LÂM SÀNG TÁI TẠO DCCT KHỚP GỐI
4.4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Đặc điểm phân bố theo tuổi và giới tính
Phần lớn đối tượng nghiên cứu là nam, chiếm tỷ lệ 70,67%.
Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 38,04 ± 10,46. Tuổi nhỏ nhất là 19 tuổi và lớn nhất là 58 tuổi (bảng 3.13).
Tuổi tập trung chủ yếu 30 đến 39 là nhóm tuổi hoạt động nhiều, tuy nhiên phân bố tuổi 19-29 tuổi, và 40-49 tuổi cũng khá nhiều. Nhóm tuổi sau 50 giảm đáng kể. Phân bố tuổi phù hợp với nhóm tuổi hoạt đông thể dục thể thao nhiều (Biểu đồ 3.1).
Nhóm tuổi này cao hơn nhóm tuổi trung bình trong nghiên cứu của Trương Trí Hữu là 29 ± 7,3.
Đặc điểm lâm sàng
Đa phần bệnh nhân có tổn thương bên trái chiếm tỷ lệ 64%. Nguyên nhân gặp nhiều nhất là do tai nạn giao thông 58,67%, kế đến là tai nạn thể thao 35,33% và thấp nhất là tai nạn sinh hoạt 2,46% (bảng 3.13). Nguyên nhân này khác so với đa số các nghiên cứu với tổn thương DCCT là do thể thao. Có thể do đặc điểm giao thông xe 2 bánh chiếm phần lớn ở nước ta.
Các tổn thương sụn chêm có chỉ định khâu thì được khâu lại. Các trường hợp còn lại được tạo hình giữ lại một phần sụn chêm.
Thời gian trung vị từ lúc chấn thương đến lúc phẫu thuật là 6 tuần, thấp nhất là 2 tuần và nhiều nhất là 416 tuần (hơn 8 năm) (bảng 3.15).
Thời gian từ lúc bị chấn thương đến lúc phẫu thuật tập trung nhiều khoảng thời gian trước 8 tuần. Phẫu thuật sớm trước 8 tuần giúp không làm tổn thương thêm khớp gối (Biểu đồ 3.3).
Thời gian theo dõi trung bình 52 tháng (4,5 năm), tối thiểu 18 tháng (1,5 năm). Thời gian đủ dài để đánh giá phục hồi khớp gối sau tái tạo DCCT và phần nào chức năng khớp cổ chân và bàn chân sau lấy gân mác.
Thời gian theo dõi tập trung nhiều trong khoảng thời gian sau 3 năm. Thời gian tương đối dài cho phép đánh giá kết quả nội soi tái tạo dây chằng chéo và ảnh hưởng lên vùng lấy ghép (Biểu đồ 3.4).
Thời gian theo dõi dài hơn thời gian theo dõi trung bình của Trương Trí Hữu là 17 tháng, Đặng Hoàng Anh là 18 tháng, Phan Đình Mừng là 1 năm [1],[8],[12].
Đặc điểm kích thƣớc mảnh ghép gân MD
Đường kính chập đôi trung bình là 7,5 ± 0,57 mm, với đường kính nhỏ nhất 6,5 mm (2 trường hợp) và lớn nhất là 9 mm (bảng 3.14). Đường kính gân trung bình này cho phép gân có thể đáp ứng cho mảnh ghép tái tạo DCCT về mặt kích thước.
Chiều dài trung bình 28,10 ± 2,32 cm, ngắn nhất 22 cm. Với chiều dài này khi chập đôi lớn hơn 10 cm có thể đáp ứng cho mảnh ghép tái tạo DCCT về mặt chiều dài (bảng 3.14).
So sánh kích thước gân MD của 2 nhóm:Chiều dài trung bình gân MD
nhóm bệnh nhân tái tạo DCCT là 28,10 ± 2,32 và nhóm chi cắt cụt là 28,1 ± 2,35 cho thấy không khác biệt. Đường kính chập đôi 2 nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê. Nhưng đường kính trung bình lớn hơn 7 mm (bảng 3.15).
Chưa ghi nhận đường kính chập đôi của gân MD từ các nghiên cứu sử dụng gân MD trong phẫu thuật chỉnh hình.
4.4.2. Kết quả chức năng khớp gối sau tái tạo DCCT
Kết quả gần:
- 10 trường hợp tụ máu sau mổ 4 trường hợp tụ dịch phải mổ cắt lọc rửa khớp.
- Các trường hợp còn lại lành vết mổ cắt chỉ sau 14 ngày, vết mổ khô sau cắt chỉ.
Trong nghiên cứu của Trương Trí Hữu ghi nhận 6/115 trường hợp (5,2%) tụ máu sau mổ và phải mổ dẫn lưu kín.
4.4.2.1. Kết quả chức năng gối sau tái tạo DCCT bằng gân MD
Kết quả điểm Lysholm: Phần lớn bệnh nhân có điểm Lysholm trước phẫu thuật nằm trong mức xấu chiếm tỷ lệ 55,33%, mức trung bình là 44,67%. Không có trường hợp nào điểm số Lysholm ở phân nhóm tốt. Tuy nhiên, sau phẫu thuật 15,33% bệnh nhân có điểm số Lysholm ở mức trung bình và 84,67% nằm trong mức tốt (bảng 3.22 và biểu đồ 3.6).
Kết quả điểm Lysholm (bảng 3.20) sau mổ 6 tháng, 12 tháng đã có cải thiện dần và ngày càng tốt hơn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thay đổi phân nhóm điểm số Lysholm trước và sau phẫu thuật. Các bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng mảnh ghép gân MD cho kết quả phục hồi chức năng tốt hơn trước phẫu thuật.
Kết quả phục hồi lại điểm chức năng tham gia thể thao Noyes (bảng 3.24) đáng kể nhất là loại tốt và rất tốt chiếm 69%, khá chiếm 27%. So với trước mổ phần lớn là mức độ trung bình 72%. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Kết quả này đã thay đổi đáng kể từ thời điểm theo dõi sau 6 tháng và 12 tháng (bảng 3.23).
Các kết quả này cho thấy mảnh ghép gân MD có thể đảm nhiệm vai trò về mặt cơ sinh học cho mảnh ghép tái tạo DCCT.
Chúng tôi thực hiện dấu bán trật xoay trước và sau phẫu thuật cho thấy có sự cải thiện dấu hiệu mất vững gối sau mổ tỷ lệ tốt (độ 0) chiếm 65,33%, khá (độ 1) là 22%. Tuy nhiên vẫn còn tỷ lệ khá cao 12,67% có bán trật xoay nhẹ (độ 2) (bảng 3.18).
Kết quả dấu bán trật xoay này đã thay đổi có ý nghĩa từ tháng thứ 6 sau mổ và ổn định sau 12 tháng và lần khám cuối (bảng 3.19).
Hình 4.2. Dấu bán trật xoay
Trương Trí Hữu thực hiện nghiên cứu năm 2009, đưa ra kết luận sau: chiều dài gân cơ thon là 21,91 cm, bán gân là 26,2 cm. Chiều dài khi chập đôi 4 dải gân cơ thon và bán gân là 10,1cm và đường kính trung bình mảnh ghép
là 7,5 cm. Sử dụng mảnh ghép này trong phẫu thuật tái tạo DCCT, kết quả chức năng sau mổ điểm Lysholm đạt 91,2% tốt, 7,8% khá và 0,9% trung bình. Dấu bán trật xoay độ 0 là 61,7%, và độ 1 là 26,3%, độ 2 là 13%. Điểm số chức năng tham gia thể thao theo thang điểm Noyes tốt và rất tốt đạt 70%, khá 26,5% [9]. Kết quả này cho thấy tỷ lệ thành công cao hơn của nghiên cứu chúng tôi. Điều này phần nào khẳng định vị trí của mảnh ghép gân cơ thon- bán gân trong tái tạo DCCT.
Servet Kerimoglu (2008) thực hiện nghiên cứu đánh giá kết quả tái tạo dây chằng chéo trước bằng mảnh ghép gân MD tự thân. Ông nghiên cứu trên 29 bệnh nhân được tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân MD tự thân với vít chẹn. Kết quả đánh giá theo thang điểm Lysholm và International Knee Documentation Committee (IKDC) sau ít nhất 5 năm theo dõi. Kết quả theo IKDC cho thấy 17 bệnh nhân (58.6%) phục hồi bình thường và gần bình thường, 12 bệnh nhân bất thường. Đánh giá thang điểm Lysholm có 23 bệnh nhân, chiếm 79,3% có kết quả tốt và rất tốt. Kết quả X quang cho thấy 10 bệnh nhân thoái hóa nhẹ và 1 bệnh nhân thoái hóa trung bình. So sánh với bên bình thường không có mất duỗi hay mất gấp. Độ vững của dây chằng chéo trước được đánh giá bằng nghiệm pháp Lachman, cho thấy 12 bệnh nhân (41,4%) bình thường, 9 bệnh nhân 1+, 5 bệnh nhân 2+, 3 bệnh nhân 3+. Dấu bán trật xoay âm tính ở 13 bệnh nhân (44,8%), 10 bệnh nhân 1+ [43].
Dù kết quả trong nghiên cứu này cho tỷ lệ thành công thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi nhưng chưa so sánh được vì chênh lệch mẫu. Tuy nhiên cứu này có tới gian theo dõi dài hơn 5 năm nên có độ tin cậy cao tỷ lệ thành công sau tái tạo DCCT bằng gân MD gần 80%.
Đặng Hoàng Anh dùng mảnh ghép gân cơ thon và bán gân theo dõi 50 trường hợp. Kết quả rất tốt là 48 trường hợp, không có dấu hiệu bán trật xoay,
1 trường hợp độ 1 (2%), 1 trường hợp độ 3 (2%). Điểm số Lysholm tốt chiếm 92% [2].
Nguyễn Năng Giỏi dùng mảnh ghép gân bánh chè cho kết quả không bán trật xoay là 88,9%. Bệnh nhân có điểm Lysholm tốt là 92% [5].
William tái tạo DCCT cho 112 bệnh nhân bằng gân cơ chân ngỗng cho kết quả 89% bán trật xoay. Điểm Lysholm sau 2 năm theo dõi tăng từ 52 lên 91 điểm [81].
Hong-Bin Cao (2012) điều trị tổn thương DCCT bằng gân MD và quan sát kết quả lâm sàng của khớp cổ chân sau khi lấy gân MD. Sau khoảng thời gian theo dõi từ tháng 1 năm 2006 đến tháng 12 năm 2009, có 35 bệnh nhân tổn thương DCCT cần phẫu thuật, tuổi trung bình 31,8 (21 đến 56 tuổi). Đánh giá sau mổ gồm đánh giá lâm sàng, điểm Lysholm, KT 3000 và thang điểm AOFAS. Kết quả cho thấy, thời gian theo dõi trung bình 55 tháng. Thang điểm Lysholm rất tốt chiếm 25 trường hợp, khá chiếm 3 trường hợp và kém chiếm 1 trường hợp. Đánh giá theo máy KT 3000, kết quả bình thường trong 28 trường hợp, gần bình thường 40 trường hợp, 3 trường hợp bất thường và kém 1 trường hợp [35]. Kết quả nghiên cứu này theo dõi thời gian khá dài trung bình 55 tháng có giá trị tin cậy cao.
Chayanin Angthong (2015) báo cáo tái tạo DCCT bằng gân MD tự thân, đánh giá cơ sinh học và lâm sàng cổ chân lấy ghép. Chức năng khớp cổ chân được đánh giá dựa trên lâm sàng, điểm chức năng và test động sau lấy mảnh ghép gân MD với thời gian theo dõi tối thiểu 1 năm. Có 24 bệnh nhân được tái tạo DCCT sử dụng gân MD tự thân và cố định bằng vòng treo. Biến chứng vùng lấy gân ở cổ bàn chân được đánh giá sử dụng AOFAS cho điểm bàn chân sau và VAS-FA. Test động cổ chân được thực hiện ở 10 bệnh nhân xung phong sau mổ. Thời gian theo dõi trung bình 12,8 tháng. Kết quả
nghiệm pháp ngăn kéo trước bình thường ở 83,3% bệnh nhân và 1+ chiếm 16,7% các trường hợp [15]. Kết quả nghiên cứu này có tỷ lệ thanh công tương tự như nghiên cứu chúng tôi. Tuy nhiên thời gian theo dõi còn tương đối ngắn nên chưa khẳng đinh nhiều giá trị của mảnh ghép gân MD trong tái tạo DCCT.
Trong một nghiên cứu tiến cứu khác [68] cho thấy tỷ lệ trở lại chơi thể thao sau tái tạo dây chằng chéo trước giảm đáng kể với 2 nhóm mảnh ghép gân Hamstring và gân bánh chè tự thân. Tỷ lệ giảm hoạt động thể thao là 45% ở nhóm dùng gân bánh chè và 37% ở nhóm dùng gân Hamstring. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân cho biết giảm hoạt động thể thao là do họ không tham gia tiếp tục chứ không phải do chấn thương.
4.4.2.2. Các giai đoạn phục hồi chức năng
Kết quả chung cuộc phục hồi chức năng khớp gối theo từng giai đoạn có cải thiện rõ rệt. Cuối giai đoạn 4 còn 9,33% bênh nhân chưa đạt. Như vậy kết quả phục hồi chức năng sau thời gian theo dõi đạt hơn 90% (bảng 3.17).
Tất cả các trường hợp phẫu thuật không có bệnh nhân nào là vận động viên chuyên nghiệp. Có 53 trường hợp (35,33%) tập luyện thể thao bị chấn thương (bảng 3.13). Trong số này 16 trường hợp không trở lại môn thể thao cũ hoặc nghỉ chơi thể thao (bảng 3.17) do cảm giác “sợ”. Phục hồi chức năng theo các giai đọan vật lý trị liệu đối vời khớp gối gồm 5 giai đoạn: giai đoạn 1 (2 tuần sau mổ), giai đoạn 2 (tuần 2 đến tuần 8), giai đoạn 3 (tuần 8 đến 4 tháng sau mổ), giai đoạn 4 (tháng 4 đến tháng 11), giai đoạn 5 (tập và chơi lại thể thao từ 12 tháng trở đi.
Giai đoạn 1 có 6/150 bệnh nhân (4%) không đạt yêu cầu theo tiêu chuẩn: duỗi thẳng gối, tầm vận động 0-90 độ, đi 2 nạng có nẹp gối. Nguyên nhân là do tụ máu gây đau, sưng.
Giai đoạn 2 có 10/150 bệnh nhân (6,67%) không đạt yêu cầu theo tiêu chuẩn: duỗi thẳng gối, tầm vận động 0-130 độ, không teo đùi thêm, đi nạng tăng dần sức chịu. Nguyên nhân là do 6 trường hợp giai đoạn 1 chưa không đạt tiếp tục chậm ở giai đoạn 2. Trong đó có 4 trường hợp tụ dịch phải mổ cắt lọc lại.
Giai đoạn 3 có 12/150 bệnh nhân (8%) không đạt yêu cầu theo tiêu chuẩn: tầm vận động khớp bình thường, dáng đi bình thường không nạng, không teo cơ. 10 trường hợp chưa đạt ở giai đoạn 2 tiếp tục châm ở giai đoạn 3.
Giai đoạn 4 có 14/150 bệnh nhân (9,93%) không đạt yêu cầu theo tiêu chuẩn: đi làm lại tốt, không teo cơ, chạy lúp xúp, đạp xe đạp hay bơi được, nâng tạ cơ tứ đầu 1/10 trọng lượng cơ thể. 12 trường hợp chưa đạt ở giai đoạn 3 tiếp tục chậm ở giai đoạn 4.
Giai đoạn 5 đạt yêu cầu khi bệnh nhân tập lại môn thể thao ưa thích, hoạt động thể thao không sưng gối. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 53 trường hợp chơi thể thao nhưng có 16 trường hợp (30,19%) không trở lại hoạt động thể thao trước kia hoặc đổi môn thể thao hoặc cảm giác “sợ” chân.
4.4.2.3. MRI sau mổ
15 trường hợp chụp MRI sau mổ sau hơn 1 năm cho kết quả: dây chằng chéo trước được tái tạo không có bất thường tín hiệu trong và quanh dây chằng. Kết quả hình ảnh cho thấy phần nào thay đổi mảnh ghép thành dây chằng tín hiệu bình thường trên MRI (hình 4.3).
Hình 4.3: MRI sau mổ 1,5 năm
4.4.3. Kết quả chức năng cổ chân và bàn chân sau lấy gân MD tái tạo dây chằng chéo trƣớc
Kết quả gần: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Sẹo mổ khô, không chảy dịch, không nhiễm trùng, cắt chỉ sau 14 ngày. Điều này chứng tỏ biến chứng tụ máu và nhiễm trùng không xảy ra
Đau tại vết mổ và tê tại chỗ và ngay bên dưới sẹo mổ. Điều này chứng tỏ đau do sẹo mổ, đau không do tổn thương thần kinh đáng kể vì tê không lan theo phần bố thần kinh.
Nguyên nhân suy giảm chức năng (bảng 3.25) có thể do:
- Có vết mổ gần khớp nên việc vận động cổ chân bị hạn chế.
- Sau mổ bàn chân chỉ được phép chịu lực một phần.
- Vận động dạng và sấp chỉ được vận động tối đa là chủ động không sức cản chủ động.
Lấy gân MD làm giảm lực (bảng 3.26) trong thời gian đầu do:
- Người khám không kiểm tra sức cơ có đối kháng vì e ngại làm ảnh hưởng đến sự dính của đầu xa gân MD vào gân mác ngắn. Tuy nhiên hiện tượng này cũng là hiện tượng tương tự thấy khi lấy mảnh ghép tự thân như lấy gân bánh chè, gân tứ đầu làm giảm động tác duỗi gối, gân chân ngỗng làm giảm lực gấp gối và xoay trong.
Chức năng này phục hồi dần và giống trước mổ sau 3 tháng. Cơ mác ngắn đã bù trừ và thay thế dần chức năng dạng và sấp bàn chân của cơ MD.
Kết quả xa
Mức độ vững cổ chân, bàn chân
Thang điểm AOFAS (bảng 3.33) và FADI (bảng 3.35) cho thấy thay đổi điểm số chức năng cổ chân và bàn chân không đáng kể trước và sau mổ. Như vậy cổ chân và bàn chân không bị ảnh hưởng nhiều về mặt cơ học, mức độ vững của cổ chân vẫn đảm bảo cho hoạt động hàng ngày.
Hong-Bin Cao (2012) thực hiện nghiên cứu điều trị tổn thương DCCT bằng gân MD trên 35 bệnh nhân, tuổi trung bình 31,8, thay đổi từ 21 đến 56 tuổi. Kết quả điểm số AOFAS không khác biệt (p > 0,05). Tác giả kết luận rằng, gân MD có thể thay thế tốt tái tạo DCCT và lấy gân không ảnh hưởng nhiều đến khớp cổ chân [35].
Chayanin Angthong (2015) đánh giá cơ sinh học và lâm sàng cổ chân sau lấy ghép gân MD để tái tạo dây chằng chéo trước. Tác giả ghi nhận biến chứng vùng lấy gân ở cổ bàn chân, đánh giá dựa vào thang điểm AOFAS cho điểm bàn chân sau và VAS-FA. Thời gian theo dõi trung bình 12,8 tháng. Điểm AOFAS trung bình trước mổ là 97,7 ± 1,1 điểm và theo dõi 13 tháng
sau mổ là 95,4 ± 12 điểm (p=0,09). Tác giả kết luận gân MD có thể chọn lựa khi cần thêm mảnh ghép tái tạo dây chằng vùng gối [15].
Sức dạng và sấp bàn chân (bảng 3.31)
Lực kéo trung bình sau phẫu thuật 3 tháng giảm đáng kể. Nhưng sau 6 tháng, 12 tháng và lần khám cuối tăng dần, thấp hơn so với lực kéo trung bình trước phẫu thuật và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001. Nhưng thay đổi này không đáng kể trước mổ là 14,22 kg và sau mổ là 13,89