1. 5 Hình ảnh học chảy máu não
3.2Bƣớc đầu phân loại nguyên nhân hay gặp của chảy máu nội não
Bảng 3.15. Các nguyên nhân thƣờng gặp của chảy máu nội não n=109
Các nguyên nhân Số lƣợng Tỉ lệ % Tăng huyết áp 85 78 Dị dạng động tĩnh mạch 4 3,7 Phình mạch não 1 0,9 Rối loạn đông máu
Quá liều chống đông 1 0,9
Suy gan mạn do rƣợu 5 4,6
Giảm tiểu cầu vô căn 1 0,9
Chƣa rõ nguyên nhân 12 11
Nhận xét: Tai biến chảy máu não xảy ra chủ yếu do tăng huyết áp 78%. + Dị dạng mạch máu não( phình mạch và AVM) chiếm 5 trƣờng hợp 4,6%. + Rối loạn đông máu chiếm 7 trƣờng hợp 6,4 %.
25
CHƢƠNG IV : BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng
4.1.1.1 Tuổi và giới
Qua bảng 3.1 chúng tôi nhận thấy : tỉ lệ tai biến chảy máu não tăng lên theo tuổi. Nhóm tuổi hay gặp nhất là 50-70 tuổi chiếm 65,1 %. Nhóm tuổi dƣới 50 có 5 trƣờng hợp chiếm 5,5 % ( trong đó có duy nhất 1 trƣờng hợp dƣới 40 tuổi). Tuổi cao nhất bị chảy máu não là 89, thấp nhất là 35. Độ tuổi trung bình mắc bệnh là 64 ±11,1.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của một số tác giả trong nƣớc nhƣ sau : Theo Nguyễn Văn Đăng cũng nhận xét bệnh nhân trên 50 tuổi bị tai biến CMN chiếm tỉ lệ cao 79,6 %- 89,48% [4]. Hai tác giả Vũ Đình Triển (2004) và Tống Thị Hƣơng (2006) cũng nhận thấy tai biến chảy máu não hay gặp ở nhóm tuổi từ 50 đến 70 chiếm lần lƣợt 63% và 57,4 % [11].[19]. Các nghiên cứu dịch tễ học ở nƣớc ngoài cũng nhận thấy rằng chảy máu nội não thƣờng gặp ở lứa tuổi trung niên và cao tuổi, đặc biệt nếu có phối hợp với tình trạng tăng huyết áp [32],[33], [36],[39],[31]. Jonhanson BB (1999) khi nghiên cứu về mối liên quan giữa cao huyết áp và đột quỵ nhân thấy tuổi càng cao càng tăng nguy cơ xơ cứng, thay đổi cấu trúc mạch máu dể gây vỡ mạch máu. [29].
Nhƣ vậy càng cao tuổi thì nguy cơ TBMMN càng lớn vì tuổi càng cao yếu tố nguy cơ càng nhiều: Tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đƣờng và xơ vữa động mạch...trong đó đặc biệt là tăng huyết áp.
Cũng qua bảng 3.1 chúng tôi nhận thấy tỷ lệ chảy máu não gặp nhiều ở nam giới hơn nữ giới. Với tỉ lệ nam/nữ gần 1,7. Kết quả này cũng phù hợp với một số tác giả: Nguyễn Văn Đăng (1990) nam/nữ =1,4 [4]; Tống Thị Hƣơng (2006)
26
nam/nữ = 1,83; ÔngVăn Mỹ (2011) nam/nữ là 1,67 [13]... Nhƣ vậy nam giới có nguy cơ chảy máu não cao hơn nữ giới.
Ngoài nƣớc, Theo Yun Zhen Hu (2013) nghiên cƣú 266 trƣờng hợp chảy máu nội não, nữ chiếm 32,7%,nam chiếm 67,3 % [42].
Các tác giả đều nhận thấy có sự khác biệt nhƣ vậy là do nam giới thƣờng có nhiều yếu tố nguy cơ hơn nữ giới: hút thuốc lá, lạm dụng rƣợu bia.
4.1.1.2. Tiền sử tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ mạch máu khác
Qua bảng 3.2 chúng tôi nhận thấy tăng huyết áp là nguy cơ cao nhất của tai biến chảy máu não (56%). Trong tổng số 109 bệnh nhân thì có 61 trƣờng hợp (56%) có tiền sử tăng huyết áp đƣợc phát hiện và chủ yếu thời gian bị bệnh là trên 3 năm (44,2%) . Nhƣng điều đáng quan tâm ở đây là số trƣờng hợp đã phát hiện THA trƣớc đó đƣợc điều trị đều và quản lí rất thấp 34,4 %, cá biệt có 4 trƣờng hợp không điều trị gì, số có điều trị nhƣng không đều chiếm tỉ lệ cao 59% ( Theo .Bảng 3.3).
Theo Tống Thị Hƣơng (2006) tiền sử tăng huyết áp gặp 71,3 %, điều trị
không đều 87,5 %.[4]. Các tác giả Vi Quốc Hoàn [8], Yun-zhen Hu [42] đều nhận thấy tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chiếm tỉ lệ cao nhất .
Bệnh nhân chỉ điều trị khi huyết áp đã tăng vọt dẫn đến thành mạch luôn chịu một áp lực cao. Điều đó chứng tỏ nhận thức của ngƣời dân về vấn đề điều trị và kiểm soát huyết áp vẫn chƣa tốt hay bản thân bệnh nhân vẫn chƣa thực sự quan tâm đến số đo huyết áp của mình.
Ngoài ra còn có các yếu tố nguy cơ mạch máu khác đi kèm THA nhƣ hút thuốc lá 12,8 %, lạm dụng rƣợu 25,7 %.. cũng thƣờng gặp, chủ yếu ở nam giới. Điều này góp phần giải thích tại sao tai biến CMN gặp ở nam giới nhiều hơn.
4.1.1.3 Thời gian khởi phát trong ngày.
Qua bảng 3.4 chúng tôi nhận thấy tai biến chảy máu não hay xảy ra vào ban ngày (6h-18h) hơn là ban đêm (18h-6h). Tỷ lệ tai biến CMN xảy ra không đều giữa các khoảng thời gian trong ngày tập trung chủ yếu 6h-12h (27,5 %).
27
Điều này cũng phù hợp với nhận xét các giả Trần Đỗ Trinh (1991) , Millar- Crail là đã có nhiều nghiên cứu cho rằng về buổi sáng độ quánh của máu tăng, độ ngƣng kết tiểu cầu tăng, hơn nữa buổi sáng thức dậy do kích thích hệ thần kinh giao cảm nên huyết áp thƣờng tăng hơn. ( trích [11] ).
Qua nghiên cứu này chúng tôi đề xuất ý kiến: Đối với những bệnh nhân THA hoặc có yếu tố nguy cơ bị tai biến cao cần chú ý theo dõi sát HA vào thời gian trên.
4.1.1.4 Thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Kết quả bảng 3.5 cho thấy đa số các trƣờng hợp CMN nhập viện trong 24h đầu sau tai biến chiếm 94,5%. Trong đó chủ yếu trong 6h đầu 69,7%.Có 2 trƣờng hợp nhập viện sau 4-10 ngày khởi phát chiếm 1,8 %.
Bùi Thị Tuyến (1996) nhận thấy số bệnh nhân nhập viện trong 48h đầu chiếm tỉ lệ rất thấp 4% [11]. Tống Thị Hƣơng trong khóa luận tốt nghiệp bác sỹ Y khoa ( nhận thấy có 53,3 % bệnh nhân nhập viện trong 24h đầu [15]. Nhƣ vậy cho thấy nhận thức của ngƣời dân về bệnh tăng lên rõ rệt trong thời gian gần đây, điều này đặc biệt có ý nghĩa ảnh hƣởng tốt đến hiệu quả điều trị và tiên lƣợng bênh do những biến chứng nguy hiểm của bệnh hay xảy ra trong giai đoạn cấp. Việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời giúp hạ thấp mức độ di chứng và tử vong nhiều lần [4].
4.1.1.5 Hoàn cảnh xảy ra tai biến mạch máu não.
Kết quả bảng 3.6 cho thấy TBCNM không tập trung rõ rệt vào một yếu tố nào, phần lớn xảy ra lúc đang nghỉ ngơi ( 33,9%), và lúc đang ngủ (25,7%). Các yếu tố sau gắng sức, uống rƣợu bia chỉ chiếm tỷ lệ thấp 5,5%. Kết quả này cũng phù hợp với nhận xét của Tống Thị Hƣơng [11].
Theo Nguyễn Văn Đăng [4] thì hoàn cảnh xảy ra tai biến không tập trung rõ rệt vào yếu tố nào (86,7 %), còn các yếu tố uống rƣợu, gắng sức, stress tâm lí chỉ chiếm 13,3%.
28
Theo Frank Elliot (1964) nhận xét hoàn cảnh xuất hiện CMN rất phân tán, phần lớn là lúc nghỉ ngơi và khi đang ngủ, khẳng định yếu tố chính trong CMN là tổn thƣơng thành mạch, huyết áp không phải là yếu tố duy nhất (trích [4]).
4.1.1.6 Tình trạng ý thức lúc nhập viện.
Qua bảng 3.7 cho thấy phần lớn bệnh nhân nhập viện trong tình trạng rối loạn ý thức nhẹ (64,2%), rối loạn ý thức vừa chiếm 30,3%, có 6 trƣờng hợp bị hôn mê chiếm 5,5%.
Theo Nguyễn Liên Hƣơng (1995) nhận thấy bệnh nhân nhập viện có rối loạn ý thức nhẹ chiếm 54,4% [10], Bùi Thị Tuyến (1996) là 56%[15]. Nhƣ vậy theo nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ bệnh nhân rối loạn ý thức nhẹ khi nhập viên cao hơn các tác giả trên, điều này có thể do tỷ lệ bệnh nhân nhập viện sớm trong 24h đầu chiếm tỉ lệ cao (94,5%) nên ý thức chƣa xấu đi nhiều.
Kết quả này phù hợp với Vũ Đình Triển [19], Tống Thị Hƣơng (2006) [11]. Tuy lúc vào viện mức độ rối loạn ý thức nhẹ chiếm tỉ lệ cao nhƣng vẫn cần theo dõi sát tình trạng ý thức để có thái độ xử trí kịp thời.
4.1.1.7 Số đo huyết áp lúc nhập viện.
Theo bảng 3.8 chúng tôi nhận thấy đa số bệnh nhân TBCMN nhập viện có tăng huyết áp tâm thu ghi nhận lúc khám (86,24%), trong đó tăng huyết áp độ 2 và độ 3 đềchiếm tỉ lệ cao (70,2% ). Huyết áp tâm thu trung bình 172,98 ± 26,56. Qureshi A.I. và cộng sự (2007) nghiên cứu 563 704 bệnh nhân tai biến chảy máu nội não nhập viện có đến 75% bệnh nhân có số đo huyết áp tâm thu >140 mmHg [34]. Yun-zhen Hu (2013) nghiên cứu 266 trƣờng hợp TBCMN nhận thấy THA chiếm 47 % số trƣờng hợp [42].
Trong khuyến cáo của hội đột quỵ Hoa Kỳ về chảy máu nội não tự phát có nhấn mạnh rằng tăng huyết áp là rất thƣờng gặp sau tai biến mạch não nói chung và chảy máu não nói riêng. Cơ chế do gia tăng hệ thống renin-angiotensin, thần kinh giao cảm, glucôcrticoid...gây THA và tăng áp lực nội sọ [23].
29
Để phân biệt tăng huyết áp thực sự với tăng huyết áp phản ứng cần dựa vào các xét nghiệm khảo sát biến chứng THA nhƣ điện tim đồ tìm tăng gánh thất trái, soi đáy mắt, xét nghiệm tiểu tìm Microalbumin...[3], [30], [25].
4.1.1.8 Triệu chứng khởi phát.
Qua bảng 3.9 chúng tôi nhận thấy hầu hết các trƣờng hợp TBCMN đều xảy ra đột ngột (96,3%). Nhức đầu là triệu chứng khởi phát hay gặp nhất (72,5%). Nôn và buồn nôn chiếm 60,6%, rối loạn ý thức chiếm 47,7 %.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của Bùi Thị Tuyến [15], Ông Văn Mỹ [13]. Cũng theo Nguyễn Văn Đăng [3] trên lâm sàng dựa vào tam chứng này có thể định hƣớng chẩn đoán phân biệt với các loại đột quỵ khác ( nhồi máu não, TIA..).
Wang và cs ( 2011) cũng đã thấy rằng đau đầu thƣờng gặp trong chảy máu não thùy, buồn nôn và nôn thƣờng gặp trong chảy máu tiểu não. Còn suy giảm ý thức thƣờng gặp ở khối máu tụ kích thƣớc lớn, chảy máu có tràn máu não thất hay chảy máu thân não.
4.1.1.9 Các triệu chứng toàn phát.
Thời kỳ toàn phát các triệu chứng lâm sàng bộc lộ rõ rệt, phong phú hơn. Diễn biến lâm sàng phụ thuộc vị trí, kích thƣớc khối máu tụ.
Theo kết quả bảng 3.10, nổi bật trong giai đoạn này vẫn là triệu chứng liệt nửa ngƣời (90,8%), nói khó cũng gặp với tỉ lệ cao 83,5%. Nhức đầu và nôn đã giảm xuống hơn so với lúc khỏi phát ở nhà.
Hội chứng tiểu não chiếm có 8 trƣờng hợp (7,3%) tất cả đều có chảy máu tiểu não. Co giật kiểu động kinh gặp ở 1 trƣờng hợp dị dạng động tĩnh mạch não chiếm 0,9 % .
Theo nghiên cứu của Vi Quốc Hoàn [8] : Triệu chứng thƣờng gặp là liệt nửa ngƣời (93,3%); rối loạn ý thức các mức độ (89,1đau đầu (51,5%); rối loạn ngôn ngữ (50,3%); buồn nôn và nôn (24,2 %). Yun-zhen Hu [42] nghiên cứu 266 trƣờng hợp chảy máu nội não nhận thấy: Nhức đầu là triệu chứng chính của
30
chảy máu thùy não (66,7% thùy chẩm, 61,5 % thùy thái dƣơng); Buồn nôn và nôn gặp 55,6% chảy máu tiểu não, liệt nửa ngƣời gặp 72,7 % chảy máu đồi thị, 68,1% chảy máu nhân nền não.