- Có 13 nhóm bệnh gặp trong mẫu nghiên cứu. Điều này cho thấy đối tƣợng chỉ định corticoid rất đa dạng, bao gồm nhiều nhóm bệnh. Khi xét về từng bệnh nhân, thực tế cho thấy trong nghiên cứu này là: đối tƣợng mắc 1 bệnh gặp chủ yếu là bệnh nhân nhi, còn đối tƣợng khác, đặc biệt là ngƣời cao tuổi thƣờng mắc đồng thời nhiều bệnh. Những trƣờng hợp này sử dụng corticoid dễ gặp tƣơng tác thuốc bất lợi và tác dụng không mong muốn nhƣ tăng huyết áp, loét dạ dày tá tràng. Có 13 nhóm bệnh gặp trong mẫu nghiên
43
cứu. Điều này cho thấy đối tƣợng chỉ định corticoid rất đa dạng, bao gồm nhiều nhóm bệnh. Khi xét về từng bệnh nhân, thực tế cho thấy trong nghiên cứu này là: đối tƣợng mắc 1 bệnh gặp chủ yếu là bệnh nhân nhi, còn đối tƣợng khác, đặc biệt là ngƣời cao tuổi thƣờng mắc đồng thời nhiều bệnh. Những trƣờng hợp này sử dụng corticoid dễ gặp tƣơng tác thuốc bất lợi và tác dụng không mong muốn nhƣ tăng huyết áp, loét dạ dày tá tràng.
Corticoid đƣợc sử dụng trong điều trị đa phần nhờ tác dụng chống viêm qua cơ chế giảm tác dụng hoặc ức chế các chất trung gian gây viêm nhƣ các cytokin (interleukin, TMF, GM-CSF) ecosanoid (Prostaglandin, leukotrien) giảm phóng thích histamin từ tế bào mast; làm giảm sự tập trung của bạch cầu tại ổ viêm nhƣ neutrophil, đại thực bào và giảm cả hoạt tính của các bạch cầu này hoặc ức chế hoạt hoá các tế bào viêm và các tế bào khác (đại thực bào, tế bào lympho T, lympho B, mastocyte), ức chế các chất trung gian hoá học kích thích phản ứng viêm [yếu tố hoại tử khối u α (TNF α, interleukin I, α interferon, prostaglandin, leucotrien)...] có tác dụng chống viêm. Đối với tác dụng ức chế miễn dịch, GC làm: Giảm sản sinh kháng thể (immunoglobulin). Nhờ các tác dụng trên mà GC chữa đựơc phản ứng quá mẫn, kháng viêm, nhƣng điều đó làm mất đi đáp ứng viêm có tính chất bảo vệ, làm giảm khả năng đề kháng nên dễ nhiểm khuẩn, nhiễm nấm.
- Các bệnh mắc phải trong mẫu khảo sát rất đa dạng, chủ yếu là các bệnh liên quan đến rối loạn miễn dịch-dị ứng nhƣ dị ứng thuốc, viêm thoái hóa khớp gối, viêm phế quản mạn. Đây là những chỉ định đúng. Tuy nhiên việc lạm dụng thuốc thể hiện ở tỷ lệ cao dùng cho những bệnh khác nhƣ viêm họng cấp, nhiễm khuẩn hô hấp, viêm phổi… Những trƣờng hợp này
44
nếu dùng corticoid phải rất thận trọng và theo dõi sát sao để tránh làm nhiễm khuẩn nặng thêm.
Các nhóm bệnh mắc phải khi sử dụng corticoid có đến 5 nhóm thuộc bệnh nhiễm khuẩn hô hấp và chiếm tỉ lệ cao điều này cho thấy bác sĩ vẫn còn khá lạm dụng khi chỉ định corticoid.
Có những bệnh mắc phải nhƣ viêm thoái hóa khớp gối không cần thiết khi sử dụng corticoid mà có thể lựa chọn nhóm chống viêm không steroid là hợp lý hơn và hạn chế đƣợc tác dụng không mong muốn của corticoid.
- Về các hoạt chất corticoid đƣợc sử dụng:
Có sự khác biệt đáng kể trong nhóm glucocorticoid: Một số thuốc, nhƣ hydrocortison và prednisolon có thời gian tác dụng khá ngắn, trong khi dexamethason có thời gian tác dụng rất dài. Hiệu lực tại chỗ thay đổi từ họ hydrocortison hiệu lực khá thấp tới các công thức betamethason khác nhau có hiệu lực cao. Nói chung, việc bổ sung phân tử flo làm tăng hiệu lực của steroid, và không nên dùng các steroid flo hóa ở mặt và bẹn. Vì khả năng có thể thấm vào hệ thần kinh trung ƣơng, dexamethasone rất hữu dụng trong điều trị phù não, nôn do hóa liệu pháp và chứng say độ cao. Cuối cùng, hydrocortison có nhiều tác dụng mineralo corticoid hơn các glucocorticoid khác, mặc dù fludrocortison vẫn mạnh hơn về mặt này.
Liều glucocorticoid tƣơng đƣơng đã đƣợc nêu trong bảng 1.1. Nói chung chúng là xấp xỉ và có thể không đúng cho tất cả các bệnh tất cả các đƣờng dùng.
Chỉ có 3 hoạt chất là prednisolon, metylprednisolon và budenosis đƣợc sử dụng, trong đó nhiều nhất là metylprednisolon với 3 biệt dƣợc, chiếm 95,4%; trong đó biệt dƣợc Hanxi-drol chiếm đến gần một nửa (48,8%). Dạng bào chế của prednisolon có uống, tiêm và phun xịt (điều trị
45
hen). Pulmicort là dạng xịt khí dung duy nhất, chỉ có 2,3%. Là một bệnh viện tuyến huyện, kinh phí hạn hẹp nên danh mục hoạt chất và dạng bào chế là ít so với danh mục corticoid thực tế có trên thị trƣờng. Các thuốc uống và tiêm đều là loại có giá thành rẻ, phù hợp với thu nhập của ngƣời dân tại địa phƣơng.
- Về đƣờng dùng của thuốc corticoid:
Đƣờng uống thƣờng đƣợc ƣa chuộng nhất. Đƣờng tĩnh mạch dùng trong trƣờng hợp cấp cứu và dùng liều tấn công ngay từ đầu khi mà đƣờng uống bị hạn chế. Đƣờng tiêm bắp có tác dụng kéo dài thời gian tác dụng.
Đƣờng uống và tiêm có tỷ lệ gần ngang nhau. Hầu hết các bệnh án sau khi sử dụng corticoid bằng đƣờng tiêm sau 2-3 ngày bệnh nhân đƣợc chuyển dạng uống. Sử dụng thuốc đƣờng uống thay thế đƣờng tiêm khi bệnh đã ổn đinh là cách làm thƣờng gặp với nhiều nhóm thuốc. Trong mẫu khảo sát có 3 loại dạng bào chế khác nhau nhƣng không có bệnh án nào sử dụng 2 loại corticoid tại cùng một thời điểm.
- Nhịp đƣa thuốc:
Nhịp đƣa nhằm vào cùng lúc đảm bảo hiệu quả điều trị đồng thời phù hợp với nhịp sinh học ngày đêm về điều hòa cortisol ƣu tiên duy trì hoạt động tiết của thƣợng thận. Nhịp sử dụng nhằm vào cùng lúc đảm bảo hiệu quả điều trị đồng thời phù hợp với nhịp sinh học ngày đêm về điều hòa cortisol ƣu tiên duy trì hoạt động tiết của thƣợng thận.
Có nhiều cách để bảo đảm nhịp sinh lý. Sự điều trị không liên tục đƣợc đề nghị chuyển sang dùng liều cách nhật nhằm giảm tác dụng phụ và hạn chế sự ức chế trục đồi-yên-thƣợng thận. Hiệu quả điều trị đảm bảo
46
trong các trƣờng hợp thƣơng tổn trung bình, nhƣng không đảm bảo đối với vài thể viêm nặng, nhất là ghép cơ quan cần điều trị hằng ngày.
Sử dụng một liều buổi sáng loại prednison, triamcinolon và dexamethason. Hoặc hai liều: sáng 2/3 và chiều 1/3 liều còn lại, loại hydrocortison và cortison acetat trong ngày thƣờng đƣợc khuyến cáo. Sự điều trị không liên tục đƣợc đề nghị chuyển sang dùng liều cách nhật nhằm giảm tác dụng phụ và hạn chế sự ức chế trục đồi-yên-thƣợng thận. Hiệu quả điều trị đảm bảo trong các trƣờng hợp thƣơng tổn trung bình, nhƣng không đảm bảo đối với vài thể viêm nặng, nhất là ghép cơ quan cần điều trị hằng ngày.
- Về các thuốc khác ngoài corticoid gặp trong mẫu nghiên cứu: Nhƣ phần trên đã khảo sát, có 13 nhóm bệnh gặp trong mẫu nghiên cứu. Do đó có rất nhiều nhóm thuốc điều trị gặp trong mẫu khảo sát: với 486 lƣợt kê đơn, trong đó cao nhất là nhóm kháng sinh chiếm 19,3%, thuốc điều trị tim mạch huyết áp chiếm 13,6%. Chúng tôi chƣa có điều kiện xét về tƣơng tác thuốc nhƣng chắc chắn rằng khả năng gặp tƣơng tác bất lợi là khó tránh khỏi [9, 10]. Điều này cũng thể hiện ở sự lo lắng của bác sĩ khi kê kèm thuốc giảm tác dụng phụ corticoid.
Việc phối hợp corticoid với các kháng sinh chiếm cao nhất (19,3%) là điều hợp lý vì tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn rất cao trong mẫu nghiên cứu. Hơn nữa do làm giảm sức đề kháng nên nhiều bác sĩ lo ngại nguy cơ bội nhiễm. Trong thực tế lâm sàng, nhóm thuốc kháng sinh và corticoid cũng là hai vũ khí lợi hại nhất của ngƣời thầy thuốc nội khoa. Tuy nhiên, vì một bên là giúp hệ thống miễn dịch còn một bên là ức chế miễn dịch nên khi dùng chung hai thứ thuốc này, thầy thuốc cần rất nhiều kiến thức và kinh nghiệm. Việc sử dụng corticoid phải xem mục đích sử dụng là kháng viêm
47
hay ức chế miễn dịch. Thầy thuốc cần quan tâm điều này vì liều ức chế miễn dịch lớn hơn liều kháng viêm rất nhiều.
Corticoid cũng thƣờng đƣợc dùng phối hợp với các thuốc kháng sinh trong trƣờng hợp viêm họng ở trẻ em do vi khuẩn Streptoccoque beta với ASLO cao để giảm các kháng thể có thể làm hại tới thận. Trong trƣờng hợp này, mặc dù tác động của cortisone là kháng viêm có thể làm giảm tác động của các thuốc kháng sinh nhƣng vẫn đƣợc dùng vì những lợi ích mà sự kết hợp kháng sinh với corticoid này mang lại trong điều trị. Tuy nhiên, các corticoid đƣợc ví nhƣ những “thanh kiếm” có hai lƣỡi mà lƣỡi nào cũng sắc. Thuốc kháng sinh không thể thiếu trong điều trị nhiễm khuẩn hoặc phòng ngừa nhiễm khuẩn, nhƣng sử dụng các thuốc kháng sinh cần phải có hiểu biết đúng về tƣơng tác, dƣợc động học, dƣợc lực học của từng loại kháng sinh, hiểu biết về tác nhân gây bệnh, tức là các loại vi khuẩn, đối tƣợng tiêu diệt hoặc cạnh tranh của kháng sinh. Ngoài ra, thầy thuốc cũng cần quan tâm đến vùng dịch tễ, tỷ lệ kháng thuốc tại địa phƣơng nơi con bệnh đến. Nếu dùng không đúng không những không có hiệu quả mà còn đƣa đến độc tính cao cho cơ thể, tỷ lệ kháng thuốc tăng, loạn khuẩn chí... (ví dụ nhƣ bệnh viêm ruột mạn tính do cephalexin). Các thầy thuốc phải tuân thủ các nguyên tắc khi dùng kháng sinh. Còn corticoid càng cần phải thận trọng khi dùng vì đây là nhóm thuốc có rất nhiều tác dụng có hại nếu dùng không đúng cách, lạm dụng hoặc thiếu hiểu biết về loại thuốc đang dùng. Nếu không cần thiết thì không nên dùng corticoid và khi đã dùng thì phải dùng cho đến nơi đến chốn, đúng chỉ định, đủ liều, đúng phác đồ, việc duy trì giảm dần liều trƣớc khi ngƣng thuốc rất quan trọng để tránh các hội chứng đã đƣợc cảnh báo khi dùng các corticoid kéo dài nhƣ bệnh Cushing (mặt bệnh nhân tròn nhƣ mặt trăng), hay suy vỏ thƣợng thận thứ phát, tình trạng nam hoá... Sự kết hợp kháng sinh và corticoid phải đƣợc cân nhắc
48
cẩn thận dựa trên lợi ích của phác đồ điều trị. Tránh tình trạng để đạt đƣợc mục đích nào đó mà ngƣời bệnh phải mang những hậu quả nghiêm trọng do sự Dùng thuốc phối hợp kháng sinh và corticoid hầu hết là theo các nghiên cứu hoặc kinh nghiệm cho rằng nó có ích, nhƣ trong shock nhiễm khuẩn, ADR (phản ứng có hại của thuốc), viêm màng não mủ... Về việc dùng corticoid, cần dựa vào chu kỳ tiết glucocorticoid của tuyến thƣợng thận. Thời điểm tuyến này tiết ra cao nhất vào lúc sáng, khoảng 8h và giảm dần trong ngày nên khi dùng corticoid, thầy thuốc cũng nên tôn trọng chu kỳ sinh học này của cơ thể. Dù là dùng lâu ngày hay ngắn ngày thì các thuốc nhóm corticoid cũng nên dùng liều 1 lần vào buổi sáng. Khi dùng dài ngày bằng các corticoid đƣờng uống, việc điều trị giảm liều dần cần phải đƣợc tôn trọng trong quy tắc dùng thuốc. Thƣờng thì bệnh nhân sẽ dùng cách ngày và cứ vài ngày hoặc 1 tuần là giảm xuống. Kết hợp với việc dùng 1 lần vào buổi sáng.kết hợp hai nhóm thuốc này mang lại trong quá trình điều trị kéo dài.
- Ngừng thuốc và theo dõi sau điều trị:
Đây là một chỉ định hết sức thận trọng. Chỉ đƣợc đƣa ra nếu sự đáp ứng về bệnh lý cho phép thực hiện điều đó. Tuy nhiên trong một vài biến chứng nặng có thể hƣớng đến sớm hơn dự định. Sự ngừng thuốc không nên đột ngột nhằm tránh hiện tƣợng nghiện thuốc. Tuy nhiên, nếu thời gian điều trị dƣới 3 tuần, có thể không cần giảm liều từ từ, nhất là khi không dùng liều cao. Nếu thời gian điều trị từ 3 tuần đến 2 tháng thì nên giảm 10 mg cho mỗi 3 - 5 ngày trong 3 - 4 tuần. Nếu thời gian điều trị trên 2 tháng thì nên giảm thành 2 giai đoạn, giai đoạn đầu tƣơng đối nhanh trong 3 - 4 tuần, giai đoạn sau chậm hơn, hạ dần cho đến khi thôi hẳn. Trƣớc khi ngừng thuốc nên tiêm ACTH hoặc synacten 3 - 10 mg/ngày trong vài ngày.
49
Sử dụng glucocorticoid trên liều sinh lý và thời gian trên 2 tuần đều có thể có nguy cơ suy vỏ thƣợng thận. Tai biến thƣờng ít xảy ra ở các đối tƣợng sử dụng prednisolon dƣới liều sinh lý (12-15 mg/m2da/ngày) và thời gian dƣới 2 tuần.
Trong nghiên cứu này, kết quả chỉ có 9 ngƣời bệnh sử dụng thuốc corticoid trên 10 ngày chiếm 9%, còn lại đều dƣới 10 ngày.Điều này cho thấy bệnh nhân sử dụng corticoid ở đây chủ yếu chỉ dùng với mục đích hỗ trợ chống viêm mà không phải với mục đích trên hệ miễn dịch.
Đƣờng dùng của thuốc theo khảo sát cho thấy đƣờng dùng chủ yếu là uống và tiêm chiếm 97,7% là quáo cao trong đó 2,3 % dùng dạng khí dung điều này cho thấy sự lựa chọn dạng bào chế an toàn hơn chƣa đƣợc các bác sĩ chú ý nhiều. Nhƣng nhóm bệnh mắc phải trong mẫ nghiên cứu chủ yếu là các nhiễm khuẩn do vậy thuốc sử dụng đƣờng toàn thân cũng là phù hợp.