8. Biến chứng và tiên lượng bệnh UV
8.1. Diễn biến và kết cục
Tỉ lệ tử vong của bệnh và nguyên nhân tử vong thay đổi rất nhiều tùy theo cơ sở điều trị. Với điều trị chăm sóc tăng cường, có tác giả đã báo cáo tỉ lệ tử vong giảm từ 44% xuống còn 15% [81]. Trong số các bệnh nhân tử vong với chăm sóc tăng cường này thì có 40% là do ngừng tim đột ngột và 15% là do hậu quả các biến chứng hô hấp. Với nhóm chứng lịch sử trước đây khi không có đơn vị chăm sóc tăng cường thì 80% tử vong là do suy hô hấp cấp sớm. Ở các nước đang phát triển, khi không có cơ sở chăm sóc tăng cường và hỗ trợ thông khí dài ngày thì tử vong do UV nặng có thể lên tới trên 50% do tắc đường thở, suy hô hấp, suy thận. Mục tiêu chấp nhận được cho các nước phát triển là hạ tỉ lệ tử vong của bệnh xuống dưới 10%. Chăm sóc tăng cường hiện đại ngăn không để cho bệnh nhân chết vì suy hô hấp cấp nhưng kết quả là lại làm cho rối loạn thần kinh thực vật ở những UV nặng trở nên dễ thấy hơn. Ngoài ra, những biến chứng quan trọng của chăm sóc tại đơn vị chăm sóc tăng cường bao gồm nhiễm trùng bệnh viện, nhất là viêm phổi liên quan thở máy, nhiễm trùng huyết, thuyên tắc mạch và xuất huyết tiêu hóa.
Nói chung những trường hợp UV nặng cần nằm ở đơn vị chăm sóc tăng cường khoảng 3-5 tuần. Bệnh nhân có thể hồi phục hoàn toàn, trở về hoạt động chức năng bình thường. Tuy nhiên, qua một nghiên cứu theo dõi bệnh nhân UV sống được thì thường thấy những vấn đề về thể chất và tâm lí kéo dài dai dẳng [33].
8.2. Biến chứng
Cook T.M. và cộng sự [33] đã liệt kê các biến chứng của UV trong bảng sau:
Bảng 6. Các biến chứng của UV Hệ cơ quan Biến chứng
Đường thở Sặc*
Co thắt thanh môn/tắc nghẽn đường thở* Tắc nghẽn đường thở liên quan thuốc an thần* Hô hấp Ngừng thở*
Thiếu oxy*
Suy hô hấp typ I* (xẹp phổi, sặc, viêm phổi) và typ II (co thắt thanh môn, co giật toàn thân kéo dài, an thần quá nhiều)
ARDS*
Các biến chứng do hỗ trợ thông khí kéo dài (như viêm phổi) Các biến chứng do mở khí quản (như hẹp khí quản)
Tim mạch Nhịp tim nhanh*, tăng huyết áp*, thiếu máu* Tụt huyết áp*, nhịp tim chậm*
Loạn nhịp nhanh, loạn nhịp chậm* Vô tâm thu*
Suy tim*
Thận Suy thận đa niệu* Suy thận thiểu niệu*
Ứ trệđường tiết niệu và nhiễm trùng Tiêu hóa Ứ trệ dạ dày
Liệt ruột
Ỉa chảy Xuất huyết* Cơ quan khác Sút cân*
Huyết khối thuyên tắc mạch* Nhiễm trùng huyết và suy đa tạng* Gãy xương cột sống do co giật Bong gân do co giật
Dấu * chỉ các biến chứng đe dọa tính mạng.
Các biến chứng có thể là hậu quả của bệnh như co thắt thanh quản, gãy xương, tiêu cơ vân; là hậu quả của điều trị như mất tri giác, sặc hoặc ngừng thở do thuốc an thần; là hậu quả của can thiệp như nhiễm trùng bệnh viện, viêm phổi do thở máy.
8.3. Phân độ và tiên lượng
Từ đầu thế kỉ XX tới nay đã có nhiều tác giả nghiên cứu về phân độ và tiên lượng UV [1, 32, 78]. Trên cơ sở phân tích diễn biến và kết cục bệnh, một số 37
đặc điểm, triệu chứng và dấu hiệu được coi là có ý nghĩa tiên lượng bệnh UV như vết thương đường vào, thời gian ủ bệnh, thời gian khởi phát, mức độ co cứng cơ, mức độ co giật, sốt, nhịp tim... [1]. Các tác giả đã cố gắng hệ thống hóa những yếu tố này theo các thang điểm hoặc bảng phân độ [6]. Tuy nhiên, từ những thang điểm tiên lượng ban đầu như của Patel (1959) [41], Ablett (1967) [21] cho đến những thang điểm ra đời gần đây như của Udwadia (1994) [82] hay của đơn vị Oxford tại thành phố Hồ Chí Minh [78] đều có ưu- nhược điểm riêng. Tùy theo điều kiện cơ sở, khả năng theo dõi và đánh giá cũng như đặc điểm nhóm bệnh nhân mà thầy thuốc điều trị hoặc nhà nghiên cứu chọn lựa các thang điểm hoặc các nhóm yếu tố tiên lượng khác nhau. Theo Patel và Joag (1959) [41,50], dựa trên năm tiêu chuNn phân độ: Cứng hàm; Co cứng kiểu phản xạ; Thời gian ủ bệnh không quá 7 ngày; Thời gian khởi phát không quá 48 giờ; Nhiệt độ nách trên 37,20C (990F) khi nhập viện hoặc trong vòng 24 giờ khi nhập viện đã phân chia làm 5 độ UV tuỳ theo có được bao nhiêu tiêu chuNn phân độ.
Ở Pháp, nói chung người ta theo phân độ của Mollaret và cộng sự (1965) [15] chia làm 3 nhóm theo các tiêu chuNn diễn tiến, triệu chứng và điều trị:
• Nhóm I: các thể thô sơ, thực tế chỉ có cứng hàm, không cần phải dùng đến các kĩ thuật hồi sức
• Nhóm II: uốn ván khởi phát nhanh, co cứng toàn thân, kiểm soát tối thiểu phải mở khí quản và điều trị an thần
• Nhóm III: các thể nặng, tiến triển rất nhanh, các cơn giật mau, chẹn ngực và cơn giật kịch phát tự nhiên, khó kiểm soát bằng an thần, mở khí quản và thông khí nhân tạo, có thể phải cần thuốc giãn cơ.
Phân độ này đơn giản, dễ áp dụng ở các nước đang phát triển, nhất là trên các đối tượng UV không rõ đường vào. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Phân loại của Phillips (1967) [37] chi tiết và khá phức tạp. Mặc dù vậy, khi so sánh với các thang phân độ khác, việc dựa trên thang điểm Philips cũng không giúp ích nhiều trong phân loại bệnh nhân [78].
Yếu tố Điểm Thời gian ủ bệnh < 48 giờ 5 2-5 ngày 4 5-10 ngày 3 10-14 ngày 2 > 14 ngày 1 Vị trí nhiễm trùng Nội tạng và rốn 5 Đầu, cổ và thành khoang cơ thể 4 Ngoại vi gần 3 Ngoại vi xa 2 Không rõ 1 Tình trạng tiêm phòng Không 10 Mơ hồ 8 Đã tiêm > 10 năm 4 Đã tiêm < 10 năm 2 Tiêm phòng hoàn hảo 0 Các yếu tố làm nặng thêm Thương tổn hoặc bệnh đe dọa cuộc sống 10 Thương tổn hoặc bệnh nặng nhưng không ngay lập tức đe dọa cuộc sống 8
Thương tổn hoặc bệnh không đe dọa cuộc sống 4
Thương tổn hoặc bệnh nhẹ 2
Độ I thang ASA* 0
Tổng sốđiểm
* Độ I thang ASA: Xếp độ I trong Hệ thống Phân loại Tình trạng Thực thể của Hiệp hội Các nhà gây mê Hoa Kì [American Society of Anesthesiologist Physical Status Classification System], bao gồm:
sức khỏe rất tốt, không có bệnh toàn thân
không hạn chế hoạt động
không có nguy cơđe dọa tử vong
loại trừ bệnh nhân ở các cực tuổi: quá nhỏ, quá già
Thang phân độ của Ablett (1967) [21,33] khá đơn giản, và theo Udwadia thì phân độ này chủ quan và độc đoán nhưng đã đứng vững trước thử thách của thời gian [82].
Độ Các biểu hiện lâm sàng
I Nhẹ Cứng hàm nhẹđến vừa; nói chung có co cứng ; không khó thở; khó nuốt nhẹ hoặc không