 ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ TSG-SG (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.2.1 Điều trị tăng huyết áp
3.2.1.1. Danh mục các thuốc điều trị THA đã sử dụng.
Bảns 3.5 Các thuốc điều trị THA đã sử dụng
Phân nhóm Tên quốc tế Biệt dược Dạng bào chế
Số trường hợp dùng Tỷ lệ % so với tổng số mẫu (n=201) Kích thích Ơ2 trung ương Alpha- methyldopa Aldomet Dopegyt Viên nén 250 mg 167 83,1
Lợi tiểu quai Furosemid Lasix
Viên nén 40 mg, ống 20mg/2ml 20 10 Chẹn Calci nhóm Dihdropyridin Nifedipin Amlodipin Adalat Amlor Nang 10 mg Nang 5 mg 103 16 51,2 8 Nhận x é t:
- Có 3 nhóm thuốc được sử dụng là kích thích Ơ2 trung ương, lợi tiểu quai và chẹn Calci nhóm Dihydropyridin. Hydralazin đường tĩnh mạch hiện nay không sử dụng trong điều trị tại khoa sản I bệnh viện phụ sản TW do lo ngại
nguy cơ gây hạ áp đột ngột. Nifedipin nhỏ dưới giọt dưới lưỡi được chỉ định trong phần lớn các trường hợp có mức huyết áp > 160/100 mmHg.
- Alpha methyldopa là loại thuốc được sử dụng nhiều nhất (83,1%) do đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả trong điều trị TSG-SG. Tiếp theo là nhóm chẹn calci chủ yếu là adalat (51,2 %). Nhóm thuốc lợi tiểu chỉ được sử dụng trong 10% trường hợp chủ yếu là ở các sản phụ có phù nặng (10/20 trường h ợ p ).
3.2.2.2. Các phác đồ được sử dụng trong điều trị THA
Bảns 3.6 Các phác đồ được sử dụng theo mức độ nặng của TSG- SG
Cách bệnh lựa chọn phác^x đồ điều trị THA Nhẹ IB Nặng Tổng n % n % n % n % Không sử dụng thuốc THA 19 46,3 8 10,5 3 3,5 30 14,9 Dùng đơn độc 17 41,5 38 50 20 23,8 75 37,3 Dùng phối hơp 5 12,2 30 39,5 61 72,7 96 47,8 Tổng 41 100 76 100 84 100 201 100 Nhận xét:
- Phối hợp thuốc chiếm 47,8%, dùng đơn độc chiếm 37,7% và có 14,9% trường hợp không sử dụng thuốc điều trị THA. Như vậy tỷ lệ sử dụng thuốc là 85,5 % số ca bệnh. Đây là tỷ lệ ưu thế vì khống chế HA là một biện pháp cơ bản
trong điều trị TSG-SG và phải thực hiện ngay khi HA bắt đầu tăng nhằm làm ổn định HA cũng như không để HA tăng thêm.
- Trong TSG-SG nhẹ có 46,3 % bệnh nhân không sử dụng thuốc điều trị THA, điều trị chủ yếu bằng nghỉ ngơi và theo dõi. Số còn lại chủ yếu là dùng phác đồ đơn trị liệu (41,5% ).
- Trong TSG-SG trung bình có 50 % bệnh nhân chỉ dùng một thuốc, 39,5 %
số bệnh nhân dùng phối hợp thuốc. Số bệnh nhân không dùng thuốc chiếm tỷ lệ ít nhất (10,5%). Như vậy phần lớn các sản phụ TSG trung bình có sử dụng thuốc điều trị THA.
- Trong TSG-SG nạng có 3,5 % (3/84) bệnh nhân không sử dụng thuốc. Cả ba bệnh nhân đều vào viện khi đang chuyển dạ và tuổi thai > 40 tuần có chỉ định mổ lấy thai. Có 2 bệnh nhân có sử dụng magne Sulfat. Như vậy trong TSG-SG nặng hầu hết các bệnh nhân đều được dùng thuốc hạ áp ngay từ đầu khi mới nhập viện, chủ yếu là phối hợp thuốc chiếm tỷ lệ 72,7 %. Các thuốc hạ áp này đều dùng với liều cao từ 1-2 tuần. Trong các thể có SG tỷ lệ sử dụng thuốc điều trị THA phối hợp là 100 %.
3.2.2.3 Các thuốc sử dụng trong phác đồ đom trị liệu
Bảns 3.7 Các thuốc lựa chọn cho phác đồ đơn trị liệu theo mức độ nặng của bệnh Nhóm thuốc Thể nhẹ Thể 'IB Thể nặng Tổng số n % n % n % n % Methyldopa 16 94,1 34 89,5 15 75 65 86,7 Nifedipin 1 5,9 4 10,5 4 20 9 12 Furosemid 0 0 0 0 1 5 1 1,3 Tổng 17 100 38 100 20 100 75 100
Nhận x é t :
- Trong 75 bệnh nhân sử dụng phác đồ đơn trị liệu có 86,7% số bệnh nhân sử dụng methyldopa đơn thuần đường uống, là thuốc điều trị đầu tay cho tất cả các bệnh nhân để khống chế huyết áp nhưng chủ yếu là dùng đối với bệnh nhân nhẹ và trung bình tức là trong trường hợp mức huyết áp không tăng cao quá. (thông thường là < 150/1 lOmmHg).
- Furosemid chỉ được dùng duy nhất ở một trường hợp có TSG nặng. Đây là bệnh nhân có phù nặng, protein niệu rất cao (28 g/1), thiểu niệu và có biến chứng suy thận trong khi huyết áp sau mổ là 120/80 mmHg. Furosemid được chỉ định đơn độc trong trưòmg hợp này không phải với mục đích điều trị THA mà là với mục đích làm giảm phù. Trong TSG thể nhẹ và trung bình thì furosemid cũng không được sử dụng như một thuốc đơn độc.
- Có 9 trường hợp sử dụng đơn độc nifedipin chiếm tỷ lệ 12%. Tính trung bình HATT = 158,9 ± 5,1 và HATTr = 104,4 ± 4,4 mmHg.
3.2.2.4 Các kiểu phối hợp thuốc trong điều trị theo mức độ nặng của bệnh
Có 5 cách phối hợp thuốc được trình bày trong bảng 3.9. Tỷ lệ % được tính so với tổng số 96 trường hợp có sử dụng phác đồ phối hợp.
Bảns 3.8 Các thuốc sử dụng trong phác đồ phối hợp
Các kiểu phối hợp thuốc điều trị THA Thể nhẹ ThểTB Thể nặng Tổng n % n % n % n % Methyldopa+ niíedipin 5 5,3 25 26 38 39,6 68 70,8 Methyldopa+furosemid 0 0 0 0 1 1 1 1 Methyldopa+niíedipin +amlodipin 0 0 1 1 8 8,3 9 9,4 Methyldopa+niíedipin +furosemid 0 0 2 2,1 9 9,3 11 11,5 Methyldopa+nifedipin +amlodipin +furosemid 0 0 2 2,1 5 5,3 7 7,3 Tổng số các sản phụ sử dụng phối hợp thuốc 5 5,3 30 31,2 61 63,5 96 100 Nhận x é t :
- Trong 96 trường hợp có phối hợp thuốc thì phổ biến nhất là kiểu phối hợp thuốc methyldopa+nifedipin (chiếm 70,8%) có ở cả 3 mức độ bệnh. Trong số 68 bệnh nhân dùng thuốc theo kiểu này thì có đến 38 bệnh nhân ở thể nặng và 25 bệnh nhân ở thể trung bình. Như vậy cách này dùng chủ yếu ở bệnh nhân thể nặng sau đó là bệnh nhân thể trung bình. Kiểu phối hợp methyldopa + íurosemid chỉ gặp ở một bệnh nhân mắc TSG nặng có protein niệu cao = 18g/l có phù nhẹ. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Phối hợp 3 thuốc chỉ gặp ở các bệnh nhân có TSG-SG nặng chiếm 85% (17/20) và ở thể trung bình chiếm 15% (3/20) tổng số các trường hợp có phối hợp
3 thuốc, không có ở các sản phụ mắc bệnh nhẹ. Kiểu phối họfp methyldopa+nifedipine+amlodipin có 8 trên 9 trường hợp là ở các sản phụ có TSG-SG nặng trong đó có 6 sản phụ có HATT > 1 7 0 mmHg, có một trường hợp có HA = 140/90 mmHg có thai lưu được chỉ định. Tương tự phối hợp 4 thuốc có 4 sản phụ có HATT > 1 7 0 mmHg, 3 sản phụ có HATT = 1 6 0 mmHg. Như vậy phối hợp thuốc có amlodipin được sử dụng hầu hết trên các bệnh nhân có TSG nặng và biến chứng. Thể có SG số sản phụ sử dụng phối hợp này là 100%.
3.2.2 Sử dụng magnesi Sulfat trong phòng và điều trị co giật do TSG
Sử dụng magnesi Sulfat đường tiêm truyền TM là lựa chọn đầu tay để phòng và điều trị co giật trong bệnh lý TSG- SG tại khoa sản I bệnh viện phụ sản Trung ương. Hỗn hợp đông miên không còn được sử dụng.
Có 93 trường hợp sử dụng magnesi Sulfat tiêm chiếm 46,3 % tổng số ca bệnh.
Bảns 3.9 Sử dụng magnesi Sulfat trên các thể bệnh.
Sử dụng magnesi Sulfat Thể nhẹ (n=41) ThểTB (n=76) Thể nặng (n=84) Tổng số (n=201) Tỷ lệ % so với tổng số thai phụ cùng nhóm tuổi thai Tuổi thai <37 tuần (n=106) 5 20 42 67 63,2 >37 tuần (n=95) 1 11 14 26 27,4 Tổng số 6 31 56 93
Nhận x é t:
- Magnesi Sulfat được chỉ định ở cả ba thể bệnh và ở tất cả các tuổi thai. Với TSG-SG xuất hiện trước 37 tuần tuổi thai thì magnesi Sulfat được chỉ định ở 67/106 trường hợp chiếm 63,2%. ở các sản phụ có tuổi thai sau 37 tuần thì chỉ định này có 26/ 95 trường hợp chiếm 27,4%. Như vậy magnesi Sulfat được chỉ định với tỷ lệ cao hơn ở các sản phụ có TSG-SG xuất hiện sớm. Các sản phụ có tuổi thai > 3 7 tuần thì chỉ định mổ lấy thai được ưu tiên do thai đã đủ tháng, đặc biệt ở các sản phụ có TSG-SG nặng.
- Phần lớn các sản phụ có TSG-SG nặng đều được chỉ định magnesi Sulfat:
66,7% (56/84 số sản phụ)
100% các sản phụ có biến chứng sản giật đều được xử trí bằng magnesi
Sulfat.
- Thể trung bình: tỷ lệ sử dụng magnesi S u lfa t là 40,8% (31/76 sản phụ). - Thể nhẹ: tỷ lệ sử dụng magnesi S u lfa t chỉ là 14,3% (6/41 sản phụ).
3.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TSG-SG3.3.1 Kết quả điều trị về phía mẹ 3.3.1 Kết quả điều trị về phía mẹ
Trong quá trình điều trị ở một số sản phụ các triệu chứng cận lâm sàng không đỡ, thậm chí còn nặng thêm hoặc xuất hiện các biến chứng sản giật, rau bong non, suy gan, suy thận, hội chứng HELLP, phù phổi....Có 4 loại biến chứng gặp ở mẹ trong quá trình điều trị được khảo sát trong bảng 3.11. Tỷ lệ % được