Khi đánh giá tỉ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu, kết quả cho thấy, toàn bộ mẫu nghiên cứu có 82% số bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu. Tuy nhiên tỉ lệ đạt ngay từ phác đồ khởi đầu còn thấp, khoảng 31%. Huyết áp mục tiêu chủ yếu đạt được sau phác đồ thay thế 1 hoặc 2, với tỉ lệ tổng cộng là 47%.
Tỉ lệ đạt huyết áp mục tiêu trên từng nhóm nghiên cứu cũng khác nhau. Tỉ lệ đạt ngay từ phác đồ khởi đầu của nhóm 2 cao, là 41% trong khi ở nhóm 3 và nhóm 1 đều là 26%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P<0.05). Điều này cho thấy, nhóm bệnh nhân có mức tăng huyết áp ban đầu thấp (nhóm 1) không hẳn là nhóm dễ kiểm soát huyết áp nhất. Tỉ lệ đạt huyết áp mục tiêu ngay từ phác đồ khởi đầu của nhóm 1 thấp, có thể do cách lựa chọn phác đồ khởi đầu ở nhóm 1, với lựa chọn liều dùng thấp hoặc ít phối hợp thuốc hoặc cả hai. Ngoài ra, cũng không loại trừ khả năng về ảnh hưởng của tình trạng bệnh lý (tình trạng tổn thương thực thể động mạch) đến sự khó kiểm soát huyết áp ở nhóm 1. Sự ảnh hưởng này sẽ được bàn luận sâu hơn trong phần liên hệ giữa hiệu quả hạ áp và đặc điểm bệnh lý trên từng nhóm bệnh nhân. Tỉ lệ đạt huyết áp mục tiêu ở nhóm 3 thấp ở phác đồ điều trị khởi đầu là do tình trạng tăng huyết áp nặng trên nhóm bệnh nhân này.
Nhóm 1 và nhóm 2 có tỉ lệ đạt huyết áp mục tiêu ở phác đồ thay thế 1 là chủ yếu, với tỉ lệ lần lượt là 44% và 32%.
69
18% số bệnh nhân ở nhóm 3 chỉ đạt huyết áp mục tiêu khi thay thế phác đồ lần 2, trong khi tỉ lệ này ở nhóm 1 và 2 chỉ là 9%. Khác biệt có ý nghĩa thống kê (P<0.05).
Tỉ lệ bệnh nhân không đạt huyết áp mục tiêu ở nhóm 3 cao nhất, là 30%. Ở nhóm 1 tỉ lệ này là 16% và ở nhóm 2 là 9%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0.05).Tỉ lệ không đạt huyết áp mục tiêu ở nhóm 3 rất cao cho thấy tình trạng khó kiểm soát huyết áp ở nhóm bệnh nhân này, mặc dù đây là nhóm có tỉ lệ phối hợp thuốc nhiều nhất với liều dùng cao nhất.
Hiệu quả hạ áp không chỉ được đánh giá trên khả năng đạt huyết áp mục tiêu, mà quan trọng là khả năng duy trì huyết áp mục tiêu cho bệnh nhân. Kết quả khảo sát về thời gian duy trì huyết áp mục tiêu trên 3 nhóm bệnh nhân cho thấytỉ lệ bệnh nhân được duy trì ở huyết áp mục tiêu đến khi xuất viện ở nhóm 1 và nhóm 2 là tương đương nhau, tỉ lệ là 40% và 41% theo thứ tự tương ứng. Tỉ lệ này ở nhóm 3 là 15%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0.05).
Tuy nhiên, tỉ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu nhưng có tăng trở lại ở nhóm 3 lại cao nhất (62%) sau đó đến nhóm 2 (50%) và nhóm 1 là 44%. Liên hệ với đặc điểm sử dụng thuốc trên các nhóm bệnh nhân, ta thấy, ở nhóm 3, đa số bệnh nhân được sử dụng thuốc hạ áp đường tiêm tĩnh mạch, là thuốc hạ huyết áp nhanh và mạnh, do vậy tỉ lệ đạt huyết áp mục tiêu sẽ cao hơn. Sau khi đạt huyết áp mục tiêu, đa phần bệnh nhân được chuyển sang dùng thuốc hạ áp đường uống, có thể lúc này, huyết áp lại không kiểm soát được và tăng trở lại.
Đối với các bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu sau đó có tăng trở lại, thời gian duy trì huyết áp mục tiêu trung bình ở nhóm 1 là 39.87 giờ, ở nhóm 2 là 31.38 giờ và nhóm 3 là 33 giờ. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Kiểm soát tốt huyết áp góp phần quan trọng cải thiện kết cục đầu ra cho bệnh nhân. Nghiên cứu này xem xét các biến đầu ra bao gồm thời gian nằm viện trung bình, tỉ lệ mắc các biến chứng tại viện và tình trạng khi xuất viện: khỏi, đỡ, không khỏi hoặc tử vong. Kết quả cho thấy, Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân
70
ở nhóm 1 là 6.9 ngày, ở nhóm 2 là 6.5 ngày và nhóm 3 có thời gian nằm viện trung bình lâu nhất, là 7.34 ngày.
Tỉ lệ xuất hiện biến chứng trong mẫu nghiên cứu nói chung là 17% tổng số bệnh nhân. Trong đó ở nhóm 1 là 9%, ở nhóm 2 là 26% và ở nhóm 3 là 18%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với P<0.05. Việc xác định biến chứng có liên quan hay không liên quan đến sử dụng thuốc hạ áp là khó thực hiện dựa trên nghiên cứu hồi cứu từ bệnh án, vì vậy nghiên cứu này chỉ đưa ra mô tả về tỉ lệ xuất hiện biến chứng. Tuy nhiên,tỉ lệ xuất hiện biến chứng cao ở nhóm 2 có thể do độ tuổi trung bình cao ở nhóm bệnh nhân này.
Có 87% tổng số bệnh nhân đỡ khi xuất viện, và 13% tổng số bệnh nhân không khỏi hoặc tử vong. Tỉ lệ bệnh nhân không khỏi hoặc tử vong ở nhóm 1 là cao nhất, chiếm 18%, trong khi ở nhóm 2 và nhóm 3 là 9%. Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê, với P<0.05. Nhóm 1 là nhóm bệnh nhân có tỉ lệ đạt huyết áp mục tiêu tương đối cao (84%) nhưng tỉ lệ tử vong lại cao nhất. Điều này có thể do sự khác biệt về tình trạng bệnh lý phình tách động mạch chủ. Theo khảo sát ở phần đặc điểm nhân chủng học, nhóm 1 có tỉ lệ phình tách cả động mạch chủ ngực và động mạch chủ bụng là cao nhất, đồng thời cũng là nhóm có tỉ lệ huyết khối lòng giả thấp nhất.
4.3.2. Đánh giá hiệu quả hạ áp trên từng phác đồ
Kết quả nghiên cứu cho thấy,phác đồ hạ áp chứa Nicardipine có tỉ lệ đạt huyết áp mục tiêu cao nhất, chiếm 88% số bệnh nhân sử dụng ở phác đồ Metoprolol + Amlodipine + Nicardipine, và 100% ở phác đồ Metoprolol +Amlodipine + Lisinopril + Nicardipine.
Các phác đồ hạ áp khác có tỉ lệ đạt huyết áp mục tiêu không cao, dao động từ 69% đến 38%.
Đặc biệt, với cùng 1 phác đồ, nếu kết hợp thêm Amlodipine, thì tỉ lệ đạt huyết áp mục tiêu giảm, đồng thời tỉ lệ duy trì huyết áp mục tiêu đến khi xuất viện cũng giảm. Như ở phác đồ đơn trị với Metoprolol, tỉ lệ đạt HAMT là 43%, tỉ lệ duy
71
trì HAMT đến khi xuất viện là 21%, thi với phác đồ kết hợp Metoprolol + Amlodipine, tỉ lệ đạt HAMT là 38% và tỉ lệ duy trì HAMT đến khi xuất viện chỉ đạt 8%. Hay ở phác đồ Metoprolol + Lisinopril, tỉ lệ đạt HAMT là 69% và tỉ lệ duy trì HAMT đến khi xuất viện là 25%, thì khi kết hợp thêm Amlodipine (thành phác đồ phối hợp 3 thuốc Metoprolol + Lisinopril + Amlodipine) tỉ lệ đạt HAMT là 45% và tỉ lệ duy trì HAMT đến khi xuất viện là 15%.
Nghiên cứu xem xét sự thay đổi chức năng thận trên các bệnh nhân sử dụng 4 thuốc thường dùng nhất là Amlodipine, Metoprolol, Lisinopril và Nicardipine. Kết quả cho thấy tỉ lệ bệnh nhân vẫn duy trì được chức năng thận bình thường ở nhóm có dùng Metoprolol là cao nhất (54%), sau đó đến nhóm dùng Lisinopril và Nicardipine (cùng 38%), thấp nhất ở nhóm dùng Amlodipine (32%). Tỉ lệ bệnh nhân duy trì được chức năng thận bình thường ở nhóm dùng Amlodipine là thấp nhất có thể do chủ định lựa chọn thuốc. Amlodipine là hoạt chất không ảnh hưởng đến chức năng thận [54], vì vậy trên các bệnh nhân có suy giảm chức năng thận, tỉ lệ dùng Amlodipine cao, và ngược lại, trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường, thì tỉ lệ lựa chọn các thuốc hạ áp khác cao hơn, dẫn đến tỉ lệ lựa chọnAmlodipine thấp hơn.
Tỉ lệ có xu hướng tăng Creatinin huyết và tăng mức độ suy thận giữa các nhóm bệnh nhân sử dụng phác đồ chứa Metoprolol, chứa Amlodipine, chứa Lisinopril hay chứa Nicardipine không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Khảo sát mối liên quan giữa thời gian nằm viện và phác đồ hạ áp sử dụng, nghiên cứu thấy thời gian nằm viện trung bình ở nhóm dùng phác đồ chứa Nicardipine hay Amlodipine cao hơn nhóm dùng phác đồ chứa Metoprolol, hay phác đồ chứa Lisinopril (7.33 ngày, 7.22 ngày so với 6.74 ngày, 6.64 ngày). Đồng thời, tỉ lệ bệnh nhân có biến chứng khi sử dụng phác đồ chứa Nicardipine và phác đồ chứa Amlodipine cao hơn khi sử dụng phác đồ chứa Lisinopril và phác đồ chứa Metoprolol (19% và 15% so với 11% và 15%).
72
Tỉ lệ bệnh nhân không khỏi hoặc tử vong khi dùng phác đồ chứa Amlodipine là cao nhất, chiếm 17% tổng số bệnh nhân, trong khi tỉ lệ này ở nhóm dùng phác đồ chứa Nicardipine là 9%, ở phác đồ chứa Lisinopril là 11% và ở phác đồ chứa Metoprolol là 13%.
Thời gian nằm viện trung bình, tỉ lệ biến chứng hay tỉ lệ không khỏi hoặc tử vong cao trên nhóm bệnh nhân dùng Nicardipine có thể do tình trạng bệnh nghiêm trọng của các bệnh nhân phải dùng thuốc này. Đa phần Nicardipine được sử dụng trên nhóm bệnh nhân 3, tức là nhóm có mức độ tăng huyết áp rất cao. Tuy nhiên, ở nhóm bệnh nhân dùng Amlodipine, thời gian nằm viện trung bình, tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ không khỏi hoặc tử vong cũng cao, có thể gợi ý rằng hiệu quả điều trị của Amlodipine không tốt trên các bệnh nhân phình tách động mạch chủ.
Để có một kết luận rõ ràng hơn về sự liên quan của phác đồ điều trị chứa Amlodipine và sự gia tăng thời gian nằm viện, tỉ lệ biến chứng tại viện, tỉ lệ tử vong hoặc không khỏi, nghiên cứu tiếp tục tiến hành khảo sát các đặc điểm lâm sàng trên hai nhóm bệnh nhân, một nhóm có dùng Amlodipine và một nhóm không dùng Amlodipine. Các yếu tố lâm sàng được xem xét bao gồm các yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết cục đầu ra của bệnh nhân, như đặc điểm về tuổi, mức độ tăng huyết áp khi nhập viện, đặc điểm chức năng thận khi nhập viện, đặc điểm tổn thương động mạch chủ, thời gian nhập viện tính từ lúc xuất hiện triệu chứng đầu tiên. Kết quả khảo sát cho thấy, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về các yếu tố : tuổi, vị trí phình tách động mạch chủ và tín hiệu dòng máu lòng giả, nhưng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trên các yếu tố về huyết áp trung bình khi nhập viện, đặc điểm chức năng thận, huyết khối lòng giả và thời gian nhập viện trung bình kể từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên. Trong đó, huyết áp tâm thu trung bình của nhóm bệnh nhân sử dụng Amlodipine là 163mmHg, cao hơn của nhóm không sử dụng Amlodipine là 159mmHg. Tỉ lệ bệnh nhân có chức năng thận bình thường ở nhóm sử dụng Amlodipine thấp hơn nhóm không sử dụng Amlodipine (P<0.05) và tỉ lệ bệnh nhân nằm có chức năng thận nằm trong giới hạn
73
từ bình thường - suy thận nhẹ, đến suy thận nặng ở nhóm sử dụng Amlodipine cao hơn nhóm không dùng Amlodipine (52% so với 37%). Tuy nhiên thời gian nhập viện ở nhóm bệnh nhân có sử dụng Amlodipine sớm hơn nhóm không sử dụng Amlodipine (6.73 ngày so với 8.36 ngày), đồng thời tỉ lệ có huyết khối lòng giả cũng lớn hơn (37% so với 25%).Như vậy, nhóm sử dụng Amlodipine có hai yếu tố có thể ảnh hưởng tiêu cực đến hiệu quả điều trị là mức độ tăng huyết áp và mức độ suy giảm chức năng thận, nhưng cũng có hai yếu tố có thể ảnh hưởng tích cực đến hiệu quả điều trị của Amlodipine, là thời gian nhập viện từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên sớm hơn nhóm không dùng Amlodipine, và tỉ lệ có huyết khối lòng giả cũng cao hơn nhóm còn lại. Tuy nhiên, cũng không loại trừ khả năng thời gian nhập viện sớm ở nhóm dùng Amlodipine cũng có liên quan đến tình trạng nặng của bệnh. Vì vậy, để xác định một cách chính xác liệu các yếu tố trên có thể là nguyên nhân khiến nhóm bệnh nhân dùng Amlodipine có tỉ lệ biến chứng, thời gian nằm viện trung bình hay tỉ lệ không khỏi, tỉ lệ tử vong cao hơn nhóm không dùng Amlidipine, cần có những phân tích hồi qui đa biến, trong đó xem xét cụ thể từng yếu tố và ảnh hưởng của chúng lên các tiêu chí về tỉ lệ biến chứng, không khỏi hoặc tử vong, thời gian nằm viện. Trong phạm vi đề tài này, không thiết kế nghiên cứu để có thể trả lời các câu hỏi trên, vì vậy, dựa trên kết quả thu được, chỉ có thể nói các phác đồ chứa Amlodipine có liên quan đến sự gia tăng thời gian nằm viện, tỉ lệ biến chứng, tỉ lệ không khỏi hoặc tử vong, mà không thể khẳng định Amlodipine là nguyên nhân gây lên sự gia tăng các yếu tố trên. Cần có các thiết kế nghiên cứu phù hợp hơn, chặt chẽ hơn để trả lời cho câu hỏi này.
74
KẾT LUẬN
Việc sử dụng thuốc hạ áp trên bệnh nhân phình tách động mạch chủ Stanford B tại viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam khá tập trung và thống nhất. Bốn hoạt chất chính được sử dụng trên toàn bộ mẫu nghiên cứu là Metoprolol (94%), Amlodipine (71%), Lisinopril (57%), Nicardipine (48%). Đây cũng là bốn hoạt chất chính được dùng trên từng nhóm bệnh nhân. Có sự khác biệt trong phác đồ điều trị giữa 3 nhóm bệnh nhân. Tỉ lệ bệnh nhân phải dùng thuốc hạ áp đường truyền tĩnh mạch ở nhóm 3 là cao nhất, chiếm 68%, sau đó đến nhóm 2 và thấp nhất ở nhóm 1. Số lần thay đổi phác đồ cũng có xu hướng tăng dần theo mức độ tăng huyết áp, thấp nhất ở nhóm 1 và nhiều nhất ở nhóm 3. Kiểu phối hợp thuốc cũng có sự khác biệt. Ở phác đồ thay thế, nhóm 1 và nhóm 2 chủ yếu sử dụng phác đồ phối hợp 2 thuốc Metoprolol + Lisinopril, trong khi nhóm 3 chủ yếu sử dụng phác đồ phối hợp 3 thuốc Nicardipine + Metoprolol + Amlodipine hoặc phác đồ phối hợp 4 thuốc Nicardipine + Metoprolol + Amlodipine + Lisinopril.
Về hiệu quả hạ áp trên đối tượng nghiên cứu, xét chung trên toàn thể mẫu nghiên cứu, tỉ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu tương đối cao, chiếm 80%, nhưng chỉ có 34% bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu ngay từ phác đồ khởi đầu và tỉ lệ duy trì huyết áp mục tiêu đến khi xuất viện cũng chưa cao. Hiệu quả hạ áp trên từng nhóm bệnh nhân có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ đạt huyết áp mục tiêu và duy trì huyết áp mục tiêu đến khi xuất viện ở nhóm 2 là cao nhất, và thấp nhất ở nhóm 3.
75
KIẾN NGHỊ
Đề tài có hạn chế khi thiết kế nghiên cứu dạng hồi cứu từ bệnh án. Các dữ liệu thu thập được không đầy đủ, những kết quả đạt được trong nghiên cứu này, chỉ có thể đóng vai trò là gợi ý cho những nghiên cứu can thiệp sâu hơn tiếp theo, từ đó mới có thể nhận định chính xác về hiệu quả hạ áp của từng thuốc, từng phác đồ trên bệnh nhân phình tách động mạch chủ.
Nên bổ sung danh mục các thuốc chẹn beta giao cảm đường tiêm tĩnh mạch vào danh mục thuốc sử dụng trong bệnh viện, nhằm đảm bảo có thể thực hiện đúng phác đồ điều trị như trong các khuyến cáo.
76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tài liệu Tiếng Việt
1. Nguyễn Đạt Anh, Nguyễn Lân Việt, Phạm Quang Vinh, Nguyễn Quốc Anh (2012), Các thang điểm thiết yếu sử dụng trong thực hành lâm sàng, tr. 62-63, NXB Y học.
2. Bệnh viện Bạch Mai (2011), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa, NXB Y học, 333-338.
3. Bộ Y tế (2006), Dược lâm sàng, tr. 50-65, NXB Y học.
4. Vũ Văn Đính (2011), Điều trị học nội khoa, tr.55-56, NXB Y học.
5. Hội tim mạch học Việt Nam (2010), Khuyến cao về các bệnh lý tim mạch.
6. Nguyễn Lân Việt (2007), Tách thành động mạch chủ, tr.191-217, Thực hành bệnh tim mạch, NXB Y học.
7. Mai Thị Thu Thủy (2010), Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân tăng huyết áp kèm suy thận mạn tại khoa Khám bệnh, bệnh viện
Bạch Mai, tr. 32-70, Luận văn Thạc sĩ dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội.