1. 5 Hình ảnh học chảy máu não
4.2Bƣớc đầu phân loại nguyên nhân thƣờng gặp của chảy máu nội não
Theo kết quả bảng 3.15 chúng tôi nhân thấy tăng huyết áp là nguyên nhân thƣờng gặp của chảy máu nội não 78%, sau đó đến rối loạn đông máu 6,4%; dị dạng mạch não 4,6%; nhồi máu chuyển dạng xuất huyết 1,8%. Có 10 trƣờng hợp (9,17%) chƣa rõ nguyên nhân.
Theo Yun-zhen Hu 2013 nghiên cứu 266 trƣờng hợp chảy máu nội não nhập viện thấy tăng huyết áp là căn nguyên thƣờng gặp nhất (47%); dị dạng mạch não (9,8%); rối loạn đông máu (3,3%) và 16,5 % không xác định rõ căn nguyên. Theo Qureshi cũng nhấn mạnh rằng tăng huyết áp là nguyên nhân chủ yếu của chảy máu nội não ở ngƣời trung niên và cao tuổi, THA gây xơ cứng mạch máu, hình thành các vi phình mao mạch dễ vỡ .Đặc biệt ở chổ chia nhánh của các mạch xiên nhỏ đƣờng kính 50-700 nm tách ra từ ĐM não giữa, trƣớc, thân nền. Vị trí chảy máu do tăng huyết áp hay gặp là nhân xám trung ƣơng, thân não, tiều não. [32], [33].
Vỡ di dạng mạch máu não bao gồm vỡ dị dạng thông động tĩnh mạch não (AVM) và phình mạch não. Theo Phan Văn Đức (2015) nhận xét vỡ AVM gặp chủ yếu ở ngƣời trẻ tuổi Dị dạng thông động-tĩnh mạch não thƣờng gặp ở trẻ, hay gặp dƣới 40 tuổi (tỷ lệ 67,65%); tuổi trung bình là 34,87 ± 14,38. Tăng huyết áp ở bệnh nhân dị dạng thông động-tĩnh não mạch chỉ chiếm tỷ lệ thấp (1,96%). [5]. Vỡ phình mạch não gây chảy máu nội não thƣờng kết hợp chảy máu dƣới nhện, hay gặp ở tuổi 50 ở nam nhiều hơn nữ và thƣờng gặp nhất là vỡ phình động mạch thông trƣớc [12], [37].
Rối loạn đông máu gây chảy máu não gồm giảm số lƣợng tiểu cầu và thiếu hụt các yếu tố đông máu huyết tƣơng. Căn nguyên thƣờng do suy giảm chức năng gan gây giảm số lƣợng tiểu cầu và các yếu tố đông máu phụ thuộc VitaminK II, VII, IX, X và thƣờng gặp nhất là xơ gan do rƣợu [26].
33
Dùng thuốc chống đông uống (OAT) cũng gây chảy máu nội não do quá liều thuốc. Theo Thorsten Steiner và cs nguy cơ chảy máu nội sọ ở bệnh nhân dùng chống đông uống cao gấp 7-10 lần so với không dùng [38].
Nguy cơ chảy máu não nội sọ do dùng thuốc chống đông thấp từ 0.10.6%. Biến chứng chảy máu nội sọ tăng khi INR tăng từ 3.54. Mức INR an toàn cho phép khi dùng kháng vitamin K là 23. [23].
Kết luận
Qua nghiên cứu 109 trƣờng hợp chảy máu nội não không do chấn thƣơng đƣợc chẩn đoán xác định bằng chụp CLVT chúng tôi rút ra một số kết luận sau.
1.1 Đặc điểm lâm sàng và đặc điểm hình ảnh học
- Tuổi hay gặp tai biến chảy máu não là 50-70 tuổi ( 65,1%). Trong đó nam giới mắc bệnh nhiều hơn nữ giới với tỉ lệ nam/nữ = 1,66.
- TBCMN chủ yếu xảy ra vào ban ngày. (6-18h) chiếm 50,5%.
- Đa số bệnh nhân nhập viên trong tình trạng huyết áp cao (86,24%), nhƣng chỉ có 56% bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp và trong số bệnh nhân có tiền sử THA thì 65,6 % trƣờng hợp điều trị không thƣờng xuyên và không điều trị. - Bệnh cảnh lâm sàng của CMN xảy ra đột ngột (96,3%) với các triệu chứng thƣờng gặp đau đầu (72,5%), buồn nôn, nôn (60,6%), rối loạn ý thức (47,7%). Liệt nửa ngƣời (90,8%); rối loạn ngôn ngữ (83,5%).
- Chụp CLVT không tiêm cản quang vẫn là kĩ thuật tốt nhất để chẩn đoán TBCMN và cho phép phân biệt chắc chắn, nhanh chóng giữa CMN và nhồi máu não
- Vị trí hay gặp nhất của TBCMN là vùng nhân xám trung ƣơng ( 71,5%). Chảy máu thân não hiếm gặp ( 4,6%). Phần lớn khối máu tụ có kích thƣớc nhỏ 77,1%.
34
- Đa phần bệnh nhân có điểm số ICHscore nhỏ hơn 1 điểm (77,9%). ICH score ≥3 điểm có 19 trƣờng hợp chiếm 17,4% . Có 11 trƣờng hợp tử vong (10,1%) chủ yếu có ICHscore ≥ 3điểm.
1.2. Bƣớc đầu định hƣớng nguyên nhân thƣờng gặp của tai biến CMN. - Nguyên nhân hay gặp của TBCMN là THA (78%); rối loạn đông máu (6,4%);
35
TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT :
1. Lê Quang Cƣờng và cộng sự (2005), “ triệu chứng học thần kinh ”- giáo trình dạy đại học, Bộ môn thần kinh trƣờng Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản
Y Học.
2. Nguyễn Văn Chƣơng và cộng sự(2006), “Đột quỵ não chảy máu: Đặc điểm lâm sàng và giá trị chẩn đoán của các triệu chứng”, Nghiên cứu khoa học.wwwthankinhhoc.net.
3. Nguyễn Văn Đăng (2000), “Tai biến mạch máu não”, Nhà xuất bản Y học, tr. 156-220
4. Nguyễn Văn Đăng (1990): “Góp phần nghiên cứu lâm sàng, nguyên nhân và hƣớng xử trí xuất huyết nội sọ ở ngƣời trẻ tuổi”, Luận án phó tiến sỹ y học, Trƣờng đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
5. Phan Văn Đức(2015), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, siêu âm Doppler xuyên sọ và hình ảnh chụp mạch máu não của dị dạng thông động tĩnh mạch não”.Luận án Tiến sĩ y học,Trƣờng đại học Y Hà Nội.
6. Goldszmidt A.J., Caplan L.R. (2012), “Kiểm soát tăng huyết áp”, Cẩm nang xử trí tai biến mạch máu não (sách dịch của Nguyễn Đạt Anh), Nhà xuất bản Y học, tr. 181-198.
7. Ken Uchio, Jenifer Pary, James Grotta(2013). “ Chảy máu nội não‟‟, Xử trí
cấp cứu đột quỵ não ( sách dịch của Nguyễn Đạt Anh), Nhà xuất bản thế giới,tr.
115-130.
8. Vi Quốc Hoàn,Trần Văn Tuấn(2011) “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố tiên lƣợng của chảy máu não bán cầu tại Bệnh viên đa (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
khoa Trung ƣơng Thái Nguyên”, Đặc san hội nghị đột quỵ toàn quốc lần thứ III.2012.
9. Nguyễn Trọng Hƣng (2010), “Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ của đột quỵ não ở ngƣời trên 50 tuổi”, Tạp chí Y học Thực Hành(745) số 12/2010.
10. Nguyễn Liên Hƣơng (1995), “góp phần nghiên cứu lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính của chảy máu não”. Luận văn thạc sỹ Y học, Học viện Quân Y,Hà Nội.
11. Tống Thị Hƣơng (2006), “Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ, lâm sành và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của chảy máu não”, Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ
y khoa, trƣờng Đại Học Y Hà Nội.
12. Nguyễn Văn Liệu( 2011), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chảy máu nội sọ do vỡ phình động mạch thông trƣớc tại khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai‟‟.trong Đặc san Hội nghị đột quỵ toàn quốc lần thứ III.2012
13. Ông Văn Mỹ (2011), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tiên lƣợng ở bệnh nhân chảy máu não có tăng huyết áp tại bệnh viện đa khoa Trung Ƣơng Cần Thơ”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II, Trƣờng Đại học Y Hà Nội.
14. Cao Phi Phong, Mạc Đăng Hòa (2011) “Nghiên cứu thang điểm xuất huyết não trong tiên lƣợng bệnh nhân xuất huyết não tự phát do tăng huyết áp”. Tạp chí y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 5-số1.
15. Bùi Thị Tuyến (1996), “Góp phần nghiên cứu lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính chảy máu não trên bệnh nhân cao huyết áp”, Luận án thạc sỹ Y học, Trƣờng Đại học Y Hà Nội.
16. Nguyễn Văn Tuận (1998) “Đánh giá một số dấu hiệu cổ điển về tiên lƣợng chảy máu não do tăng huyết áp”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú các
17. Nguyễn Bá Thắng (2011). “Cập nhật các kĩ thuật chẩn đoán mạch máu não‟‟,Chuyên đề 2. Luận án tiến sĩ Y học .Trƣờng đại học y dƣợc thành phố Hồ Chí Minh.
18. Nguyễn Văn Thông và cộng sự( 2014), “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị chảy máu đồi thị tại TTĐQ-Bệnh viện TWQĐ108”.
19. Vũ Đình Triển (2004), “ Góp phần nghiên cứu lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính chảy máu não”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ y khoa, Trƣờng Đại học Y Hà Nội.
20. Trần Đỗ Trinh (1991) :so sánh Tai biến mạch máu não trong tăng huyết áp và hẹp hai lá.
TIẾNG ANH :
21. Brott T.,Thalinger K.,Hertzberg V. (1986), “Hypertension as a risk factor for spontaneous intracerebral hemorrhage.” Stroke.17(6): pp.1078-1083
22. Brott T.G, Maria I.A. (2011), “Update in Intracerebral Hemorrhage”, The Neurohospitalist, 1(3) pp.148-159.
23. Camn A.J, Kirchhof P., Gregory Y.H.LIP et al. (2010), “Guidelines for the management of Atrial Fibrillation”. European Heart Journal .31: pp.2369-
2429.
24. Friedlander R.M. (2007), “Arteriovenous Malformations of the Brain”. N Engl J Med , 356 (26): pp.2704-2712.
25. Giuseppe Mancia ,Robert Fagard et al. (2013), “ ESH/ESC Guidelines for the management of atrial hypertension” Journal of Hypertension. 31: pp. 1281-
26. Gronbaek H., Jonhson S.P., Jepsen p., et al ( 2008), “Liver cirrhosis, other liver diseases, and risk of hospitalisation for intracerebral haemorrhage: A Danish population-based case-control study”. BMC Gastroenterology; 8:16. 27. Hemphill III C.J., Bonovich D.C., et al (2001), “The ICH Score: A Simple, Reliable Grading Scale for Intracerebral Hemorrhage”. Stroke. 32: pp.891-897. 28. Ikram M.A., Wiebedink R.G., Koudstaal P.J., (2012) “International Epidemiology of Intracerebral Hemorrhage”. Curr Atheroscler Rep. 14: pp.300
–306.
29. Johansson B. B.,(1999), “ Hypertension mechanisms causing stroke”.
Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 26: pp.563–565.
30. Lewis B. Morgenstern, J. Claude Hemphill III, Craig Anderson, Kyra Becker, Joseph P‟, Broderick, E. Sander Connolly, Jr, Steven M. Greenberg, James N. Huang, R. Loch Macdonald, Steven R. Messé, Pamela H. Mitchell, Magdy Selim and Rafael J. Tamargo (2010), “ Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage” . A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke ; 41:pp.2108- 2129.
31. Morris D.L., Chroeder E.B., ( 2000), “ stroke epidemiology”. Fourndation for education and Research for Neurological Emergency.
32. Qureshi A.I., Mendelow.A.D, Hanley.D.F (2009), “Intracerebral haemorrhage”. Lancet, 373(9675) :pp. 1632–1644.
33. Qureshi.A.I., Tuhrim S., et al (2001). “ Spontaneous Intracerebral hemorrhage”. N Engl J Med, 344(19).
34. Qureshi A.I., Ezzeddine M.A., Nasar A., et al.( 2007), “ Prevalence of elevated blood pressure in 563,704 adult patients with stroke presenting to the ED in the United States”, Am J Emerg Med. 25: pp.32–38. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
35. Perron A.D, (2008), “Chapter 69” How to Read a Head CT Scan .pp 753- 764.
36. Falcone G.J., Biffi A., Devan W.J., et al,(2013), “Burden of Blood Pressure–Related Alleles Is Associated With Larger Hematoma Volume and Worse Outcome in Intracerebral Hemorrhage”. Stroke. 44: pp.321-326.
37. Schievink W.I. (1997), “ Intracranical aneurysms”. The New England Journal of Medicine. 336: pp.28-40.
38 . Steiner T., Rosand J., Diringer M. ( 2006), “Intracerebral Hemorrhage Associated With Oral Anticoagulant Therapy Current Practices and Unresolved Questions”. Stroke. 37: pp. 256-262.
39. Thomas Truelsen, Stephen Begg, Colin Mathers.(2000), “ The global burden of cerebrovascular Disease”. Global Burden of Disease. World Health Organization.
40. Van Asch C.J., Luitse M.J., (2010) “ Incidence, case fatality, and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time, according to age, sex, and ethnic origin: a systematic review and meta-analysis” Lancet Neurol. 9(2):
pp.167-176.
41. Wityk R.J., CapLan L.R (1992), “ Hypertension intracerebral hemorrhage . Epidemiology and clinical pathology”. Neurosurg Clin N Am. 3(3): pp 521-532. 42. Yun-zhen Hu, Jian-wen Wang et al.(2013), “ Epidemiological and clinical characteristics of 266 cases of intracerebral hemorrhage in Hangzhou, China”. J
.Phụ lục 1 : HÌNH ẢNH MINH HỌA
Hình 3: ;BN Nguyễn thị T-1934.Chảy máu nhân bèo P
LS: đau đầu,nôn, liệt nửa ngƣời T hoàn toàn (chụp 23-12-2014)
Hình 4 Hình 5
BNTrƣơng Tất H -80 t BN Nguyễn văn TH- 83t CMN thùy đỉnh T CNM tiểu não P LS: đau đầu, yếu tay chân Ls: đâu đầu sau gáy, nôn Phải, nói khó không liệt,thất điều rõ.
Hình 6
Bệnh nhân : Nguyễn Thùy L 52 tuổi- AVM
LS: đau đầu vùng đỉnh, nôn, co giật nửa ngƣời T kiểu động kinh
Phụ lục 2
Bảng điểm tiên lƣợng tử vong trong 30 ngày đầu ở Bệnh nhân CMN dựa trên chụp CLVT ICHscore của Hemphill et al [27].
Tiêu chí Mức độ Điểm số ICHscore Tử vong trong 30 ngày % Glasgow 3 – 4 5- 12 13- 15 2 1 0 0 0 Tuổi ≥ 80 < 80 1 0 1 13 Vị trí chảy máu Dƣới lều Trên lều 1 0 2 26 Thể tích khối máu tụ ≥ 30 cm3 < 30 cm3 1 0 3 72 Chảy máu não thất Có Không 1 0 4 97 5 100 ICHscore 0 - 6 6 100
Bảng phân loại Tăng huyết áp theo Hội Tim mạch và Tăng huyết áp châu Âu. ESH/ESC 2013 [25].
Phân loại HA tâm thu HA tâm trương
Chuẩn < 120 Và < 80
Bình thường 120 - 129 Và/ hoặc 80 – 84
Bình thường cao 130 - 139 Và / hoặc 85 -89
THA độ 1 140 - 159 Và/ hoặc 90 – 99
THA độ 2 160 - 179 Và/ hoặc 100 - 109