3.2.1.1 Số thuốc trung bình trong một đơn
STT Hoạt chất Hàm lƣợng Số khoản mục Tổng số Thành tiền (đồng) Giá trị Tỷ lệ % 1 Ginkgo biloba 60mg 1 1 124.425.100 0,47 2 L-Ornithin L-asparrat 500mg/5ml 2 3 848.229.200 3,11 200mg 1 Tổng số 4 27.233.283.566 3,58
37
Bảng 3. 16. Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc
STT Nội dung Giá trị
1 Tổng số đơn 321
2 Tổng số thuốc 1414
3 Số thuốc trung bình/đơn 4,4
4 Số thuốc ít nhất/đơn 2
5 Số thuốc nhiều nhất/đơn 7
Hình 3. 7.Số thuốc đƣợc kê trong đơn
Qua khảo sát 321 đơn ngoại trú tự nguyện, số thuốc trung bình một đơn là 4,4, số thuốc kê nhiều nhất là 7, ít nhất là 2, chủ yếu là kê 4 thuốc/đơn và 5 thuốc/đơn.
38
3.2.1.2 Tỷ lệ thuốc được kê tên gốc.
Bảng 3. 17. Tỷ lệ thuốc đơn thành phần đƣợc kê tên gốc
STT Nội dụng Giá trị
1 Tổng số thuốc được kê 1414
2 Số thuốc đơn thành phần được kê 902
3 Số thuốc được kê tên gốc 96
4 Tỷ lệthuốc đơn thành phần được kê tên gốc (%) 10,64
Trong 321 đơn khảo sát, chỉ có 10,64% số thuốc đơn thành phần được kê bằng tên gốc, còn lại chủ yếu kê tên biệt dược.
3.2.1.3 Sử dụng thuốc tiêm
Trong 321 đơn khảo sát không có đơn nào kê thuốc tiêm.
3.2.1.4 Tỷ lệ đơn kê kháng sinh
Bảng 3. 18. Tỷ lệ đơn kê kháng sinh
STT Nội dung Giá trị Tỷ lệ %
1 Tổng số đơn 321
2 Tổng số đơn kê kháng sinh 251 78,19
3 Số đơn kê 1 kháng sinh 209 65,11
4 Số đơn kê 2 kháng sinh 39 12,15
5 Số đơn kê 3 kháng sinh 2 0,62 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
39
Trong tổng số 321 đơn khảo sát có 251 đơn kê kháng sinh chiếm 78,19%, trong đó chủ yếu là kê 1 kháng sinh chiếm 65,11% tổng số đơn.
Với các đơn kê phối hợp kháng sinh, có 39 đơn kê phối hợp 2 kháng sinh chiếm 12,15% tổng số đơn khảo sát, chỉ có 2 đơn kê 3 kháng sinh và 1 đơn kê phối hợp kháng sinh.
3.2.1.5 Tỷ lệ đơn kê vitamin
Bảng 3. 19.Tỷ lệ đơn kê vitamin
STT Nội dung Giá trị
1 Tổng số đơn 321
2 Tổng số đơn thuốc được kê vitamin 116
3 Tỷ lệđơn có kê vitamin (%) 36,14
Qua khảo sát 321 đơn điều trị ngoại trú tự nguyện cho thấy có 36,14 % đơn kê vitamin.
3.2.2 Tỷ lệđơn kê các hoạt chất có tác dụng hỗ trợ điều trị
Bảng 3. 20.Tỷ lệ các đơn kê hoạt chất có tác dụng hỗ trợ điều trị
STT Nội dung Giá trị Tỷ lệ %
1 Tổng số đơn khảo sát 321
2 Tổng số đơn kê thuốc hỗ trợ điều trị 122 38
3 Số đơn kê Ginkgo biloba 43 13,4
4 Số đơn kê L-Ornithin L-aspartat 30 9,3
5 Số đơn kê glucosamin 53 16,5
Có 3 hoạt chất có tác dụng hỗ trợ điều trị được kê là Ginkgo biloba, L- Ornithin L-aspartat và glucosamin, chiếm 38% tổng số đơn nghiên cứu. Trong đó có 4 đơn thuốc kê 2 hoạt chất hỗ trợ điều trị.
40
3.2.3 Tỷ lệ các đơn kê thực phẩm chức năng
Bảng 3. 21.Tỷ lệ các đơn kê thực phẩm chức năng
STT Nội dung Giá trị
1 Tổng số đơn 321
2 Tổng số đơn kê thực phẩm chức năng 171 3 Tỷ lệ đơn có kê thực phẩm chức năng (%) 53,27
4 Đơn kê 1 thực phẩm chức năng 153
5 Đơn kê 2 thực phẩm chức năng 18
Qua khảo sát cho thấy, trong đơn điều trị ngoại trú tựnguyện tại BVĐK Hợp Lực có 53,27% số đơn kê thực phẩm chức năng, trong đó có 18 đơn thuốc kê 2 thực phẩm chức năng. Một số thực phẩm chức năng được kê nhiều như Bio-dermak, Badaganin, Mendicef…
3.2.4 Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng.
Bảng 3. 22.Tỷ lệ các nhóm kháng sinh đƣợc kê đơn (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nhóm KS Hoạt chất Số lƣợt kê Tỷ lệ % Beta- lactam Amoxicilin 29 9,76 Penicilin 12 4,04 Cefuroxim 43 14,48 Cephalexin 1 0,34 Cefpodoxim 18 6,06 Cefixim 6 2,02 Quinolon Levofloxacin 7 2,36 Oflaxacin 7 2,36 Ciprofloxacin 6 2,02 Macrolid Clarithromycin 108 36,36 Nhóm khác 60 20,2 Tổng số 297 100,0
41
Trong các kháng sinh được sử dụng, nhóm beta-lactam là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất 109/297 lượt. Trong nhóm betalactam hoạt chất được sử dụng nhiều nhất là Cefuroxim, rồi đến Amoxicilin. Hoạt chất Clarithromycin cũng được kê nhiều với 108/297 lượt kê (chiếm 36,36%).
3.2.5 Các cặp kháng sinh được phối hợp.
Bảng 3. 23. Các đơn thuốcphối hợp 2 kháng sinh
Kháng sinh Metronidazole Tinidazole Ornithinin Ciprofloxacin
Amoxicilin 9 2
Clarithromycin 12 8 4
Ofloxacin 4
Cặp kháng sinh được phối hợp Clarithromycin + Nitromidazole chủ yếu gặp trong các nhóm bệnh đường tiêu hóa.
Cặp phối hợp Amoxicilin + Ciprofloxacin và Ofloxacin+ Metronidazole gặp trong nhóm bệnh sản phụ khoa.
Ngoài ra có 2 đơn kết hợp 3 kháng sinh là Amoxicilin,Clarithromycin, Metronidazole. Có 1 đơn kết hợp 4 kháng sinh Ofloxacin, Metronidazole, Nystatin, Fluconazole sử dụng trong đơn về sản phụ khoa.
3.2.6 Tương tác thuốc trong kê đơn
Bảng 3. 24.Tƣơng tác thuốc trong kê đơn
STT Nội dung Giá trị
1 Tổng số đơn 321
2 Tổng số đơn có tương tác 5
42
Trong các đơn khảo sát có 5 đơn xảy ra tương tác. Đó là đơn có kê phối hợp hoạt chất Enalapril(Ednyt 5mg) – digoxin, Perindopril (Coversyl 5mg) –digoxin, Cefuroxim (Haginat 500mg)-Lansoprazol.
3.2.7 Chi phí trung bình cho một đơn thuốc
Bảng 3. 25.Chi phí trung bình cho một đơn thuốc
STT Nội dung Giá trị
1 Tổng số đơn 321
2 Tổng tiền thuốc (đồng) 215.418.500
3 Chi phí trung bình (đồng) 671.085
4 Chi phí thấp nhất (đồng) 110.500
5 Chi phí cao nhất (đồng) 1.922.000
Hình 3. 8. Chi phí cho một đơn thuốc
Đơn thuốc có chi phí cao nhất là 1.922.000 đồng, trong khi có đơn chi phí chỉ 110.500 đồng. Có những đơn thuốc chi phí cao gấp 3 lần chi phítrung bình, nguyên nhân do kê các thuốc biệt dược, thuốc hỗ trợ điều trị, vitamin và thực phẩm chức năng.
43 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN 4.1Danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện
Xây dựng DMT bệnh viện là nền tảng cho việc quản lý dược tốt và sử dụng thuốc hợp lý. Lựa chọn thuốc để xây dựng DMT bệnh viện là khâu đầu tiên và quan trọng trong hoạt động cung ứng thuốc tại bênh viện. Một DMT hợp lý sẽ giúp tiết kiệm được chi phí, tăng hiệu quả điều trị từ đó nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe y tế.
Tại BVĐK Hợp Lực Thanh Hóa, DMT được xây dựng lần đầu tiên năm 2010 và mỗi năm một lần bệnh viện đều rà soát, xem xét, bổ sung, loại bỏ thay thế thuốc trong DMT bệnh viện để phù hợp với thực tế điều trị. Đến năm 2014, bệnh viện đã xây dựng DMT lần thứ 5. Tại bệnh viện đã tiến hành phân tích lựa chọn thuốc vào DMT dự thảo theo thứ tự nhóm thuốc, do vậy việc thực hiện theo cách lựa chọn này phù hợp với thứ tự trong DMT chủ yếu và có thể dễ dàng kiểm soát số lượng các thuốc trong nhóm. Với từng nhóm thuốc, có sự lựa chọn các hoạt chất được sử dụng, sau đó dựa theo kết quả đấu thầu tập trung tại Sở Y Tế Thanh Hóa mà bệnh viện sẽ lựa chọn các biệt dược đã trúng thầu của từng hoạt chất vào DMT của bệnh viện. Mặt khác, BVĐK Hợp Lực Thanh Hóa là bệnh viện ngoài công lập nên ngoài những thuốc có trong kết quả thầu tập trung, DMT sử dụng tại bệnh viện có thêm một số thuốc khác nhằm đáp ứng nhu cầu điều trị tự nguyện của người bệnh. Tuy nhiên, bệnh viện vẫn chưa xây dựng phác đồ điều trị chuẩn cho những những bệnh thường gặp tại bệnh viện, điều này dẫn đến việc xây dựng DMT bệnh viện còn thiếu căn cứ khoa học quan trọng.
Qua phân tích DMT sử dụng tại BVĐK Hợp Lực năm 2014, chúng tôi đã đưa ra được một số đặc điểm sử dụng thuốc tại bệnh viện, cũng như những kết quả đạt được và hạn chế như sau:
44
4.1.1 Về cơ cấu DMT sử dụng theo nhóm tác dụng dược lý
DMT sử dụng tại BVĐK Hợp Lực Thanh Hóa năm 2014 có 428 thuốc gồm 21 nhóm dược lý. Trong đó, nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng và chống nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất về giá trị sử dụng 21,88% với 64 thuốc; nhóm thuốc tim mạch có số lượng thuốc nhiều nhất với 68 thuốc. Do tính đặc thù của bệnh viện đa khoa nói chung nên các thuốc trong DMT tập trung vào các nhóm thuốc trên là hợp lý.
Khi so sánh với kết quả nghiên cứu tại một số bệnh viện khác cũng cho kết quả tương tự. Chẳng hạn, khảo sát tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa năm 2010, danh mục thuốc có 696 khoản mục, trong đó kháng sinh cũng chiếm tỷ lệ cao nhất (26,7% giá trị sử dụng)[12]. Tại bệnh viện C Thái Nguyên năm 2011, kinh phí sử dụng thuốc kháng sinh cũng chiếm tỷ lệ cao nhất (33%) trong tổng giá trị tiền thuốc sử dụng[17]. Nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình năm 2012 DMT có 538 khoản mục chia 22 nhóm dược lý, nhóm kháng sinh chiếm nhiều nhất về số khoản mục thuốc (92/538) và 28,19% về giá trị sử dụng[23].
Thuốc kháng sinh chiếm tỷ trọng lớn trong tổng giá trị tiền thuốc sử dụng tại bệnh viện, một phần cho thấy mô hình bệnh tật tại các bệnh viện cũng như Việt Nam có tỷ lệ các bệnh nhiễm khuẩn cao, mặt khác có thể đánh giá tình trạng lạm dụng kháng sinh vẫn còn phổ biến.
4.1.2 Về cơ cấu thuốc theo nguồn gốc, xuất xứ
Theo chỉ tiêu đề ra của Bộ Y Tế tại thông tư 31/2011/TT-BYT là phải” ưu tiên thuốc sản xuất trong nước”[3]. Bởi vì việc sử dụng thuốc nội sẽ làm giảm chi phí cho bệnh nhân, đồng thời cũng góp phần khuyến khích sản xuất trong nước phát triển. Tại BVĐK Hợp Lực Thanh Hóa, tỷ lệ thuốc nội chiếm tỷ lệ 53,50% về số lượng danh mục và 43,56% giá trị sử dụng. Trong số các thuốc nhập khẩu, số thuốc có xuất xứ từ các nước phát triển như: Anh, Pháp, Đức, Italia…chiếm 64,32% số lượng danh mục nhưng lại
45
chỉ chiếm 48,60% giá trị sử dụng mặc dù giá thành của các thuốc này khá đắt. Tuy nhiên chất lượng của các thuốc này có thể được khẳng định qua uy tín và chất lượng của nhà sản xuất và cung ứng. Còn các thuốc được sản xuất từ các nước đang phát triển chiếm tới 51,40% giá trị sử dụng. Điều này chứng tỏ rằng hiện nay các công ty, đặc biệt là những công ty tư nhân có xu hướng nhập thuốc từ các nước đang phát triển, đặc biệt như Hàn Quốc, Trung Quốc, Ấn Độ…và các thuốc này đã được các bác sỹ trong bệnh viện kê rất nhiều do ảnh hưởng của đội ngũ trình dược viên. Thực tế, các thuốc nhập từ các nước này chất lượng chưa hẳn đã cao hơn so với thuốc sản xuất trong nước nhưng lại có giá thành cao hơn thuốc sản xuất trong nước rất nhiều. Đây là những bất cập lớn của ngành Dược Việt Nam. Qua khảo sát tại một số bệnh viện cho thấy: Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa năm 2010, thuốc nội chiếm 58,6% số khoản mục và chiếm 37,8% giá trị sử dụng,mặt khác các thuốc nhập khẩu chủ yếu từ các nước đang phát triển 77,3% số khoản mục và 52,9% giá trị[12]; Bệnh viện đa khoa trung ương Huế năm 2012, thuốc nội chiếm 23,81% về SLDM và chiếm 12,03% giá trị sử dụng[20]. Như vậy, so với kết quả khảo sát ở các bệnh viện khác tại BVĐK Hợp Lực, trong lựa chọn, xây dựng DMT bệnh viện, đã chú trọng tiêu chí ưu tiên thuốc sản xuất trong nước.
4.1.3 Về thuốc mang tến gốc – thuốc biệt dược
Với ưu điểm giá thành rẻ hơn hẳn thuốc phát minh có bản quyền, nhưng lại có đầy đủ các hoạt chất cần thiết, thuốc gốc đã được phổ biến rộng rãi ở nhiều quốc gia trên thế giới như Mỹ, Đức.. và có xu hướng tăng mạnh ở các nước đang phát triển. Tại BVĐK Hợp Lực Thanh Hóa, thuốc mang tên biệt dược chiếm tỷ lệ lớn trong DMT bệnh viện, 56,31% số lượng danh mục và 53,35% giá trị sử dụng. Kết quả này thấp hơn kết quả thu được qua khảo sát ở một số bệnh viện khác. Bệnh viện đa khoa trung ương Huế năm 2012, thuốc mang tên biệt dược chiếm 87,80% số lượng khoản
46
mục và 90,04% giá trị sử dụng[20]. Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa năm 2010 thuốc mang tên biệt dược chiếm 89,3 số khoản mục và 77,5% giá trị [12].Điều đó chứng tỏ việc sử dụng nhiều thuốc mang tên biệt dược sẽ dẫn đến lãng phí nguồn kinh phí mua thuốc do các thuốc mang tên biệt dược thường đắt hơn thuốc gốc rất nhiều. Vì vậy, để góp phần giảm chi phí sử dụng thuốc cho bệnh nhân, bệnh viện nên tăng cường lựa chọn thuốc gốc vào DMT, đặc biệt là những thuốc thông thường không thuộc chuyên khoa như các vitamin và khoáng chất, thuốc bổ, thuốc hạ sốt chống viêm, thuốc chống loét dạ dày tá tràng…
Theo khuyến cáo của WHO, chỉ nên sử dụng các thuốc dạng phối hợp khi chúng có lợi thế vượt trội về hiệu quả, độ an toàn hoặc tiện dụng so với các thuốc ở dạng đơn chất. Và theo hướng dẫn xây dựng DMT hạn chế đưa thuốc phối hợp vào DMT bệnh viện[3],[5]. Chỉ bổ sung thuốc phối hợp nếu tác dụng của chúng vượt trội hơn các thuốc dạng đơn lẻ. Trong DMT sử dụng ở BVĐK Hợp Lực, thuốc đa thành phần chiếm tỷ lệ nhỏ 18,22% số lượng danh mục và 22,28% giá trị sử dụng, chủ yếu là các thuốc phối hợp của các vitamin và một vài kháng sinh dạng phối hợp. Các khảo sát tại một số bệnh viện cũng cho kết quả tương tự như bệnh viện đa khoa trung ương Huế năm 2012 thuốc đơn thành phần chiếm 86,05% số lượng khoản mục và 88,28% về giá trị sử dụng[20],tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình năm 2012 thuốc đơn thành phần chiếm hơn 80% về số khoản mục và giá trị. Các tỷ lệ này là hợp lý theo khuyến cáo của WHO.
4.1.4Cơ cấu danh mục thuốc theo phân loại ABC
Kết quả phân tích ABC với DMT sử dụng tại BVĐK Hợp Lực Thanh Hóa cho thấy 79% ngân sách được phân bổ cho 19,86% của tổng nhu cầu thuốc . Như vậy, ngân sách sử dụng chỉ tập trung vào một số thuốc có giá trị cao và sử dụng với số lượng lớn. Trong hạng A có 85 khoản mục, trong
47
đó nhóm kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất.Theo nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa tỉnh Cao Bằng năm 2012 trong hạng A thuốc kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất 46,3% khoản mục thuốc và 54,8% giá trị[15]. Trong các thuốc nhóm A có 4 thuốc có tác dụng hỗ trợ điều trị chiếm 3,58% tổng giá trị sử dụng hạng A. So với khảo sát tại bệnh viện đa khoa trung ương Huế năm 2012 cũng thấy thuốc hỗ trợ điều trị được sử dụng nhiều, có 13 thuốc trong nhóm A chiếm 5,34% tổng giá trị sử dụng[20]. Qua đó ta thấy đã có hạn chế sử dụng các thuốc hỗ trợ điều trị theo công văn số 2503/BHXH-DVT của BHXH Việt Nam, nhưng thuốc hỗ trợ điều trị vẫn được sử dụng nhiều tại BVĐK Hợp Lực, cụ thể là có tới 4 khoản mục trong hạng A và có thuốc Saforliv là một trong mười thuốc có giá trị sử dụng cao nhất năm 2014.
4.2 Thực trạng kê đơn ngoại trú
Về số thuốc trung bình trong một đơn: So với kết quả khảo sát tại bệnh viện đa khoa Vĩnh Phúc năm 2011 có kết quả là 4,4 thuốc/ đơn[10] hay khảo sát tại bệnh viện Bạch Mai năm 2011 là 4,7 thuốc/đơn(đơn tự nguyện) và 4,2 thuốc/đơn(BHYT)[21], thì tại BVĐK Hợp Lực năm 2014 cũng cho kết quả tương tự 4,4 thuốc/đơn(đơn tự nguyện).Kết quả này cao hơn so với bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2015 (3,2 thuốc/đơn(BHYT) và 3,6 thuốc đơn(đơn tự nguyện)).Số thuốc trung bình đơn ngoại trú của BVĐK Hợp Lực cao hơn một số bệnh viện cùng hạng là do đặc thù của BVĐK Hợp Lực là bệnh viện ngoài công lập.
Về sử dụng kháng sinh, kháng sinh được dùng phổ biến nhất là nhóm beta-lactam, tỷ lệ đơn kê kháng sinh là 78,19% cao hơn nhiều so với kết quả nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2015 (54%)[22]. Trong đó có những đơn kê phối hợp 3 kháng sinh, 4 kháng sinh.
Về tỷ lệ đơn kê thực phẩm chức năng của BVĐK Hợp Lực năm 2014 là