Nghiên cứu này được tiến hành trên đối tượng là các bệnh nhân nhập viện tại khoa Nội tiêu hĩa, khoa Nhiễm, khoa Khám bệnh của Bệnh viện Trưng Vương và khoa Nội A, Nội B, khoa Khám bệnh của Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới - thành phố Hồ Chí Minh cĩ hội chứng viêm loét dạ dày tá tràng.
Định nghĩa hội chứng viêm loét dạ dày tá tràng:
Bệnh nhân cĩ một hoặc nhiều triệu chứng sau đây:
- Đau thượng vị, cĩ liên quan hoặc khơng liên quan đến bữa ăn, - Chán ăn, nơn, buồn nơn,
- Ợ chua, đầy bụng khĩ tiêu.
Định nghĩa bệnh viêm loét dạ dày tá tràng do giun lươn:
Lâm sàng:
Bệnh nhân cĩ hội chứng viêm loét dạ dày-tá tràng
Cận lâm sàng:
- Nội soi dạ dày tá tràng phát hiện cĩ ấu trùng giun lươn qua sinh thiết ổ loét dạ dày tá tràng.
- Khơng bị nhiễm Helicobacter pylori (kết quả thử nghiệm Helicobacter pylori
Định nghĩa bệnh nhiễm giun lươn đơn thuần kèm viêm loét dạ dày tá tràng do nguyên nhân khác:
Lâm sàng:
Bệnh nhân được chọn trong đối tượng cĩ biểu hiện viêm loét dạ dày tá tràng như đã định nghĩa trên.
Cận lâm sàng:
- Bệnh nhân cĩ huyết thanh chẩn đốn giun lươn (ELISA) dương tính.
- Nội soi dạ dày tá tràng khơng tìm thấy ấu trùng giun lươn qua sinh thiết ổ loét dạ dày tá tràng.
Định nghĩa các biến số dùng trong nghiên cứu:
- Tiền căn đau dạ dày: dựa vào hỏi bệnh sử, tiền sử của bệnh nhân lúc khám bệnh hoặc hồ sơ bệnh án, sổ khám bệnh trước đây của bệnh nhân, hoặc hồ sơ bệnh án của tuyến trước để xác định bệnh nhân cĩ bệnh đau dạ dày trong thời gian bao lâu: < 2 năm hoặc từ 2-4 năm hoặc > 4 năm.
- Các bệnh lý khác như: tiểu đường, hen phế quản, bệnh gút, viêm xoang, suy thận mãn, viêm gan mãn, đau khớp mãn, nghiện rượu, suy thượng thận, hội chứng thận hư: ghi nhận các bệnh lý này dựa vào hồ sơ bệnh án, sổ khám bệnh trước đây của bệnh nhân.
- Các yếu tố khác cĩ liên quan đến bệnh nhiễm giun lươn:
+ Nghề nghiệp: làm ruộng, làm vườn: ghi nhận khi bệnh nhân đã hoặc đang làm một trong hai nghề trên, bất kể thời gian bao lâu.
+ Yếu tố đi du lịch: ghi nhận khi bệnh nhân trong quá khứ cĩ ít nhất một lần đi du lịch về nơng thơn.
+ Tiền căn sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, corticoids:
Ghi nhận nếu bệnh nhân cĩ sử dụng một hay nhiều nhĩm thuốc sau trên 1 tháng, với bất kỳ liều dùng cao hay thấp:
- Corticoids:
- Kháng viêm steroids:
- Kháng acid dạ dày: cimetidine, ranitidine, varogel, malox, v.v…
- Thuốc kháng ung thư: azathioprine, cyclophosphamide, antimocyte globuline, anti – CD3, chlorambucil, 6-mecaptopurine, methotrexate, bleomycine, adriamycine, doxorubicine, daunorubicine, ifosfamide, melphalan, carmustine, VP 16, mitoxantrone.
Định nghĩa chỉ số dùng trong nghiên cứu:
- Giá trị OD trong huyết thanh chẩn đốn (ELISA) bệnh nhiễm giun lươn: Là giá trị đo bằng máy màu sắc của giếng phản ứng ELISA sau khi hồn tất
phản ứng (sử dụng máy đọc ELISA của hãng Bio-Rad). - Số lượng bạch cầu toan tính:
Được tính bằng tế bào/mm 3, giá trị tuyệt đối này được đếm bằng máy đo huyết học tự động 18 thơng số CellDyne 3500 của hãng ABBOT.
- Giá trị Clotest dương tính, âm tính:
Sử dụng bộ kit Clotest của Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới: khi giếng cĩ màu hồng cánh sen: dương tính, giếng khơng đổi màu (màu vàng tươi): âm tính. Kỹ thuật Clotest được mơ tả chi tiết trong phần “Các kỹ thuật dùng trong nghiên cứu”. - Mơ tả các vị trí tổn thương qua nội soi dạ dày tá tràng:
Do các bác sĩ chuyên khoa nội soi đảm trách. Các vị trí tổn thương được quan sát trực tiếp bằng camera màu và chụp ảnh kỹ thuật số qua nội soi.
Tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu:
Tất cả các bệnh nhân cĩ hội chứng viêm loét dạ dày tá tràng đến khám và điều trị tại khoa Nội tiêu hĩa, khoa Khám bệnh của Bệnh viện Trưng Vương và khoa Nội A, Nội B, khoa Khám bệnh của Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới - thành phố Hồ Chí Minh cĩ hội chứng viêm loét dạ dày tá tràng, đồng thời bệnh nhân đồng ý làm nội soi dạ dày tá tràng.
Tiêu chuẩn loại ra:
1/ Bệnh nhân khơng đồng ý nội soi dạ dày tá tràng hoặc khơng đồng ý trả lời các thơng tin cá nhân, bệnh lý.
2/ Bệnh nhân đang được điều trị bệnh lý nhiễm ký sinh trùng khác bằng thiabedazole, albendazole.
3/ Bệnh nhân cĩ ELISA chẩn đốn giun lươn dương tính đồng thời phát hiện cĩ nhiễm Helicobacter pylori ở dạ dày bằng Clotest.
4/ Bệnh nhân đang bị ung thư dạ dày.
Đạo đức trong nghiên cứu y học (Y đức trong nghiên cứu):
Nghiên cứu này chỉ làm một kỹ thuật xâm lấn là nội soi dạ dày tá tràng, tuy nhiên bệnh nhân cĩ quyền từ chối nội soi, khi đĩ bệnh nhân sẽ khơng được đưa vào nghiên cứu.
Nội soi dạ dày tá tràng và sinh thiết ổ loét là một kỹ thuật chẩn đốn khá phổ biến hiện nay, cần thiết cho việc chẩn đốn xác định bệnh viêm loét dạ dày tá tràng,
chẩn đốn phân biệt với bệnh lý ác tính ở dạ dày cũng như theo dõi kết quả điều trị, do đĩ khơng vi phạm y đức.
Các kỹ thuật chẩn đốn khác đều là gián tiếp, khơng xâm hại đến sức khoẻ bệnh nhân. Việc thu thập thơng tin cá nhân về nghề nghiệp, tiền sử bệnh lý, tiền sử dùng thuốc ức chế miễn dịch đều là những thơng tin được bảo mật, nếu bệnh nhân khơng đồng ý trả lời thì cũng khơng đưa vào nghiên cứu.
Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị:
1/ Đối với bệnh nhân được tìm thấy ấu trùng giun lươn trong phân hoặc trong dạ dày tá tràng qua nội soi:
- Điều trị đặc hiệu bằng thiabendazole liều 25mg/ kg × 2 lần / ngày trong 5 ngày.
Tiêu chuẩn khỏi bệnh:
- Sau 5 ngày điều trị, thử phân lại lần 2 tìm ấu trùng giun lươn, nội soi dạ dày tá tràng lần 2 sau 7 ngày, bấm sinh thiết ổ loét tìm ấu trùng giun lươn.
- Nếu vẫn cịn ấu trùng giun lươn trong phân hoặc trong mẫu sinh thiết dạ dày khi kiểm tra lần thứ hai thì bệnh nhân chưa đáp ứng với điều trị. Tiếp tục điều trị đặc hiệu đợt hai và theo dõi tương tự.
2/ Đối với bệnh nhân cĩ huyết thanh chẩn đốn giun lươn dương tính, khơng tìm thấy ấu trùng giun lươn trong dạ dày tá tràng và trong phân, điều trị bằng thiabendazole liều 25mg/kg × 2 lần / ngày trong 5 ngày. Tuy nhiên những bệnh nhân này cĩ thể bị tổn thương dạ dày do nguyên nhân khác do đĩ khơng theo dõi được điều trị đặc hiệu trên các bệnh nhân này.
3/ Đối với nhĩm bệnh nhân khơng tìm thấy ấu trùng giun lươn trong phân, trong dạ dày tá tràng, ELISA chẩn đốn giun lươn âm tính: đây là bệnh lý dạ dày tá tràng khơng phải do giun lươn, do đĩ khơng theo dõi điều trị các bệnh nhân này.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu mơ tả hàng loạt ca trong khoảng thời gian từ tháng 10/ 2004 đến tháng 12/ 2006.
Tiến hành bằng cách phối hợp nghiên cứu giữa lâm sàng và thực nghiệm labo. - Khám lâm sàng.
- Xét nghiệm cận lâm sàng. - Điều trị và theo dõi sau điều trị.
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu tiền cứu mơ tả hàng loạt ca, cĩ kết hợp can thiệp lâm sàng.
2.2.3. Xác định cỡ mẫu:
Lấy tồn bộ số bệnh nhân cĩ hội chứng viêm loét dạ dày tá tràng đáp ứng tiêu chuẩn chọn đối tượng vào nghiên cứu trong hai năm tại hai bệnh viện: Bệnh viện Trưng Vương và Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Tp HCM.
2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Nhận vào nghiên cứu tất cả bệnh nhân cĩ triệu chứng viêm loét dạ dày tá tràng như đã định nghĩa ở trên.
1. Sử dụng kỹ thuật ELISA để chẩn đốn bệnh nhiễm giun lươn cho tất cả các bệnh nhân đưa vào nghiên cứu.
2. Xét nghiệm phân tìm ấu trùng giun lươn bằng phương pháp trực tiếp và phương pháp tập trung cho tất cả bệnh nhân cĩ ELISA dương tính.
3. Nội soi dạ dày tá tràng cho tất cả các bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu để xác định tỷ lệ bệnh nhân cĩ ấu trùng giun lươn trong dạ dày tá tràng. Đồng thời bấm sinh thiết chỗ viêm loét, lấy 2 mẫu, một mẫu gởi về phịng xét nghiệm ký sinh trùng để soi, cấy tìm ấu trùng giun lươn, một mẫu làm Clo test tại chỗ để tìm Helicobacter pylori. Đồng thời mơ tả tổn thương quan sát được qua nội soi.
4. Ghi nhận tỷ lệ bạch cầu toan tính trong máu ngoaị vi của các bệnh nhân đưa vào nghiên cứu.
5. Ghi nhận các thơng tin cá nhân về tuổi, giới, nơi cư trú, lý do nhập viện, tiền sử, bệnh sử, v.v…của tất cả các bệnh nhân đưa vào nghiên cứu.
6. Ghi nhận các tiền sử bệnh lý mãn tính gây suy giảm miễn dịch như: tiểu đường, bệnh lý ác tính, bệnh hệ thống, bệnh tự miễn hoặc bệnh viêm loét dạ dày tá tràng điều trị kéo dài,v. v…
7. Điều trị đặc hiệu cho tất cả bệnh nhân cĩ huyết thanh chẩn đốn giun lươn ELISA dương tính và các bệnh nhân được tìm thấy cĩ ấu trùng giun lươn ở dạ dày tá
tràng bằng thiabendazole liều 25mg/kg × 2 lần / ngày trong 5 ngày, theo dõi kết quả điều trị.
Các kỹ thuật xét nghiệm sử dụng trong nghiên cứu:
1/ Sử dụng kỹ thuật ELISA để chẩn đốn bệnh nhiễm giun lươn được thực hiện tại Bộ mơn Ký sinh học Khoa Y – Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
Mơ tả kỹ thuật ELISA chẩn đốn bệnh nhiễm giun lươn: Kháng nguyên
Giun lươn lấy làm kháng nguyên được lấy bằng phương pháp cấy phân Harada- Mori, điều chế thành kháng nguyên thơ.
Kháng thể
Là các mẫu máu của những người bệnh
- Mẫu máu chứng dương: máu của người bị nhiễm giun lươn, tìm thấy ấu trùng giun lươn trong phân.
- Mẫu máu chứng âm: lấy máu của người bình thường, xét nghiệm tìm khơng thấy giun lươn trong phân, bạch cầu toan tính trong máu khơng tăng.
Cộng hợp
IgG thỏ kháng IgG người gắn men Peroxydase do hãng BioRad sản xuất.
Hĩa chất
- Dùng bảo quản máu: Azit de Natri - Dùng trong phương pháp chẩn đốn:
o Gelatin tinh khiết
o KH2 PO4 o (NH4)2 SO4 o Acid citrique o Citrate de Natri
o OPD ( ortho phenylene diamine) o H2 O2
Các bước thực hiện
Phản ứng được thực hiện trên giá nhựa Polystyrène gồm các giai đoạn: - Giai đoạn gắn kháng nguyên vào giá
Cho vào mỗi giếng 50 µl dung dịch kháng nguyên ở nồng độ 0.705 µg/ ml, sau đĩ đem ủ ở nhiệt độ 37o C trong 1 giờ và để tủ lạnh qua đêm, sau đĩ rửa bằng dung dịch PBS 0,01M pH 7,4 cĩ 0,05% Tween.
- Giai đoạn phủ huyết thanh
Cho huyết thanh đã pha lỗng với các hiệu giá 1/200, 1/400, 1/800, 1/1600 vào từng giếng tương ứng, mỗi giếng 50µl, ủ ở 37oC trong 1 giờ. Sau đĩ lại rửa bằng dung dịch PBS Tween đã nêu trên ba lần.
- Giai đoạn phủ cộng hợp
Pha cộng hợp ở nồng độ 1/800, sau đĩ nhỏ vào mỗi giếng 50 µl, đem ủ ở 37oC trong 1 giờ. Sau đĩ đem rửa bằng dung dịch PBS Tween như trên.
- Giai đoạn phủ cơ chất
Đọc kết quả
Bằng mắt thường
o Giếng dương tính: cĩ màu vàng
o Giếng âm tính: khơng cĩ màu
Đọc bằng máy
o Đọc ở bước sĩng 450nm
Xác định dương tính khi OD của mẫu dương tính ≥ OD trung bình của mẫu chứng âm + 3 SD.
Giá trị của kỹ thuật ELISA: [1] [5]
Bộ ELISA chẩn đốn bệnh nhiễm giun lươn bằng phát hiện kháng thể kháng giun lươn IgG trong huyết thanh bệnh nhân.
Chúng tơi ghi nhận một số đặc điểm như sau:
- Kỹ thuật ELISA với kháng nguyên được điều chế từ ấu trùng giun lươn cho kết quả khá tốt.
- Mẫu dương tính phải đạt ở độ pha lỗng huyết thanh từ 1/800 trở lên, nếu nhỏ hơn hoặc bằng 1/400 được coi là âm tính.
- Độ nhạy của kỹ thuật ELISA trong chẩn đốn bệnh nhiễm giun lươn là 93%, độ đặc hiệu là: 100%, giá trị tiên đốn dương tính là: 100%, giá trị tiên đốn âm tính là: 99%
- Phản ứng chéo [5] xảy ra với các loại ký sinh trùng khác được ghi nhận khơng đáng kể.
Chúng tơi sử dụng thạch dinh dưỡng cĩ chứa các aminoacid để nuơi dưỡng ký sinh trùng, đổ thạch này vào hộp pertri đường kính 15 cm, đậy nắp kín và giữ ở tủ lạnh ở nhiệt độ 4 o C .
Lấy một khối phân nhỏ bằng đốt ngĩn tay, mở nắp hộp petri, cho khối phân lên bề mặt thạch sau đĩ đậy nắp hộp lại, dán băng keo xung quanh rìa hộp và ủ ở nhiệt độ phịng 25 o C trong vịng 5 ngày.
Đọc kết quả:
Giun lươn dương tính:
Khi thấy xuất hiện trong mặt thạch những đường ngoằn ngoèo màu trắng đục như sữa, đĩ là do giun lươn di chuyển trong thạch để lại những đường hầm, sau đĩ vi khuẩn phát triển bên trong đường hầm tạo thành màu trắng đục.
Giun lươn âm tính:
Khi quá 5 ngày mà khơng thấy bất kỳ đường hầm ngoằn ngoèo nào trong thạch, bề mặt thạch mọc nhiều khúm vi trùng tạp nhiễm.
3/ Kỹ thuật nội soi dạ dày tá tràng:
Dùng để nội soi các bệnh nhân tham gia nghiên cứu: dùng ống nội soi mềm, quan sát bằng camera qua màn hình, nếu phát hiện chỗ viêm loét thì bấm sinh thiết để kiểm tra ký sinh trùng và làm Clo test.
4/ Kỹ thuật Clo test để phát hiện vi khuẩn Helicobacter pylori :
Bấm mẫu sinh thiết chỗ loét qua nội soi dạ dày tá tràng, sau đĩ thử nghiệm Clotest tại chỗ bằng cách nhúng mẫu sinh thiết vào ống Clotest.
Vi khuẩn Helicobacter pylori tiết ra men urease, men này phân giải urea trong mơi trường và phĩng thích ra amonia, làm kiềm hĩa mơi trường (tăng độ pH). Chính sự thay đổi pH này cĩ thể phát hiện ra bằng cách cho sẵn vào mơi trường chất đỏ phenol. Khi pH tăng, đỏ phenol sẽ chuyển từ màu vàng tươi sang màu hồng cánh sen trong thời gian ngắn từ 3 phút đến 20 phút.
Các loại vi khuẩn khác cũng sinh ra men Urease nhưng với nồng độ rất thấp, do đĩ khơng làm đổi màu của test được, nếu cĩ đổi thì phải đợi sau 24 giờ.
Do đĩ nếu test đổi màu ngay sau khi thử trong vịng từ 3-20 phút đến 18 giờ thì chắc chắn đĩ là do vi khuẩn Helicobacter pylori.
Phương pháp thu thập thơng tin:
Thơng tin được thu thập bằng cách:
- Ghi nhận trực tiếp từ bệnh nhân lúc khám bệnh hoặc người nhà bệnh nhân. - Từ hồ sơ bệnh án ở tuyến trước chuyển đến.
Nội dung thơng tin thu thập:
1/ Thơng tin cá nhân: tuổi, phái, nghề nghiệp, địa chỉ hiện tại và trước đây. 2/ Lâm sàng:
2.1. Lý do nhập viện. 2.2. Bệnh sử.
3/ Các yếu tố liên quan đến mắc bệnh giun lươn (Strongyloides stercoralis) hoặc tăng nhiễm giun lươn:
Ghi nhận bệnh nhân cĩ tiền căn bị các bệnh sau: tiểu đường, đau dạ dày, suy thận mãn, hội chứng thận hư, suy thượng thận, bệnh gút, viêm xoang, viêm khớp mãn, viêm gan mãn, hen suyễn.
Đối với bệnh lý đau dạ dày, ghi nhận bệnh nhân vào ba nhĩm: - Đau dạ dày < 2 năm
- Đau dạ dày từ 2-4 năm - Đau dạ dày > 4 năm
3.2. Tiền căn sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, corticoids:
Ghi nhận nếu bệnh nhân cĩ sử dụng một hay nhiều nhĩm thuốc sau trên 1 tháng, với bất kỳ liều dùng cao hay thấp:
- Corticoids
- Kháng viêm steroids
- Kháng acid dạ dày: cimetidine, ranitidine, varogel, malox, v.v…
- Thuốc kháng ung thư: azathioprine, cyclophosphamide, antimocyte globuline,