Các thuốc ức chế men chuyển là thuốc được chỉ định rộng rãi nhất cho việc điều trị các bệnh lý về tim mạch.
Cơ chế hoạt động của các thuốc ức chế men chuyển là ức chế Angiotensin II.Angiotensin là một hormone có trong máu và có nhiều tác động lên hệ tim mạch. Vai trò chính của angiotensin là làm co mạch máu, điều này sẽ làm huyết áp cao và khiến tim phải hoạt động mạnh hơn để bơm máu đi nuôi cơ thể. Angiotensin cũng làm tăng kích thước và độ dày một vài cấu trúc của tim. Trong nhiều bệnh lý tim mạch, lượng angiotensin thường thấy có nhiều hơn bình thường. Nồng độ angiotensin cao sẽ làm cơ tim dày lên. Sự dày lên của cơ tim về lâu dài làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân tim mạch. Nồng độ angiotensin cao cũng tác động lên thành các mạch máu làm cho các mạch máu dày lên, cứng hơn, và điều này dẫn tới dễ làm lắng đọng cholesterol ở thành mạch máu, gây tắc các mạch máu, đây là cơ chế dẫn tới chứng nhồi máu cơ tim hay tai biến mạch máu não. Thuốc ức chế men chuyển sẽ dự phòng, thậm chí có thể đảo ngược sự phì đại cơ tim và dày lên của mạch máu [36].
20
Theo JNC VII, ức chế men chuyển được chỉ định hạ áp trên nhiều nhóm đối tượng bệnh nhân như suy tim, sau nhồi máu cơ tim, nguy cơ cao bệnh mạch vành, đái tháo đường, suy thận, ngăn ngừa đột quỵ [41].Đối với bệnh nhân tăng huyết áp tình trạng cấp tính như phình tách động mạch chủ, ức chế men chuyển cũng là một lựa chọn.
Một số thuốc ức chế men chuyển thường dùng trên bệnh nhân phình tách động mạch chủ như: Lisinopril, Perildopril, Enalapril…
Sử dụng trên bệnh nhân phình tách động mạch chủ Stanford B
- Theo khuyến cáo của hội tim mạch Việt Nam (2010): Sau khi đã kiểm soát được nhịp tim tối ưu, nếu huyết áp tâm thu trên 120/80 mmHg, có thể dùng thêm các thuốc giãn mạch trực tiếp hoặc ức chế men chuyển để hạ thêm huyết áp, và phải đảm bảo tưới máu cơ quan đích [5].
21
CHƢƠNG II: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân phình tách động mạch chủ Stanford B được cấp cứu tại viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, trong thời gian từ 01/01/2011 đến 30/05/2013.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Các bệnh án có mã bệnh I71.0, thời điểm nhập viện từ 01/01/2011 – 30/05/2013
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định: Phình tách động mạch chủ cấp, phân loại hình thái tổn thương Stanford B.
- Bệnh nhân có tăng huyết áp. Huyết áp tâm thu ≥140 mmHg
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có phình tách động mạch chủ thứ cấp hoặc chấn thương.
- Bệnh nhân được chẩn đoán phình tách động mạch chủ týp A (Theo phân loại Stanford).
- Bệnh nhân dưới 16 tuổi, phụ nữ có thai.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu
Nghiên cứu dự kiến lấy toàn bộ bệnh án đạt tiêu chuẩn lựa chọn. Tổng số bệnh án thu thập được là 111 bệnh án.
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu
Số liệu được thu thập theo phương pháp hồi cứu dựa trên những thông tin dữ liệu được ghi chép trong bệnh án của các bệnh nhân đạt tiêu chuẩn lựa chọn. Qua
22
đó khảo sát, đánh giá việc sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân phình tách động mạch chủ.
Dữ liệu được thu thập dựa trên một Phiếu thu thập thông tin được xây dựng từ trước (phụ lục 1), bao gồm các thông số về [6][12][26][29][30][32]:
- Đặc điểm nhân chủng học: Tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng. - Thời gian điều trị: Ngày giờ nhập viện, ra viện, thời gian nằm viện.
- Chẩn đoán xác định: Phình tách động mạch chủ giai đoạn cấp, Stanford B. - Đặc điểm phình tách: vị trí phình tách, có xuất hiện huyết khối lòng giả hay không, có tín hiệu dòng máu lòng giả hay không.
- Bệnh mắc kèm khi nhập viện
- Các yếu tố nguy cơ của phình tách động mạch chủ, tiền sử bệnh lý mạch máu
- Tiền sử dùng thuốc hạ áp
-Một số kết quả xét nghiệm trước và trong quá trình điều trị
- Các biến chứng nghiêm trọng tại viện: tử vong, thần kinh, phổi, thận, tim mạch, nội tạng, ngoại vi.
- Diễn tiến bệnh và đặc điểm dùng thuốc: các thay đổi về trị số huyết áp, nhịp tim, Dp/dt, tình trạng đau theo thời gian, các thuốc hạ áp được dùng, liều dùng, đường dùng tương ứng, các thuốc khác.
-Kết quả quá trình điều trị: Khỏi, đỡ, không khỏi, tử vong.
2.3. Tiến hành nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu được chia làm 3 nhóm, dựa trên huyết áp tâm thu khi nhập viện: -Nhóm 1: huyết áp tâm thu từ 140-160 mmHg
-Nhóm 2: huyết áp tâm thu từ 160-180 mmHg -Nhóm 3: huyết áp tâm thu trên 180 mmHg
23
Mẫu nghiên cứu được đánh giá theo hai mục tiêu của đề tài:
- Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân phình tách động mạch chủ Standford B giai đoạn cấp tại viện Tim mạch quốc gia Việt Nam.
- Đánh giá đặc điểm và hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân phình tách động mạch chủ Stanford B giai đoạn cấp nói trên.
2.3.1. Khảo sát đặc điểm mẫu nghiên cứu
- Các đặc điểm nhân chủng học của mẫu nghiên cứu: tuổi, giới tính, tiền sử bệnh lý mạch máu, các yếu tố nguy cơ phình tách động mạch chủ, tiền sử dùng thuốc hạ áp.
- Đặc điểm phình tách động mạch chủ trên đối tượng nghiên cứu: vị trí phình tách, đặc điểm lòng giả: có huyết khối/không, có máu lưu thông lòng giả/không.
- Đặc điểm các bệnh mắc kèm trên đối tượng nghiên cứu.
- Đặc điểm chức năng thận trên nhóm đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân phình tách động mạch chủ Stanford B đa phần sử dụng phối hợp nhiều thuốc hạ áp. Phần lớn các thuốc hạ áp có ảnh hưởng lên chức năng thận. Vì vậy, theo dõi chức năng thận của bệnh nhân là việc cần thiết.
Chức năng thận của bệnh nhân được đánh giá theo độ thanh thải Creatinin. Vì đa phần các bệnh nhân khảo sát không có thông tin về cân nặng để tính độ thanh thải theo phương trình của Cockcroft & Gault, chức năng thận được quy đổi dựa trên nồng độ creatinin máu, theo tài liệu Dược lâm sàng (2006) của trường Đại học Dược Hà Nội. Cụ thể:
Chức năng thận của bệnh nhân được phân thành 4 mức độ bình thường, suy thận nhẹ, suy thận trung bình, suy thận nặng; dựa trên độ thanh thải Creatinin theo bảng sau:
24
Bảng 2.1. Đánh giá chức năng thận của bệnh nhân theo Clcr[3]
Chức năng thận Clcr (ml/phút) Bình thường ≥ 80 Suy thận nhẹ 50 – 80 Suy thận trung bình 30 – 50 15 – 30 Suy thận nặng < 15
Độ thanh thải Creatinin được ước tính tương đối dựa trên bảng tương quan giữa độ thanh thải và nồng độ Creatinin huyết thanh, như sau:
Bảng 2.2. Liên quan giữa hệ số thanh thải và hàm lượng creatinin huyết thanh [3]
Clcr (ml/phút) Creatinin huyết thanh
(µmol/L) 100 50 25 12,5 110 220 440 880
2.3.2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống tăng huyết áp
Tình hình sử dụng thuốc hạ áp được khảo sát theo trục thời gian, dựa trên phác đồ điều trị khởi đầu và các phác đồ thay thế.
- Phác đồ điều trị khởi đầu: Các nội dung được khảo sát bao gồm:
+ Việc lựa chọn phác đồ hạ áp đơn trị liệu hay đa trị liệu cho điều trị khởi đầu.
25
+ Các kiểu phối hợp thuốc hạ áp trong phác đồ khởi đầu.
+ Tỉ lệ thuốc hạ áp dùng đường tiêm tĩnh mạch trong phác đồ khởi đầu.
+ Đặc điểm liều dùng của các thuốc hạ áp sử dụng trong phác đồ điều trị khởi đầu.- Phác đồ điều trị thay thế:
Bất kể sự thay đổi nào về liều dùng, thuốc dùng hay đường dùng đều được tính là một lần thay đổi phác đồ.
Tuy nhiên, với các bệnh nhân sử dụng phác đồ điều trị khởi đầu có thuốc hạ áp truyền tĩnh mạch chậm, việc điều chỉnh liều dựa trên đáp ứng huyết áp là bắt buộc và thường xuyên, vì vậy, với thuốc hạ áp dùng đường tiêm tĩnh mạch, sẽ được khảo sát độc lập về tỉ lệ thuốc dùng đường tiêm tĩnh mạch và loại thuốc.
Việc thay đổi phác đồ hạ áp được đánh giá trên các mặt: + Tỉ lệ đổi phác đồ: số lần đổi phác đồ trên 1 bệnh nhân.
+ Cách thức đổi phác đồ: tăng liều, thêm thuốc, vừa tăng liều vừa thêm thuốc, thay thuốc, tăng liều và thay thuốc, giảm liều, giảm thuốc.
+ Các thuốc được lựa chọn cho phác đồ thay thế + Kiểu phối hợp thuốc trong phác đồ thay thế
2.3.3. Đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp
Nghiên cứu này đánh giá hiệu quả hạ áp giữa các nhóm bệnh nhân và giữa các phác đồ, thông qua các tiêu chí:
- Hiệu quả hạ áp giữa các nhóm bệnh nhân:
+ Tỉ lệ đạt huyết áp mục tiêu trên từng nhóm đối tượng nghiên cứu: với qui định đạt huyết áp mục tiêu khi trị số huyết áp ≤ 110/70mmHg và ≤120/80mmHg đối với các bệnh nhân có suy thận hoặc đái tháo đường.
Tuy nhiên, huyết áp là trị số dao động tương đối nhiều giữa các lần đo và phụ thuộc vào thời điểm kể từ khi uống thuốc hạ áp, nghiên cứu này chỉ tính lần
26
đầu tiên đạt huyết áp mục tiêu, tương ứng với phác đồ khởi đầu hay phác đồ thay thế 1, phác đồ thay thế 2…
+ Thời gian duy trì huyết áp mục tiêu: Tiêu chí này nhằm đánh giá độ ổn định trong khả năng kiểm soát huyết áp. Cũng với lý do đã trình bày ở trên, huyết áp của bệnh nhân không thể cố định một giá trị trong khi theo qui định của nghiên cứu, huyết áp mục tiêu là ≤110/70 mmHg hoặc ≤120/80mmHg tùy đối tượng bệnh nhân. Vì vậy, sau khi đạt huyết áp mục tiêu, nếu huyết áp bệnh nhân có dao động tăng, nhưng không quá 135/80mmHg được coi là huyết áp mục tiêu vẫn được duy trì [19].Thời gian duy trì huyết áp mục tiêu được phân làm 2 tiêu chí đánh giá là Thời gian trung bình duy trì HAMT (với các bệnh nhân đạt HAMT, sau đó có tăng trở lại trên 135/80mmHg và tỉ lệ duy trì HAMT đến khi xuất viện.
+ Sự biến đổi chức năng thận và đặc điểm đầu ra trên các nhóm bệnh nhân: kiểm soát huyết áp tốt là một yếu tố rút ngắn thời gian nằm viện, giảm tỉ lệ biến chứng cũng như tỉ lệ suy giảm chức năng thận của bệnh nhân, và quyết định đến tình trạng khi ra viện của bệnh nhân: như khỏi, đỡ, không khỏi, tử vong. Vì vậy cải thiện các yếu tố đầu ra trên các nhóm bệnh nhân có thể là một yếu tố gợi ý cho phép đánh giá hiệu quả điều trị của các thuốc hạ áp trên bệnh nhân phình tách động mạch chủ.
- Hiệu quả hạ áp giữa các phác đồ: lựa chọn một số phác đồ được sử dụng nhiều nhất trong mẫu nghiên cứu để đánh giá hiệu quả hạ áp, trên các tiêu chí: Khả năng đạt huyết áp mục tiêu và khả năng duy trì huyết áp mục tiêu đến lúc xuất viện.
2.3.4. Liên hệ giữa đặc điểm sử dụng thuốc hạ áp và một số biến đầu ra trên nhóm đối tượng nghiên cứu.
Bao gồm:
- Liên quan giữa sự thay đổi chức năng thận và phác đồ hạ áp sử dụng.
- Liên quan giữa thời gian nằm viện và phác đồ hạ áp sử dụng
- Liên quan giữa biến chứng tại viện, tỉ lệ không khỏi và tử vong và phác đồ hạ áp sử dụng
27
2.4. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định phình tách động mạch chủ Stanford B, dựa trên kết quả chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) động mạch chủ.
- Chẩn đoán phình tách động mạch chủ Stanford B, giai đoạn cấp, khi triệu chứng đầu tiên xuất hiện trong vòng 2 tuần trước khi nhập viện hoặc không xác định được thời điểm triệu chứng đầu tiên xuất hiện qua bệnh án, nhưng bệnh án có chẩn đoán: phình tách động mạch chủ cấp.
Các triệu chứng đầu tiên bao gồm:
Đau Chỉ có đau Đau ngực hoặc đau lưng
Đau bụng
Khởi phát đau đột ngột Đau lan tỏa
Đau kèm bất tỉnh
Đau kèm triệu chứng suy tim sung huyết
Đau kèm biến cố mạch máu não (đột quỵ) Bất thường lồng ngực không kèm đau Mất xung không kèm đau
- Tăng huyết áp, dựa trên phân loại tăng huyết áp của JNC VII. Bệnh nhân có tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg [42].
28
2.5. Phƣơng pháp xử lý số liệu
- Phương pháp xử lý số liệu : các số liệu thu thập được xử lí bằng thống kê Excel 2007 và SPSS 15.
- Số liệu đưa qui về giá trị tỉ lệ hoặc giá trị trung bình.
- Dùng kiểm định “T test” để so sánh hai giá trị trung bình. Dùng kiểm định “Chi test” để so sánh hai giá trị tỉ lệ.
29
CHƢƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm nghiên cứu
Trong thời gian từ 01/01/2011 đến 30/05/2013, chúng tôi đã thu thập được 111 bệnh án của bệnh nhân phình tách động mạch chủ Stanford B. Trong đó có 81 bệnh nhân nam và 30 bệnh nhân nữ. Mẫu nghiên cứu được chia làm 3 nhóm dựa trên trị số huyết áp tâm thu (HATT) khi nhập viện. Nhóm 1 có 43 bệnh nhân, là các bệnh nhân có HATT từ 140 đến dưới 160 mmHg. Nhóm 2 và nhóm 3 mỗi nhóm có 34 bệnh nhân, là các bệnh nhân có HATT từ 160 đến dưới 180 mmHg và từ 180mmHg trở lên, theo thứ tự tương ứng. Một số đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu được trình bày ở bảng 3.1, 3.2, 3.3 dưới đây.
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.1. Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu Tổng (%) Nam (%) Nữ (%) Nhóm 1 (%) Nhóm 2 (%) Nhóm 3 (%) P * Số BN 111 (100) 81 (73) 30 (27) 43 (38) 34 (31) 34 (31) Nam 30 (70) 24 (71) 27 (79) Độ tuổi trung bình (±SD) 64.4 (± 11.2) 63.9 (± 13.1) 73.1 (±11.8) 66.9 (±10.9) 70.5 (±11.4) 61.6 (± 9.9) P1, P2, P3 <0,05 *
P1 so sánh độ tuổi trung bình giữa nhóm 1 và nhóm 2. P2 so sánh độ tuổi trung bình giữa
nhóm 2 và nhóm 3. P3 so sánh độ tuổi trung bình giữa nhóm 1 và nhóm 3
Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 64.4 tuổi. Trong đó, nhóm bệnh nhân có mức huyết áp cao từ 160-180mmHg (nhóm 2) có độ tuổi trung bình cao nhất, là 70.5 tuổi. Nhóm bệnh nhân huyết áp rất cao (nhóm 3) lại có độ tuổi trung bình thấp nhất, là 61.6 tuổi. Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p<0.05).
30
Bảng 3.2. Tiền sử bệnh lý mạch máu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Tổng (%) Nam (%) Nữ (%) Nhóm 1 (%) Nhóm 2 (%) Nhóm 3 (%) P * Đau thắt ngực 13 (12) 10 (12) 3 (10) 5 (12) 4 (12) 4 (12) Bệnh động mạch vành cấp 14 (13) 11 (14) 3 (10) 4 (9) 5 (15) 5 (15) TIA 15 (14) 11 (14) 4 (13) 6 (14) 5 (15) 4 (12) Đột quỵ 12 (11) 9 (11) 3 (10) 4 (9) 4 (12) 4 (12) Bệnh động mạch ngoại biên 41 (37) 29 (36) 12 (40) 13 (30) 15 (44) 13 (38) Số bệnh lý mạch máu trung bình/ 1 BN 0.8 0.8 0.8 0.7 0.9 0.8 P1, P2,P3 <0,05 *
P1 so sánh số bệnh lý mạch máu trung bình giữa nhóm 1 và nhóm 2. P2 so sánh số bệnh
lý mạch máu trung bình giữa nhóm 2 và nhóm 3. P3 so sánh số bệnh lý mạch máu trung bình
giữa nhóm 1 và nhóm 3
Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử bệnh lý mạch máu là bệnh động mạch ngoại biên chiếm đa số, với tỉ lệ 41%, trong khi các bệnh lý mạch máu khác, tỉ lệ đều dưới 15%. Đặc điểm về tiền sử bệnh lý mạch máu là