4.1.1. Hoạt động lựa chọn thuốc
Lựa chọn thuốc là bƣớc quan trọng trong chu trình cung ứng thuốc. Vào đầu mỗi năm, HĐT-ĐT tiến hành xây dựng DMTBV làm cơ sở cho các hoạt động còn lại của chu trình cung ứng. Dựa vào các nguyên tắc, tiêu chí lựa chọn thuốc vào DMTBV, HĐT-ĐT tiến hành lựa chọn thuốc vào danh mục.
Hoạt động lựa chọn thuốc vào DMTBV năm 2013 của bệnh viện YHCT và PHCN tỉnh Khánh Hòa đã dựa trên các cơ sở khoa học nhƣng chƣa thực sự đầy đủ. Phác đồ điều trị chuẩn và MHBT vẫn là chƣa căn cứ quan trọng trong lựa chọn thuốc vào DMTBV. Số phác đồ điều trị chuẩn cho lĩnh vực YHCT rất ít nên hạn chế sự tham khảo của Thầy thuốc trong lựa chọn thuốc. Bên cạnh đó, là một bệnh viện chuyên khoa YHCT nhƣng phân loại bệnh tật theo phân loại bệnh tật quốc tế, chƣa có hệ thống phân loại bệnh tật dành riêng cho chuyên khoa YHCT. Điều này sẽ ảnh hƣởng đến chất lƣợng của DMTBV. Các nguyên tắc, tiêu chí lựa chọn thuốc còn lại phù hợp. Một số nguyên tắc, tiêu chí lựa chọn thuốc tƣơng đồng với nguyên tắc, tiêu chí lựa chọn thuốc trong DMTTY lần V và DMTTY thuốc đông y, thuốc từ dƣợc liệu lần VI của Bộ Y tế [11], [25]. Hoạt động lựa chọn chế phẩm tƣơng tự nhƣ lựa chọn vị thuốc. Tuy nhiên, so với vị thuốc, chế phẩm có tiêu chuẩn rõ ràng hơn. Vì vậy, hoạt động lựa chọn chế phẩm của HĐT-ĐT thuận lợi hơn so với vị thuốc. HĐT-ĐT tiến hành lựa chọn vị thuốc chủ yếu dựa vào tác dụng dƣợc lý, điều kiện bảo quản. Hiện nay, chất lƣợng và nguồn gốc của vị thuốc thiếu kiểm soát nên hoạt động lựa chọn vị thuốc còn dựa trên các tiêu chí đơn giản hơn so với chế phẩm.
Nghiên cứu về nguyên tắc, tiêu chí lựa chọn thuốc tại các bệnh viện cùng chuyên khoa cho thấy mỗi bệnh viện xây dựng DMTBV theo những nguyên
63
tắc, tiêu chí khác nhau. Cụ thể là tại bệnh viện YHCT tỉnh Hải Dƣơng năm 2011, hoạt động lựa chọn thuốc chủ yếu là theo kinh nghiệm sử dụng thuốc của Thầy thuốc [34]. Trong khi đó, đối với Viện YHCT Quân đội, từ năm 2006 đến năm 2010, hoạt động lựa chọn thuốc đã dựa trên những căn cứ khoa học nhƣ MHBT, kinh phí, DMTTY, xuất nhập tồn…[28]. Nhƣ vậy, bệnh viện YHCT và PHCN tỉnh Khánh Hòa đã xây dựng DMTBV dựa trên nguyên tắc, tiêu chí hợp lý. Mô hình bệnh viện mới và điều kiện bảo quản có ảnh hƣởng lớn đến sự lựa chọn thuốc vào DMTBV năm 2013.
Thuốc sử dụng năm 2012 chiếm tỷ lệ cao nhất trong cơ cấu DMTBV năm 2013. Danh mục vị thuốc năm 2013 đƣợc lựa chọn không có thuốc mới bổ sung. Tuy năm 2013 là năm đầu tiên bệnh viện thay đổi từ mô hình bệnh viện Điều dƣỡng – PHCN thành bệnh viện YHCT và PHCN nhƣng chuyên khoa YHCT đã đƣợc sáng lập và hoạt động từ lúc bệnh viện đƣợc thành lập. Hơn nữa, lựa chọn vị thuốc đơn giản hơn chế phẩm vì không liên quan đến dạng bào chế, nồng độ, hàm lƣợng… mà chỉ liên quan đến tên khoa học của vị thuốc, nguồn gốc. Vì vậy, với kinh nghiệm điều trị và sự đơn giản về thông tin vị thuốc, danh mục vị thuốc chủ yếu là thuốc đƣợc sử dụng trong năm 2012 (chiếm 97,8%). Sự thay đổi mô hình bệnh viện ít ảnh hƣởng đến hoạt động lựa chọn vị thuốc. Tuy nhiên, điều kiện bảo quản có ảnh hƣởng đến hoạt động lựa chọn thuốc vào DMTBV. Cụ thể là vẫn có một số vị thuốc không đƣợc sử dụng năm 2012 nhƣng do điều kiện bảo quản thuận lợi nên vẫn đƣợc lựa chọn vào DMTBV năm 2013.
Ngƣợc lại, hoạt động lựa chọn chế phẩm lại bị ảnh hƣởng nhiều bởi sự thay đổi mô hình bệnh viện. Cụ thể là tỷ lệ thuốc đƣợc sử dụng trong năm 2012 chỉ chiếm 50%, còn lại thuốc không đƣợc sử dụng năm 2012 và thuốc mới bổ sung. Điều này cho thấy, bệnh viện có sự bổ sung một số lƣợng thuốc lớn cho nhu cầu điều trị (theo dự báo). Bên cạnh đó, số lƣợng chế phẩm đƣợc dùng
64
trong điều trị trong năm 2012 ít (8 chế phẩm) cũng là lý do để danh mục chế phẩm đƣợc bổ sung nhiều thuốc mới hơn.
Số lƣợng vị thuốc trong DMTBV năm 2013 chiếm 91,8% số lƣợng khoản mục trong danh mục thuốc đông y, thuốc từ dƣợc liệu thuộc DMTBV năm 2013. Điều này thể hiện rõ định hƣớng sử dụng thuốc trong điều trị. Bệnh viện ƣu tiên dùng vị thuốc trong điều trị hơn là chế phẩm. So với vị thuốc, chế phẩm có giá thành cao hơn nên chi phí chế phẩm dùng trong một đợt điều trị cao hơn chi phí vị thuốc. Hơn nữa, sự phong phú của vị thuốc trong danh mục góp phần tạo sự linh hoạt trong kê đơn cho Thầy thuốc. HĐT-ĐT cũng lựa chọn chế phẩm ở các nhóm tác dụng và ƣu tiên cho những ngƣời bệnh không tuân thủ sử dụng thuốc sắc, điều kiện sắc thuốc khó khăn hoặc do mùi vị khó chịu. Hạn chế của đề tài là chƣa đi sâu nghiên cứu sự liên quan giữa hiệu quả và chi phí điều trị của vị thuốc và chế phẩm mà chỉ dựa vào chi phí điều trị nên chƣa chứng minh đƣợc danh mục thuốc đông y, thuốc từ dƣợc liệu năm 2103 đƣợc xây dựng là phù hợp.
Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dƣợc liệu trong DMTBV năm 2013 gồm 180 vị thuốc ở 24 nhóm tác dụng và 16 chế phẩm ở 6 nhóm tác dụng. Danh mục vị thuốc có tỷ lệ vị thuốc ở nhóm thuốc bổ dƣơng, bổ khí và thuốc hoạt huyết, khứ chiếm tỷ lệ cao (10%). Trong khi đó, danh mục chế phẩm, nhóm an thần, định chí, dƣỡng tâm và thanh nhiệt, giải độc, tiêu ban, lợi thủy có số lƣợng chế phẩm nhiều nhất (hơn 25%). So sánh với mô hình bệnh tật năm 2012, nghiên cứu cho thấy sự liên quan giữa số lƣợng khoản mục thuốc trong các nhóm tác dụng của DMTBV và tỷ lệ bệnh tật có sử dụng các thuốc này
(Phụ lục 1).
So sánh về cơ cấu thuốc đông y, thuốc từ dƣợc liệu theo nhóm tác dụng với các bệnh viện cùng chuyên khoa cho thấy: Với bệnh viện YHCT tỉnh Thái Bình giai đoạn 2010-2012, danh mục vị thuốc gồm 206-211 vị thuốc ở 23-24 nhóm tác dụng. Trong khi đó, danh mục vị thuốc tại Viện YHCT Quân đội năm 2012 có
65
380 vị thuốc thuộc 27 nhóm tác dụng. Nhóm bổ dƣơng, bổ khí; bổ âm, bổ huyết là nhóm có số lƣợng vị thuốc nhiều nhất [31], [32]. Tại bệnh viện YHCT tỉnh Hải Dƣơng năm 2011, danh mục chế phẩm gồm 28 thuốc ở 9 nhóm tác dụng trong đó nhóm tác dụng có nhiều chế phẩm nhất là thuốc dùng ngoài, an thần dƣỡng tâm [34]. Nhƣ vậy, danh mục thuốc đông y, thuốc từ dƣợc liệu trong DMTBV của bệnh viện YHCT và PHCN tỉnh Khánh Hòa có một số nét tƣơng đồng về nhóm tác dụng so với các bệnh viện cùng chuyên khoa.
Nguồn gốc của vị thuốc trong DMTBV năm 2013 của Bệnh viện YHCT và PHCN tỉnh Khánh Hòa chủ yếu là thuốc Bắc. Tỷ lệ thuốc Bắc chiếm đa số trong danh mục vị thuốc với 51,1%. Tại bệnh viện YHCT Hải Dƣơng năm 2011, tỷ lệ thuốc Bắc là 60% [34]. Ngƣợc lại, Viện YHCT Quân đội năm 2012, tỷ lệ thuốc Bắc chiếm tỷ trọng ít nhất với khoảng 19% [31]. Bệnh viện YHCT tỉnh Thái Bình giai đoạn 2010 – 2012, tỷ lệ thuốc Bắc vƣợt trội hơn thuốc Nam khoảng 2 lần [32]. Nhƣ vậy, danh mục vị thuốc mỗi bệnh viện có tỷ lệ thuốc theo nguồn gốc khác nhau. Sự khác biệt này phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhƣ thói quen kê đơn của Thầy thuốc, MHBT tại địa phƣơng, chính sách bệnh viện, khả năng mua sắm vị thuốc tại từng vùng miền, khả năng trồng trọt cây thuốc tại từng địa phƣơng…
Đặc biệt, danh mục vị thuốc của bệnh viện YHCT tỉnh Thái Bình và tỉnh Hải Dƣơng đã đƣợc phân rõ nguồn gốc thuốc Nam và thuốc Bắc [32], [34]. Đây là sự khác biệt về việc xác định rõ nguồn gốc của vị thuốc giữa bệnh viện YHCT tỉnh Thái Bình, bệnh viện YHCT tỉnh Hải Dƣơng và bệnh viện YHCT và PHCN tỉnh Khánh Hòa. Danh mục vị thuốc của bệnh viện YHCT và PHCN tỉnh Khánh Hòa vẫn có một số vị chƣa phân rõ nguồn gốc Bắc – Nam (chiếm 17,8%). Điều này tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh viện có nhiều sự lựa chọn hơn trong hoạt động mua sắm vị thuốc.
Phân tích tỷ lệ thuốc đông y, thuốc từ dƣợc liệu chủ yếu và thiết yếu trong DMTBV cho thấy DMTBV có tỷ lệ thuốc đông y, thuốc từ dƣợc liệu chủ yếu
66
và thiết yếu rất cao. Điều này là phù hợp với nguyên tắc, tiêu chí lựa chọn thuốc vào DMTBV khi HĐT-ĐT xác định căn cứ chính để xây dựng danh mục là DMTCY, DMTTY lần V. Bên cạnh đó, những nhóm thuốc dùng nhiều nhất trong DMTBV cũng là nhóm chiếm tỷ lệ đáng kể trong DMTCY, DMTTY. Từ đó cho thấy, DMTBV năm 2013, DMTCY và DMTTY lần V có sự liên quan mật thiết với nhau.
Nghiên cứu về tỷ lệ thuốc đông y, thuốc từ dƣợc liệu chủ yếu, thiết yếu trong DMTBV tại các bệnh viện rất ít. Tại bệnh viện YHCT tỉnh Thái Bình, giai đoạn 2010 – 2012, tỷ lệ vị thuốc chủ yếu trong DMTBV từ 65,7%-70,3% [32]. Nhƣ vậy, có sự tƣơng đồng về tỷ lệ vị thuốc chủ yếu trong DMTBV giữa bệnh viện YHCT tỉnh Thái Bình và bệnh viện YHCT và PHCN tỉnh Khánh Hòa.
DMTBV vẫn có vị thuốc, chế phẩm đƣợc lựa chọn ngoài DMTCY và DMTTY lần V. Điều này sẽ ảnh hƣởng đến quyền lợi của ngƣời bệnh có th BHYT vì phải chi trả chi phí dùng thuốc. So sánh với danh mục thuốc sử dụng năm 2013, những thuốc này rất ít đƣợc sử dụng. Việc bổ sung những thuốc này vào DMTBV để đảm bảo thuốc luôn có đầy đủ để đáp ứng nhu cầu điều trị, đồng thời bệnh viện cũng hạn chế tình trạng tự chi trả chi phí thuốc của ngƣời bệnh có th BHYT.
Nhƣ vậy, hoạt động lựa chọn thuốc đông y, thuốc từ dƣợc liệu tại Bệnh viện YHCT và PHCN tỉnh Khánh Hòa đã đƣợc dựa trên những căn cứ khoa học, đáp ứng đƣợc nhu cầu điều trị của bệnh viện.
4.1.2. Hoạt động mua sắm thuốc
Trong cơ cấu thuốc đông y, thuốc từ dƣợc liệu đƣợc mua sắm năm 2013, số lƣợng vị thuốc đƣợc mua sắm chiếm 90,8% so với tổng số lƣợng thuốc nhƣng chi phí chỉ chiếm 56,4% tổng chi phí mua sắm thuốc đông y, thuốc từ dƣợc liệu. Điều này cũng tƣơng tự nhƣ bệnh viện YHCT tỉnh Hải Dƣơng năm 2011 [34]. Từ đó cho thấy, giá nhập kho của vị thuốc thấp hơn rất nhiều so với chế phẩm.
67
Bệnh viện cần phân tích sự liên quan giữa chi phí mua sắm và hiệu quả điều trị của chế phẩm để tránh tình trạng lạm dụng thuốc.
Mỗi bệnh viện có hình thức mua sắm thuốc phù hợp với năng lực bệnh viện, năng lực quản lý của cơ quan chủ quản và phù hợp với các quy định hiện hành. Bệnh viện YHCT và PHCN tỉnh Khánh Hòa tự tổ chức mua sắm vị thuốc theo kết quả trúng thầu do tự tổ chức chào hàng cạnh tranh và mua sắm chế phẩm theo kết quả trúng thầu do Sở Y tế tổ chức. Trong khi đó, để mua sắm thuốc đông y, thuốc từ dƣợc liệu, trƣớc năm 2007, Viện YHCT Quân đội thực hiện mua sắm theo hình thức chào hàng cạnh tranh. Từ 2007 cho đến nay, Viện áp dụng hình thức đấu thầu rộng rãi. Tƣơng tự, bệnh viện YHCT tỉnh Hải Dƣơng năm 2011 và bệnh viện YHCT tỉnh Thái Bình, từ năm 2010 – 2012 áp dụng kết quả trúng thầu do Sở Y tế tổ chức hoặc tự tổ chức đấu thầu rộng rãi [28], [32], [34]. Nhƣ vậy, đa số các bệnh viện mua sắm thuốc theo kết quả trúng thầu bằng hình thức đấu thầu rộng rãi của Sở Y tế hoặc bệnh viện tự tổ chức. Mua sắm theo hình thức chào hàng cạnh tranh ít đƣợc lựa chọn hơn.
Quy trình chào hàng cạnh tranh vị thuốc của bệnh viện năm 2013 phù hợp với thực tiễn. Mua sắm theo hình thức chào hàng cạnh tranh có ƣu điểm là hồ sơ yêu cầu đơn giản, nhanh chóng và chọn đƣợc những mặt hàng theo yêu cầu. Tuy nhiên, nhƣợc điểm là tính cạnh tranh giữa nhà thầu thấp do số lƣợng nhà thầu hạn chế nên giá trúng thầu có thể chƣa phải là giá tốt nhất.
Nhằm đảm bảo tính công khai, minh bạch trong hoạt động mua sắm, theo quy định của Luật Đấu thầu, chủ đầu tƣ đăng thông tin trên Báo Đấu thầu 3 kỳ liên tiếp và trên trang thông tin điện tử về đấu thầu để các nhà thầu quan tâm tham dự [36]. Tuy nhiên, bệnh viện đăng thông báo chào hàng cạnh tranh trên báo Khánh Hòa và trang điện tử của bệnh viện. Điều này sẽ làm hạn chế thông tin của nhà thầu quan tâm.
Năm 2013 là năm đầu tiên bệnh viện thực hiện chào hàng cạnh tranh nên bệnh viện còn gặp nhiều lúng túng. Một số tiêu chí trong hồ sơ yêu cầu đƣợc
68
chỉnh sửa cho phù hợp nhƣ quy định về nguồn gốc của dƣợc liệu, yêu cầu về phiếu kiểm nghiệm vị thuốc…Đây là những điểm mà bệnh viện cần lƣu ý trong lần chào hàng tiếp theo.
Bệnh viện thực hiện mua sắm chế phẩm theo hình thức áp thầu kết quả trúng thầu của Sở Y tế. Mua sắm theo hình thức áp thầu có những thuận lợi, khó khăn sau:
- Thuận lợi: Bệnh viện không phải tổ chức đấu thầu, tiết kiệm thời gian và chi phí tổ chức đấu thầu. Bên cạnh đó, việc đấu thầu rộng rãi toàn tỉnh đƣợc thực hiện bởi Sở Y tế giúp giá trúng thầu của các mặt hàng tốt hơn.
- Khó khăn: Thời gian để có kết quả chậm, làm giảm sự chủ động của bệnh viện trong cung ứng thuốc; Trong trƣờng hợp chất lƣợng thuốc hoặc nhà thầu không thực hiện hợp đồng, bệnh viện phải chờ đợi quyết định của Sở Y tế, làm chậm tiến độ cung ứng thuốc cho ngƣời bệnh; Trong trƣờng hợp số lƣợng thuốc mua vƣợt quá 20% so với số lƣợng dự trù, bệnh viện phải tổ chức chào hàng cạnh tranh làm tăng khối lƣợng công việc cho bệnh viện. Vì vậy, hoạt động lập dự trù chế phẩm để Sở Y tế tổ chức đấu thầu cần sát với thực tế. Phân tích kết quả trúng thầu vị thuốc cho thấy các công ty tham gia dự thầu tất cả các mặt hàng theo yêu cầu của bệnh viện và 100% vị thuốc yêu cầu chào hàng đều trúng thầu. Từ đó cho thấy, khả năng mua sắm vị thuốc trên thị trƣờng Khánh Hòa khá thuận tiện, dễ dàng.
Thuốc Bắc có số lƣợng và giá trị trúng thầu cao nhất với tỷ lệ tƣơng ứng là 51,6% tổng số vị thuốc đƣợc mua sắm và 48,8% tổng giá trị trúng thầu. Trong khi đó, thuốc Nam chiếm 30,8% số lƣợng đƣợc mua sắm nhƣng chỉ chiếm 12,1% giá trị trúng thầu. Điều này là do thuốc Nam đƣợc mua sắm với khối lƣợng và giá trúng thầu trung bình/kg thấp hơn so với các thuốc còn lại. Trong khi đó, thuốc có nguồn gốc Bắc-Nam lại có giá trúng thầu trung bình/kg cao nhất. Nhƣ vậy, thuốc Nam tuy có giá trúng thầu thấp nhất nhƣng đƣợc mua sắm với khối lƣợng ít nhất. Từ đó cho thấy, thói quen kê đơn có ảnh hƣởng đến hoạt
69
động mua sắm vị thuốc. Vị thuốc Bắc đƣợc Thầy thuốc phối hợp điều trị trong các bài thuốc, phƣơng thuốc có tỷ lệ lớn. Đây cũng là lý do để thuốc Bắc đƣợc mua sắm với khối lƣợng nhiều. Đề tài chƣa tiến hành phân tích hiệu quả điều trị có ảnh hƣởng đến khối lƣợng vị thuốc của thuốc có nguồn gốc Bắc, Bắc – Nam nên chƣa thể kết luận hiệu quả điều trị có ảnh hƣởng đến hoạt động mua sắm thuốc theo nguồn gốc và khối lƣợng.
Có nhiều cách để xây dựng giá kế hoạch trong hoạt động mua sắm, trong đó xây dựng giá kế hoạch theo tỷ lệ trƣợt giá là một trong những cách thƣờng đƣợc sử dụng do cách tính đơn giản. Tuy nhiên, nhƣợc điểm của tính giá kế