•Tần số tim
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tần số tim của hai nhúm khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ. Tuy nhiờn ở nhúm B tần số tim bắt đầu cú xu hướng giảm ở phỳt thứ 15, 20 sau gõy tờ tủy sống, ở nhúm R tần số tim giảm muộn hơn ở phỳt 25, 30. Tỷ lệ giảm tần số tim trờn 20% ở nhúm B là 16% và nhúm R là 4% thấp hơn so với kết quả của Surjeet Singh (nhúm B là 34,7%, nhúm R là 8,6%) [12]. Cú thể do liều thuốc tờ của chỳng tụi thấp hơn của tỏc giả này.
Tất cả cỏc bệnh nhõn cú tần số tim giảm đều đỏp ứng tốt với 0,5 mg atropin tiờm tĩnh mạch.
•Huyết ỏp động mạch
Tỏc động chủ yếu của cỏc thuốc gõy tờ tủy sống lờn huyết ỏp động mạch là do ức chế hệ thần kinh giao cảm, gõy gión mạch mỏu ngoại vi, giảm lượng mỏu tĩnh mạch trở về và gõy tụt huyết ỏp. Mức độ ức chế dẫn truyền thần kinh càng cao, tụt huyết ỏp càng nặng và khi mức ức chế thần kinh vượt trờn mức ngực T4, tụt huyết ỏp thường kốm theo chậm nhịp tim, ức chế dẫn truyền trong tim. Đặc biệt gõy tờ tủy sống bằng bupivacain cỏc rối loạn dẫn
truyền, tụt huyết ỏp thường hay xảy ra hơn, khú điều trị hơn do thời gian lưu trỳ kộo dài [5], [7], [23].
Để đề phũng tụt huyết ỏp trong khi gõy tờ khụng nờn để bệnh nhõn thả thừng hai chõn khi gõy tờ ở tư thế ngồi, nờn truyền dịch trước khi gõy tờ, truyền thuốc co mạch ephedrin trước hoặc trong khi gõy tờ.
Trong cỏc trường hợp tụt huyết ỏp nặng cần tiến hành hồi sức, bự khối lượng tuần hoàn đầy đủ: bự khối lượng tuần hoàn theo ỏp lực tĩnh mạch trung ương, cho thuốc co mạch và trợ tim khi đó bự đủ khối lượng tuần hoàn mà huyết ỏp động mạch cũn thấp [5], [23].
Trờn thế giới cú nhiều nghiờn cứu chứng minh ropivacain là thuốc tờ yếu hơn bupivacain, ớt gõy độc tớnh trờn thần kinh và tim mạch hơn bupivacain. Ropivacain cú ớt tỏc dụng phụ lờn sự co thắt của cơ tim hơn levobupivacain và bupivacain. Ropivacain ớt kộo dài phức hợp QRS hơn so với bupivacain và sự thay đổi xảy ra ở liều cao hơn nhiều so với bupivacain [9], [10].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, tỷ lệ tụt huyết ỏp động mạch trờn 20% ở nhúm B là 22% cao hơn cú ý nghĩa thống kờ so với nhúm R (6%) (p> 0,05). Kết quả của chỳng tụi thấp hơn của Surjeet Singh (nhúm B là 60,8%, nhúm R là 26%), kết quả nhúm B của chỳng tụi tương đương với tỏc giả Nguyễn Đức Lam (21,67%) [21].
Ở nhúm B thời gian tụt huyết ỏp thường xảy ra ở phỳt 15, 20, 25 sau gõy tờ tủy sống. Ở nhúm R thời gian tụt huyết ỏp thường xảy ra vào thời điểm 25, 30 phỳt sau gõy tờ tủy sống muộn hơn so với nhúm B.
Tỷ lệ tụt huyết ỏp của nhúm B nhiều hơn nhúm R nờn số lượng ephedrin trung bỡnh của nhúm B là 10,0 mg cao hơn nhúm R (6,0 mg) cú ý nghĩa thống kờ
với (p < 0,05). Lượng dịch truyền trung bỡnh của nhúm B là 975,8 ± 215,0 ml cao hơn khụng cú ý nghĩa thống kờ với nhúm R (960,5 ± 245,2 ml) (p > 0,05).
Tất cả cỏc bệnh nhõn tụt huyết ỏp của chỳng tụi đều đỏp ứng tốt với truyền dịch và ephedrin tiờm tĩnh mạch sau đú huyết động ổn định đến kết thỳc cuộc mổ.
4.4.2. Trờn hụ hấp
•Tần số thở
Gõy tờ tủy sống ớt khi gõy ảnh hưởng tới chức năng hụ hấp của người bệnh, ức chế hụ hấp chỉ xảy ra khi ức chế thần kinh vượt trờn mức tủy cổ khi đú mới gõy ức chế vận động của cơ hoành (chi phối bởi thần kinh tủy cổ C3 – C5) và cỏc cơ liờn sườn [5].
Ngoài ra, khi sử dụng cỏc thuốc họ morphin kết hợp với thuốc tờ trong GTTS cũng cú thể gõy ra ức chế hụ hấp do ức chế trung tõm hụ hấp ở hành tủy, gõy thở chậm đặc biệt là morphin cú thể gõy ức chế hụ hấp nhiều hơn so với fentanyl [6], [23].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi chỉ sử dụng 30 mcg fentanyl kết hợp với thuốc tờ trong GTTS đồng thời khụng cú trường hợp nào cú mức phong bế lờn đến C3 nờn khụng gặp bệnh nhõn nào bị suy hụ hấp.
Từ bảng 3.19, tần số thở giữa hai nhúm cũng như giữa cỏc thời điểm khỏc nhau ở mỗi nhúm so với H0 đều khụng cú sự thay đổi khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05).
• Độ bóo hũa oxy mao mạch
Độ bóo hũa oxy của hai nhúm nghiờn cứu khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05).
Khụng cú sự khỏc biệt về độ bóo hũa oxy giữa cỏc thời điểm trước và sau gõy tờ tủy sống trong cựng một nhúm nghiờn cứu (p > 0,05).
4.5. Tỏc dụng khụng mong muốn
4.5.1. Nụn, buồn nụn
Nụn và buồn nụn là tỏc dụng phụ hay gặp nhất và gõy khú chịu mà bệnh nhõn than phiền nhiều nhất sau triệu trứng đau sau mổ. Nụn và buồn nụn được điều khiển bởi cỏc thụ thể húa học nằm ở vựng postrema và vựng trung tõm nụn ở hành nóo. Trung tõm nụn nhận cỏc xung động thần kinh từ cỏc sợi thần kinh ở ống tiờu húa, ống bỏn khuyờn của tai trong, ở vỏ nóo và cỏc thụ thể về ỏp lực nội sọ. Cỏc xung động xuất phỏt từ cỏc cấu trỳc này bị ảnh hưởng bởi cỏc thụ thể dopaminegic, muscarinic, histamin và opioid. Do đú cỏc thụ thể này là mục tiờu tỏc động của cỏc thuốc chống nụn [5], [23].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ nụn, buồn nụn của nhúm B là 18% cao hơn cú ý nghĩa thống kờ so với nhúm R là 8%. Kết quả của chỳng tụi thấp hơn với kết quả trong nghiờn cứu của S. Singh (nhúm B dựng liều 12,5 mg bupivacain là 43%, nhúm R dựng liều 24 mg ropivacain là 13%). Cú lẽ do liều thuốc tờ của chỳng tụi thấp hơn nhiều so với của tỏc giả trờn.
Nụn, buồn nụn cú thể xảy ra trong mổ hoặc sau mổ. Nếu xảy ra trong mổ sau khi GTTS thường do tụt huyết ỏp gõy thiếu mỏu nóo gõy kớch thớch trung tõm nụn ở hành nóo. Tỏc giả Moslem F nghiờn cứu trờn hai nhúm GTTS bằng bupivacain: nhúm 1 sử dụng 6 mg bupivacain, nhúm hai sử dụng 12 mg bupivacain. Tỏc giả nhận thấy tỷ lệ nụn, buồn nụn của nhúm 2 cao hơn rất nhiều so với nhúm 1 (54,5% so với 13,6%) và nguyờn nhõn chủ yếu do tụt huyết ỏp sau GTTS (tỷ lệ tụt huyết ỏp của nhúm hai là 63,64% so với nhúm 1 là 27,27%). Tương tự tỏc giả Ngan Kee đó chứng minh khi
huyết ỏp được kiểm soỏt tốt bằng truyền phenylephedrin thỡ tỷ lệ nụn, buồn nụn sẽ giảm: tỷ lệ nụn, buồn nụn là 4% khi duy trỡ huyết ỏp 100% so với bỡnh thường, 16% khi huyết ỏp được duy trỡ 90% so với bỡnh thường và 40% khi huyết ỏp được duy trỡ 80% so với mức bỡnh thường [24].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ tụt huyết ỏp của nhúm R là 6% thấp hơn so với nhúm B (20%) nờn tỏc dụng phụ nụn, buồn nụn của nhúm R cũng thấp hơn nhúm B (8% so với 18%), làm giảm sự khú chịu của bệnh nhõn với tỏc dụng khụng mong muốn này, đõy cũng là ưu điểm của ropivacain trong gõy tờ tủy sống để mổ cắt tử cung qua đường bụng.
Điều trị nụn, buồn nụn chủ yếu bằng truyền dịch, nõng huyết ỏp bằng cỏc thuốc co mạch như ephedrin. Dự phũng nụn bằng dexamethason tiờm tĩnh mạch…
4.5.2. Ngứa
Ngứa là một tỏc dụng phụ khi sử dụng cỏc thuốc giảm đau họ morphin trong GTTS. Nguyờn nhõn gõy ngứa của cỏc thuốc họ morphin sử dụng trong gõy tờ vựng cú thể do thuốc gõy kớch thớch thụ thể à- opioid ở sừng sau tủy sống, đối vận với cỏc chất ức chế vận chuyển trung gian và kớch hoạt trung tõm ngứa ở thần kinh trung ương. Ngứa thường gặp nhất ở morphin so với cỏc nhúm khỏc của dũng họ morphin, bệnh nhõn thường cú cảm giỏc ngứa, cú thể ngứa toàn thõn hay khu trỳ ở vựng mặt, cổ, ngực.
Điều trị ngứa sau GTTS cú thể sử dụng cỏc thuốc: thuốc đối vận opioid, thuốc vừa đồng vận vừa đối vận với opioid, droperidol, thuốc đối vận serotonin (vớ dụ ondansetron).
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi sử dụng fentanyl nờn tỉ lệ ngứa gặp ở nhúm B là 6%, nhúm R là 6%. Kết quả của nhúm B của chỳng tụi thấp hơn so với Nguyễn Đức Lam (15%) [19], cú thể là do chỳng tụi khụng sử dụng
phối hợp morphin trong GTTS. Cỏc triệu chứng ngứa chỉ ở mức nhẹ, thoỏng qua nờn khụng cần điều trị gỡ.
4.5.3. Rột run
Hiện nay vẫn chưa rừ về cơ chế của rột run trong gõy tờ vựng nhưng thường gặp ở những bệnh nhõn lo lắng, nhiệt độ mụi trường lạnh, truyền dịch lạnh.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ rột run ở nhúm B là 10% và nhúm R là 8%.
Cú thể giải thớch kết quả của chỳng tụi: do truyền dịch lạnh, tốc độ nhanh. Cỏc bệnh nhõn rột run đều được điều trị với 30 mg dolargan và đỏp ứng tốt.
4.5.4. Đau đầu
Đau đầu trong GTTS thường gặp do chọc thủng màng cứng, màng nhện gõy thoỏt dịch nóo tủy ra khoang ngoài màng cứng làm giảm ỏp lực nội sọ [5]. Thụng thường đau đầu xảy ra trong cỏc trường hợp chọc nhiều lần với kim gõy tờ kớch cỡ lớn. Bệnh nhõn thường đau đầu vựng trỏn, chẩm, cơn đau thường lan xuống cổ và cú thể gõy cứng cổ. Hiệp hội phõn loại đau đầu quốc tế định nghĩa đau đầu sau chọc thủng ngoài màng cứng khi xuất hiện trong 15 phỳt sau khi bệnh nhõn thay đổi sang tư thế thẳng đứng (ngồi hoặc đứng) và mất đi trong vũng 15 phỳt sau khi bệnh nhõn nằm ngửa. Theo định nghĩa này đau đầu do chọc thủng màng cứng cũn phải cú thờm một trong cỏc triệu chứng sau: cứng cổ, ự tai, giảm thớnh lực, sợ ỏnh sỏng, buồn nụn [5], [6].
Để điều trị đau đầu sau GTTS cú nhiều phương phỏp: đối với đau đầu nhẹ chỉ cần nghỉ ngơi, uống nhiều nước, dựng thuốc giảm đau nhẹ (paracetamol) hoặc dựng thuốc an thần như diazepam, phenolbarbital. Với trường hợp đau đầu nhiều khụng đỏp ứng với giảm đau bằng thuốc cú thể phải
dựng phương phỏp nỳt mỏu tự thõn: bơm 5 – 10 ml mỏu tĩnh mạch tự thõn vào khoang NMC để bịt lỗ thủng NMC [5].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi khụng gặp trường hợp nào bị đau đầu trong cả hai nhúm nghiờn cứu. Cú thể do chỳng tụi sử dụng kim gõy tờ kớch thước nhỏ loại 27 G và cỏc bệnh nhõn của chỳng tụi ở độ tuổi trung niờn nờn cũng khụng khú khăn khi thực hiện kĩ thuật gõy tờ.
4.5.5. Bớ tiểu
Nguyờn nhõn gõy bớ tiểu trong GTTS là do tỏc dụng của thuốc tờ lờn tủy sống gõy ức chế thần kinh phú giao cảm chi phối bàng quang làm gión cơ vũng bàng quang gõy tăng thể tớch tối đa của bàng quang.
Bớ tiểu là một trong những phiền nạn thường gặp sau khi GTTS cú sử dụng cỏc thuốc họ morphin. Tuy nhiờn do đặc điểm trong phẫu thuật của chỳng tụi cần đặt thụng tiểu cho tất cả cỏc bệnh nhõn trong mổ và lưu xụng trong thời gian nằm hậu phẫu nờn khụng đỏnh giỏ được chớnh xỏc.
KẾT LUẬN
Qua nghiờn cứu 100 bệnh nhõn được GTTS bằng 15 mg ropivacain 0,5% kết hợp với 30 mcg fentanyl hoặc 10 mg bupivacain 0,5% kết hợp với 30 mcg fentanyl để mổ cắt tử cung hoàn toàn đường bụng chỳng tụi đưa ra một số kết luận sau:
1. Hiệu quả vụ cảm
- Thời gian khởi tờ đến cỏc mức T12, T10, T6 của nhúm R và nhúm B khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05).
- Thời gian vụ cảm của nhúm R ngắn hơn cú ý nghĩa thống kờ so với B (85,9 ± 12,5 phỳt so với 115,5 ± 21,9 phỳt) (p < 0,05).
- Mức độ ức chế vận động tối đa (mức độ Bromage độ 3) của nhúm R là 54% thấp hơn cú ý nghĩa thống kờ so với nhúm B (82%) (p < 0,05).
- Thời gian phục hồi vận động của nhúm R ngắn hơn cú ý nghĩa thống kờ
so với nhúm B (89,8 ± 39,4 phỳt so với 160,8 ± 31,5 phỳt) (p < 0,05).
- 100% bệnh nhõn đạt mức vụ cảm trong mổ tuy nhiờn tỷ lệ bệnh nhõn
đạt mức vụ cảm tốt của nhúm R thấp hơn cú ý nghĩa thống kờ so với nhúm B (76% so với 90%) (p < 0,05).
2.Tỏc dụng khụng mong muốn
- Tỷ lệ tụt huyết ỏp và nhịp tim chậm của nhúm R thấp hơn cú ý nghĩa so với nhúm B (6% và 6% so với 22% và 18% của nhúm bupivacain) (p < 0,05).
- Tỷ lệ nụn, buồn nụn trong và sau mổ của nhúm R ớt hơn hơn so với nhúm B (8% so với 18%) (p < 0,05).
- Khụng cú sự khỏc biệt về cỏc tỏc dụng khụng mong muốn khỏc như: ngứa, rột run, đau đầu.
KIẾN NGHỊ
- Cú thể sử dụng ropivacain 0,5% kết hợp với 30 mcg fentanyl trong cỏc phẫu thuật vựng bụng dưới.
- Cần cú nhiều nghiờn cứu hơn về liều lượng của ropivacain trong gõy tờ tủy sống để đạt được mức vụ cảm tốt nhất và ớt tỏc dụng phụ nhất.
1. Dương Thị Cương (1999), U xơ TC. Phụ khoa dành cho thầy thuốc thực hành. Nhà xuất bản Y học, tr. 28-67.
2. Bộ mụn Phụ sản, Đại học Y Hà Nội (1978), Giải phẫu bộ phận sinh dục
nữ, sản phụ khoa. NXB Y học, HN, tr. 5-25.
3. Bộ mụn Phụ sản Trường Đại học Y dược TPHCM (1996), Giải phẫu cơ
quan sinh dục nữ. Bài giảng sản phụ khoa tập 1, NXB TPHCM, TPHCM. Tr. 3-21.
4. Phan Trường Duyệt (1998), Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn qua đường
bụng cổ điển, Phẫu thuật sản phụ khoa. NXB Y học, HN, tr. 411-425.
5. Cụng Quyết Thắng (2002), Gõy tờ tủy sống - tờ ngoài màng cứng. Bài
giảng gõy mờ hồi sức, tập 2, tr. 45-83.
6. Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Cụng Quyết Thắng (2002), Cỏc thuốc tờ
tại chỗ, Cỏc thuốc giảm đau họ Morphin. Thuốc sử dụng trong gõy mờ. Nxb Y học. Tr, 269-301.
7. Bựi ớch Kim (1997), Thuốc tờ Bupivacain. Bài giảng gõy mờ hồi sức, Hà
Nội. Tr 1-8.
8. Đỗ Ngọc Lõm (2002), Thuốc giảm đau họ Morphin. Bài giảng gõy mờ
hồi sức, trường ĐHYHN, nhà xuất bản Y học. Tr 407- 423.
9. J.H.Mc Clure (1996), Ropivacaine. British journal of Anaesthesia; 76:
300–307.
10. Wahedi W, Nolte H, Klein P. (1996), Ropivacaine in spinal anaesthesia.
Anaesthesist; 45: 737-44
11. Stienstra R (2003), The place of ropivacaine in anesthesia. Acta Anaesthesiologica Belgica, 54-2.
12. Richard G (1988), Comparative pharmacokinetics of bupivacaine and
ropivacaine, a new amide local Anesthetic. Anesth Analg; 67: 1053-8.
13. D. Bruce Scott (1989), Acute toxicity of ropivacaine compared with that
trong gõy tờ tủy sống để mổ lấy thai. Tạp chớ y học thực hành số 939. 15. Khaw KS, Ngan Kee, (2002), Spinal ropivacaine for cesarean delivery: a
comparision of hyperbaric and plain Anesth Analg; 94 (3):68 - 5.
16. J.M. Malinovsky (2000), Intrathecal anesthesia: Ropivacaine versus
Bupivacaine. Anesth Analg; 91: 1457-60.
17. S. Singh (2012), Intrathecal 0,75% isobaric Ropivacaine versus 0,5%
heavy Bupivacaine for elective cesarean delivery: A randomized trial”.
Original article, 75.
18. Lõm Ngọc Tỳ (2012), Nghiờn cứu kết hợp gõy tờ tủy sống- ngoài màng
cứng liờn tục bằng hỗn hợp bupivacain và sufentanyl giảm đau trong và sau phẫu thuật cắt tử cung qua đường bụng. Luận văn chuyờn khoa cấp II. Học viện Quõn Y.
19. D.A. McNamee (2002), Spinal anaesthesia: comparision of plain ropivacaine 5 mg/ ml with bupivacaine 5mg/ml for major orthopaedic
surgery. British Journal of Anaesthesia 89: 702-6.
20. J.B. Whiteside (2003), Comparison of ropivacaine 0,5% (in glucose 5%) with bupivacaine 0,5% (in glucose 8%) for spinal anaesthesia for
elective surgery. British Journal of Anaesthesia 90 (3): 304-8.
21. Nguyễn Đức Lam (2013), “Đỏnh giỏ hiệu quả vụ cảm của phương phỏp
gõy tờ tủy sống và gõy tờ tủy sống- ngoài màng cứng phối hợp để mổ lấy thai ở bệnh nhõn tiền sản giật nặng. Luận ỏn tiến sỹ y học trường ĐH Y Hà Nội. 22. R.Gupta (2013), Comparative study of intrathecal hyperbaric versus
isobaric ropivacain: A randomized control trial. Saudi J Anaesth; 7(3):
249-253.
23. Cụng Quyết Thắng (2004), Nghiờn cứu tỏc dụng kết hợp gõy tờ tủy sống
bằng bupivacain và ngoài màng cứng bằng morphin hoặc dolargan hoặc fentanyl để mổ và giảm đau sau mổ. Luận văn tiến sỹ y học trường ĐH Y Hà Nội.
anaeasthesia for caesarean section. Br J Aneasth; 92: 469-474.
25. Nguyễn Trọng Kớnh (2001), So sỏnh tỏc dụng gõy tờ DMN bằng