2.2.1. Phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu mơ tả hàng loạt ca trong khoảng thời gian từ tháng 10/ 2004 đến tháng 12/ 2006.
Tiến hành bằng cách phối hợp nghiên cứu giữa lâm sàng và thực nghiệm labo. - Khám lâm sàng.
- Xét nghiệm cận lâm sàng. - Điều trị và theo dõi sau điều trị.
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu tiền cứu mơ tả hàng loạt ca, cĩ kết hợp can thiệp lâm sàng.
2.2.3. Xác định cỡ mẫu:
Lấy tồn bộ số bệnh nhân cĩ hội chứng viêm loét dạ dày tá tràng đáp ứng tiêu chuẩn chọn đối tượng vào nghiên cứu trong hai năm tại hai bệnh viện: Bệnh viện Trưng Vương và Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Tp HCM.
2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Nhận vào nghiên cứu tất cả bệnh nhân cĩ triệu chứng viêm loét dạ dày tá tràng như đã định nghĩa ở trên.
1. Sử dụng kỹ thuật ELISA để chẩn đốn bệnh nhiễm giun lươn cho tất cả các bệnh nhân đưa vào nghiên cứu.
2. Xét nghiệm phân tìm ấu trùng giun lươn bằng phương pháp trực tiếp và phương pháp tập trung cho tất cả bệnh nhân cĩ ELISA dương tính.
3. Nội soi dạ dày tá tràng cho tất cả các bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu để xác định tỷ lệ bệnh nhân cĩ ấu trùng giun lươn trong dạ dày tá tràng. Đồng thời bấm sinh thiết chỗ viêm loét, lấy 2 mẫu, một mẫu gởi về phịng xét nghiệm ký sinh trùng để soi, cấy tìm ấu trùng giun lươn, một mẫu làm Clo test tại chỗ để tìm Helicobacter pylori. Đồng thời mơ tả tổn thương quan sát được qua nội soi.
4. Ghi nhận tỷ lệ bạch cầu toan tính trong máu ngoaị vi của các bệnh nhân đưa vào nghiên cứu.
5. Ghi nhận các thơng tin cá nhân về tuổi, giới, nơi cư trú, lý do nhập viện, tiền sử, bệnh sử, v.v…của tất cả các bệnh nhân đưa vào nghiên cứu.
6. Ghi nhận các tiền sử bệnh lý mãn tính gây suy giảm miễn dịch như: tiểu đường, bệnh lý ác tính, bệnh hệ thống, bệnh tự miễn hoặc bệnh viêm loét dạ dày tá tràng điều trị kéo dài,v. v…
7. Điều trị đặc hiệu cho tất cả bệnh nhân cĩ huyết thanh chẩn đốn giun lươn ELISA dương tính và các bệnh nhân được tìm thấy cĩ ấu trùng giun lươn ở dạ dày tá
tràng bằng thiabendazole liều 25mg/kg × 2 lần / ngày trong 5 ngày, theo dõi kết quả điều trị.
Các kỹ thuật xét nghiệm sử dụng trong nghiên cứu:
1/ Sử dụng kỹ thuật ELISA để chẩn đốn bệnh nhiễm giun lươn được thực hiện tại Bộ mơn Ký sinh học Khoa Y – Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
Mơ tả kỹ thuật ELISA chẩn đốn bệnh nhiễm giun lươn: Kháng nguyên
Giun lươn lấy làm kháng nguyên được lấy bằng phương pháp cấy phân Harada- Mori, điều chế thành kháng nguyên thơ.
Kháng thể
Là các mẫu máu của những người bệnh
- Mẫu máu chứng dương: máu của người bị nhiễm giun lươn, tìm thấy ấu trùng giun lươn trong phân. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Mẫu máu chứng âm: lấy máu của người bình thường, xét nghiệm tìm khơng thấy giun lươn trong phân, bạch cầu toan tính trong máu khơng tăng.
Cộng hợp
IgG thỏ kháng IgG người gắn men Peroxydase do hãng BioRad sản xuất.
Hĩa chất
- Dùng bảo quản máu: Azit de Natri - Dùng trong phương pháp chẩn đốn:
o Gelatin tinh khiết
o KH2 PO4 o (NH4)2 SO4 o Acid citrique o Citrate de Natri
o OPD ( ortho phenylene diamine) o H2 O2
Các bước thực hiện
Phản ứng được thực hiện trên giá nhựa Polystyrène gồm các giai đoạn: - Giai đoạn gắn kháng nguyên vào giá
Cho vào mỗi giếng 50 µl dung dịch kháng nguyên ở nồng độ 0.705 µg/ ml, sau đĩ đem ủ ở nhiệt độ 37o C trong 1 giờ và để tủ lạnh qua đêm, sau đĩ rửa bằng dung dịch PBS 0,01M pH 7,4 cĩ 0,05% Tween.
- Giai đoạn phủ huyết thanh
Cho huyết thanh đã pha lỗng với các hiệu giá 1/200, 1/400, 1/800, 1/1600 vào từng giếng tương ứng, mỗi giếng 50µl, ủ ở 37oC trong 1 giờ. Sau đĩ lại rửa bằng dung dịch PBS Tween đã nêu trên ba lần.
- Giai đoạn phủ cộng hợp
Pha cộng hợp ở nồng độ 1/800, sau đĩ nhỏ vào mỗi giếng 50 µl, đem ủ ở 37oC trong 1 giờ. Sau đĩ đem rửa bằng dung dịch PBS Tween như trên.
- Giai đoạn phủ cơ chất
Đọc kết quả
Bằng mắt thường
o Giếng dương tính: cĩ màu vàng
o Giếng âm tính: khơng cĩ màu
Đọc bằng máy
o Đọc ở bước sĩng 450nm
Xác định dương tính khi OD của mẫu dương tính ≥ OD trung bình của mẫu chứng âm + 3 SD.
Giá trị của kỹ thuật ELISA: [1] [5]
Bộ ELISA chẩn đốn bệnh nhiễm giun lươn bằng phát hiện kháng thể kháng giun lươn IgG trong huyết thanh bệnh nhân.
Chúng tơi ghi nhận một số đặc điểm như sau:
- Kỹ thuật ELISA với kháng nguyên được điều chế từ ấu trùng giun lươn cho kết quả khá tốt.
- Mẫu dương tính phải đạt ở độ pha lỗng huyết thanh từ 1/800 trở lên, nếu nhỏ hơn hoặc bằng 1/400 được coi là âm tính.
- Độ nhạy của kỹ thuật ELISA trong chẩn đốn bệnh nhiễm giun lươn là 93%, độ đặc hiệu là: 100%, giá trị tiên đốn dương tính là: 100%, giá trị tiên đốn âm tính là: 99% (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Phản ứng chéo [5] xảy ra với các loại ký sinh trùng khác được ghi nhận khơng đáng kể.
Chúng tơi sử dụng thạch dinh dưỡng cĩ chứa các aminoacid để nuơi dưỡng ký sinh trùng, đổ thạch này vào hộp pertri đường kính 15 cm, đậy nắp kín và giữ ở tủ lạnh ở nhiệt độ 4 o C .
Lấy một khối phân nhỏ bằng đốt ngĩn tay, mở nắp hộp petri, cho khối phân lên bề mặt thạch sau đĩ đậy nắp hộp lại, dán băng keo xung quanh rìa hộp và ủ ở nhiệt độ phịng 25 o C trong vịng 5 ngày.
Đọc kết quả:
Giun lươn dương tính:
Khi thấy xuất hiện trong mặt thạch những đường ngoằn ngoèo màu trắng đục như sữa, đĩ là do giun lươn di chuyển trong thạch để lại những đường hầm, sau đĩ vi khuẩn phát triển bên trong đường hầm tạo thành màu trắng đục.
Giun lươn âm tính:
Khi quá 5 ngày mà khơng thấy bất kỳ đường hầm ngoằn ngoèo nào trong thạch, bề mặt thạch mọc nhiều khúm vi trùng tạp nhiễm.
3/ Kỹ thuật nội soi dạ dày tá tràng:
Dùng để nội soi các bệnh nhân tham gia nghiên cứu: dùng ống nội soi mềm, quan sát bằng camera qua màn hình, nếu phát hiện chỗ viêm loét thì bấm sinh thiết để kiểm tra ký sinh trùng và làm Clo test.
4/ Kỹ thuật Clo test để phát hiện vi khuẩn Helicobacter pylori :
Bấm mẫu sinh thiết chỗ loét qua nội soi dạ dày tá tràng, sau đĩ thử nghiệm Clotest tại chỗ bằng cách nhúng mẫu sinh thiết vào ống Clotest.
Vi khuẩn Helicobacter pylori tiết ra men urease, men này phân giải urea trong mơi trường và phĩng thích ra amonia, làm kiềm hĩa mơi trường (tăng độ pH). Chính sự thay đổi pH này cĩ thể phát hiện ra bằng cách cho sẵn vào mơi trường chất đỏ phenol. Khi pH tăng, đỏ phenol sẽ chuyển từ màu vàng tươi sang màu hồng cánh sen trong thời gian ngắn từ 3 phút đến 20 phút.
Các loại vi khuẩn khác cũng sinh ra men Urease nhưng với nồng độ rất thấp, do đĩ khơng làm đổi màu của test được, nếu cĩ đổi thì phải đợi sau 24 giờ.
Do đĩ nếu test đổi màu ngay sau khi thử trong vịng từ 3-20 phút đến 18 giờ thì chắc chắn đĩ là do vi khuẩn Helicobacter pylori.
Phương pháp thu thập thơng tin:
Thơng tin được thu thập bằng cách:
- Ghi nhận trực tiếp từ bệnh nhân lúc khám bệnh hoặc người nhà bệnh nhân. - Từ hồ sơ bệnh án ở tuyến trước chuyển đến.
Nội dung thơng tin thu thập:
1/ Thơng tin cá nhân: tuổi, phái, nghề nghiệp, địa chỉ hiện tại và trước đây. 2/ Lâm sàng:
2.1. Lý do nhập viện. 2.2. Bệnh sử.
3/ Các yếu tố liên quan đến mắc bệnh giun lươn (Strongyloides stercoralis) hoặc tăng nhiễm giun lươn:
Ghi nhận bệnh nhân cĩ tiền căn bị các bệnh sau: tiểu đường, đau dạ dày, suy thận mãn, hội chứng thận hư, suy thượng thận, bệnh gút, viêm xoang, viêm khớp mãn, viêm gan mãn, hen suyễn.
Đối với bệnh lý đau dạ dày, ghi nhận bệnh nhân vào ba nhĩm: - Đau dạ dày < 2 năm
- Đau dạ dày từ 2-4 năm - Đau dạ dày > 4 năm
3.2. Tiền căn sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, corticoids:
Ghi nhận nếu bệnh nhân cĩ sử dụng một hay nhiều nhĩm thuốc sau trên 1 tháng, với bất kỳ liều dùng cao hay thấp:
- Corticoids
- Kháng viêm steroids
- Kháng acid dạ dày: cimetidine, ranitidine, varogel, malox, v.v… (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Thuốc kháng ung thư: azathioprine, cyclophosphamide, antimocyte globuline, anti – CD3, chlorambucil, 6-mecaptopurine, methotrexate, bleomycine, adriamycine, doxorubicine, daunorubicine, ifosfamide, melphalan, carmustine, VP 16, mitoxantrone.
3.3. Nơi sinh sống: ghi nhận nếu bệnh nhân sống ở vùng nơng thơn, hoặc cĩ lần đi du lịch về nơng thơn.
3.4. Nghề nghiệp: ghi nhận nếu bệnh nhân cĩ nghề nghiệp tiếp xúc nhiều với đất bằng chân trần như làm vườn, làm ruộng.
4/ Các xét nghiệm cận lâm sàng:
- Cơng thức máu cĩ lưu ý đếm số lượng bạch cầu toan tính. - Huyết thanh chẩn đốn bệnh nhiễm giun lươn (ELISA).
- Nội soi dạ dày tá tràng. - Clotest.
- Sinh thiết dạ dày tìm ấu trùng giun lươn. - Soi phân trực tiếp tìm ấu trùng giun lươn. - Cấy phân trên thạch tìm ấu trùng giun lươn.
5/ Kết quả điều trị:
Theo dõi kết quả điều trị trên các bệnh nhân đưa vào nghiên cứu nhất là nhĩm được xác định nhiễm giun lươn ở dạ dày qua nội soi dạ dày tá tràng bằng thiabendazole liều 25 mg/kg/ngày × 5 ngày.
2.4. PHÂN TÍCH SỐ LIỆU:
- Các số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 10.0, Epi Info 6.
- Dùng các phép kiểm χ2 để so sánh các tần số liên quan theo cơng thức:
χ2 = Σ (O-E) 2 /E , độ tự do df = (hàng – 1) ( cột – 1)
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. NHĨM BỆNH NHÂN CĨ BỆNH LÝ DẠ DÀY TÁ TRÀNG:
Tổng số ca đưa vào nghiên cứu: 447 ca
3.1.1. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm giun lươn trên nhĩm nghiên cứu:
Bảng 3.3: Tỷ lệ nhiễm giun lươn trên nhĩm nghiên cứu ban đầu
Tổng số ca đưa vào nghiên cứu 447 ca Tỷ lệ % Số ca dương tính được chẩn đốn bằng
kỹ thuật ELISA
110 ca 24,6 % Số ca cĩ ấu trùng giun lươn ở dạ dày
tá tràng qua nội soi
24 ca 5,3% Số ca âm tính được chẩn đốn bằng kỹ
thuật ELISA
337 ca 75,4%
3.1.2. Kết quả nghiên cứu của nhĩm bệnh nhân cĩ huyết thanh chẩn đốn giun lươn ( ELISA) dương tính:
So sánh kết quả của hai nhĩm: - Nhĩm cĩ giun lươn ở dạ dày.
Bảng 3.4: Kết quả Clotest Clo test (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Khơng thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA (+)
Cĩ giun lươn ở dạ dày Dương tính 2(2,32%) 2(8,33%)
Âm tính 84(97,68%) 22(91,67%) Tổng cộng 86 24
Theo mục tiêu nghiên cứu, tiêu chuẩn loại ra là Clotest dương tính ở nhĩm bệnh nhân cĩ ELISA chẩn đốn giun lươn dương tính. Như vậy ta loại ra 4 trường hợp Clotest dương tính ở hai nhĩm bệnh nhân trên.
Như vậy, tổng số bệnh nhân đưa vào nghiên cứu là: 443 ca.
Tổng số bệnh nhân dương tính được chẩn đốn bằng kỹ thuật ELISA: 106 ca (23,9%) Tổng số bệnh nhân được tìm thấy giun lươn ở dạ dày tá tràng: 22 ca (4,96%)
3.1.2.1. Lý do nhập viện:
Tổng số bệnh nhân bị nhiễm giun lươn được chẩn đốn bằng kỹ thuật ELISA: 106 ca, chia làm hai nhĩm:
- Nhĩm cĩ giun lươn ở dạ dày.
- Nhĩm khơng thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA dương tính (ELISA (+))
Bảng 3.5: So sánh lý do nhập viện giữa nhĩm cĩ giun lươn ở dạ dày và nhĩm khơng thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA (+)
Lý do nhập viện Khơng thấy giun lươn ở dạ dày,
ELISA (+)
Cĩ giun lươn ở
dạ dày χ 2 P Đau thượng vị 35/84(41,6%) 18/22(81,8%) 11,2424 0,0007 Suy nhược cơ thể 48/84 10/22 0,95 0,329
Mệt mỏi 49/84 15/22 0,70 0,329 Chán ăn 62/84 21/22 4,76 0,029 Nơn, buồn nơn 35/84 10/22 0,1023 0,75
Thiếu máu, xanh xao
17/84 5/22 0,07 0,79
Ỉ Như vậy triệu chứng đau thượng vị và chán ăn cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê giữa hai nhĩm.
Bảng 3.6: Tương quan của triệu chứng đau thượng vị giữa nhĩm cĩ giun lươn ở dạ dày và nhĩm khơng thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA (+)
Triệu chứng Cĩ giun lươn ở dạ dày
Khơng thấy giun lươn ở dạ dày,
ELISA(+)
Tổng cộng
Đau thượng vị 18 35 53 Khơng đau thượng vị 4 49 53 Tổng cộng 22 84 106
Độ nhạy: = 18/22 × 100 = 81% Độ đặc hiệu = 49/84 × 100 = 58 %
Bảng 3.7: Tương quan của triệu chứng chán ăn giữa nhĩm cĩ giun lươn ở dạ dày và nhĩm khơng thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA (+)
Triệu chứng Cĩ giun lươn ở dạ dày
Khơng thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA(+) Tổng cộng Chán ăn 21 62 83 Khơng chán ăn 1 22 23 Tổng cộng 22 84 106 Độ nhạy: = 21/22 × 100 = 95, 5% Độ đặc hiệu = 22/84 × 100 = 26,1 % 3.1.2.2.Phân bố dịch tễ:
Bảng 3.8: Phân bố dịch tễ của nhĩm cĩ giun lươn ở dạ dày và nhĩm khơng thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA (+). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nơi cư trú Khơng thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA (+)
Cĩ giun lươn ở dạ dày Thành phố
Hồ Chí Minh
47/84 9/22 Long An 15/84 3/22
Đồng Nai 3/84 2/22 Bến Tre 2/84 2/22 Sĩc Trăng 1/84 1/22 Trà Vinh 1/84 1/22 Khánh Hồ 1/84 1/22 Bình Phước 2/84 0/22 Quảng Ngãi 0/84 1/22 Kiên Giang 1/84 0/22 3.1.2.3.Tiền sử của các bệnh nhân nhiễm giun lươn:
a. Đặc điểm về thĩi quen
Bảng 3.9: So sánh thĩi quen của nhĩm bệnh nhân cĩ giun lươn ở dạ dày và nhĩm khơng thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA (+).
Thĩi quen
Khơng thấy giun lươn ở dạ dày,
ELISA (+)
Cĩ giun lươn ở
dạ dày χ 2 p
Đi chân đất 63/84 18/22 0,15 0,697
Ỉ Như vậy khơng cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê giữ hai nhĩm.
Bảng 3.10: Tiền sử bệnh lý của nhĩm bệnh nhân cĩ giun lươn ở dạ dày và nhĩm khơng thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA (+).
Bệnh lý Khơng thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA (+)
Cĩ giun lươn ở dạ dày Đau dạ dày < 2 năm 41/84 1/22 2năm-4 năm 2/84 1/22 > 4 năm 8/84 10/22 Tiểu đường 1/84 2/22 Hen phế quản 7/84 0/22 Bệnh gút 2/84 1/22 Viêm xoang 6/84 4/22 Suy thận mãn 0/84 1/22 Viêm gan mãn 2/84 0/22 Nghiện rượu 4/84 1/22 Đau khớp mãn 3/84 3/22 Suy thượng thận 0/84 1/22 Hội chứng thận hư 0/84 2ø/22
Bảng 3.11: So sánh tiền sử đau dạ dày của nhĩm bệnh nhân cĩ giun lươn ở dạ dày và nhĩm khơng thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA (+).
Bệnh lý Cĩ giun lươn ở dạ dày
Khơng thấy giun lươn ở dạ dày, ELISA(+) Đau dạ dày > 4 năm 10 8
Đau dạ dày < 4 năm hoặc khơng đau dạ dày
12 76 Tổng cộng 22 84
χ 2 = 15,81 p = 0,0000693 (p < 0,01).
OR = 7,92 ; 2,3 < OR < 28 ( khoảng tin cậy 95% của OR)
Ỉ Cĩ sự khác biệt rất cĩ ý nghĩa thống kê về tiền sử đau dạ dày trên 4 năm ở hai nhĩm (p < 0,01).
Ỉ Trong khoảng tin cậy 95% của OR khơng cĩ trị số 1: cĩ liên quan giữa bệnh lý