GÂY XÂM LẤN DẠ DÀY TÁ TRÀNG VÀ ĐA CƠ QUAN:
1.3.1. Khái quát:
Đa số bệnh nhân nhiễm giun lươn đều ít cĩ biểu hiện triệu chứng lâm sàng rõ rệt. Bệnh phát triển âm thầm, đến khi cơ thể ký chủ suy giảm miễn dịch [71], [88] do một nguyên nhân nào đĩ, bệnh sẽ bùng lên trở thành bệnh cảnh lâm sàng nhiễm đa cơ quan, gây tử vong. Nguyên nhân gây bùng phát giun lươn hay gặp nhất [95] là suy giảm miễn dịch hoặc thiếu hụt miễn dịch tế bào. Giun lươn bùng phát trên cơ địa suy giảm miễn dịch do dùng thuốc hoặc do suy giảm miễn dịch mắc phải gây nên hiện tượng nhiễm đa cơ quan: phổi, khớp, dạ dày, hệ thần kinh trung ương [97], [103], [108]. Do bệnh nhiễm giun lươn phổ biến trên thế giới và cĩ khả năng tồn tại suốt đời trong cơ thể, việc tầm sốt giun giun lươn trở nên cần thiết để đề phịng những trường hợp bùng phát gây tử vong [147] do suy giảm miễn dịch.
1.3.2.1. Bệnh suy giảm miễn dịch do dùng thuốc: [11], [104] Các nhĩm thuốc ức chế miễn dịch chính được dùng là:
a. Nhĩm glucocorticoids: [103], [104], [146]
Đây là nhĩm thuốc được sử dụng rộng rãi nhất, gây tình trạng nhiễm giun lươn lan toả nhiều nhất được ghi nhận ở nhiều nơi trên thế giới. Tình trạng bùng phát giun lươn xảy ra sau khí sử dụng glucocorticoids liều cao, liều thấp kéo dài, tiêm tại chỗ. Các bệnh lý được chỉ định điều trị glucocorticoids bao gồm: bệnh hệ thống (lupus, viêm đa khớp dạng thấp), bệnh lymphoma, bệnh phong, bệnh viêm đa cơ, v.v … Bệnh nhiễm giun lươn sẽ bùng phát sau khi điều trị corticoids khoảng từ 20 ngày đến sau vài năm.
Một trong những cách giải thích glucocorticoids gây suy giảm miễn dịch đồng thời gây bùng phát bệnh nhiễm giun lươn là do glucocorticoids ức chế sự tăng sinh của eosinophile và giảm sự hoạt hố tế bào lymphocyte T. Nhiều tác giả ghi nhận rằng corticoids tác động trực tiếp lên tế bào T, do đĩ gây thiếu hụt miễn dịch tế bào trầm trọng. Một vài tác giả cho rằng glucocorticoids cĩ thể kích thích ấu trùng rhabditiform chuyển đổi thành dạng ấu trùng filariform xâm nhập vào cơ thể hoặc thúc đẩy sự lột xác của ấu trùng thành giun cái trưởng thành. Để chứng minh cho giả thuyết này, một số tác giả đã dùng kỹ thuật sinh học phân tử để nhận diện sự tăng hoạt động của cDNA mã hố cho thụ thể tiếp nhận hormone của giun lươn.
b. Vinca alkaloids(Vincristine): [82], [102]
Vincristine cũng được phát hiện cĩ sự kết hợp với các trường hợp bùng phát giun lươn trên những bệnh nhân sử dụng. Một số tác giả cho rằng Vincristine gây độc tính trên hệ thần kinh mạc treo ruột, làm giảm nhu động ruột và làm tăng thời gian cho ấu trùng rhabditiform lột xác thành dạng ấu trùng xâm nhập.
Đây là thuốc ức chế miễn dịch thường được sử dụng trên bệnh nhân ghép thận. Tuy nhiên ít khi thấy sự bùng phát giun lươn trên các bệnh nhân sử dụng thuốc này, một số tác giả cho rằng thuốc cĩ tác dụng kìm hãm giun lươn, sự bùng phát giun lươn chỉ xảy ra sau khi ngưng thuốc một thời gian.
d. Các loại thuốc ức chế miễn dịch khác: [11], [131] - Azathioprine - Cyclophosphamide - Antimocyte globuline - Anti – CD3 - Chlorambucil - 6-mecaptopurine - Methotrexate - Bleomycine - Adriamycine - Doxorubicine - Daunorubicine - Ifosfamide - Melphalan - Carmustine - VP 16 - Mitoxantrone
Tuy nhiên các thuốc trên nếu sử dụng đơn độc khơng gây hiện tượng bùng phát, sự bùng phát giun lươn chỉ xảy ra khi cĩ sự sử dụng kết hợp với glucocorticoids.
Cĩ tác giả ghi nhận sự bùng phát giun lươn trên bệnh nhân cĩ bệnh lý máu ác tính như: lymphoma, mặt khác bệnh lý này thường được điều trị bằng glucocorticoids nên gia tăng khả năng bùng phát bệnh nhiễm giun lươn.
1.3.2.3. Bệnh nhân ghép thận:[23], [82], [102]
Cĩ nhiều báo cáo ghi nhận cĩ sự bùng phát giun lươn trên các bệnh nhân ghép thận, do sử dụng glucocorticoids để điều trị thải ghép hoặc do thận của người cho bị nhiễm giun lươn nên truyền sang người nhận.
1.3.2.4. Bệnh nhân ghép tuỷ xương: [53], [100]
Đối với bệnh nhân ghép tuỷ xương, hiện tượng bùng phát giun lươn hiếm xảy ra, chỉ cĩ một vài trường hợp được ghi nhận ở Anh. Các tác giả giải thích rằng mặc dù bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch nhưng nhờ cĩ thuốc ức chế miễn dịch busulfan và cyclophosphamide cĩ tác dụng ức chế sự phát triển của giun lươn nên kìm hãm được sự bùng phát.
1.3.2.5. Bệnh nhân nhiễm HTLV-I: [45], [59], [67], [105] (HTLV-I: Human T- lymphotropic virus type I)
Tình trạng nhiễm HTLV-I sẽ gia tăng hiện tượng nhiễm giun lươn tại chỗ (đường tiêu hố), bùng phát giun lươn, đồng thời đáp ứng kém với điều trị. Sự đồng nhiễm giun lươn và HTLV-I sẽ rút ngắn giai đoạn tiềm ẩn của HTLV-I, làm xuất hiện sớm bệnh bạch cầu (leukemia).
1.3.2.6. Bệnh giảm gammaglobulin máu: [21]
Cĩ nhiều báo cáo ghi nhận cĩ sự bùng phát giun lươn trên những bệnh nhân bị giảm gammaglobulin máu. Tất cả các bệnh nhân này đều rất khĩ điều trị bệnh nhiễm giun lươn. Các tác giả giải thích rằng trong bệnh nhiễm giun lươn, yếu tố quan trọng nhất để đề kháng với ký sinh trùng là kháng thể. Do bệnh nhân bị suy giảm
gammaglobulin nên sẽ giảm sự sản xuất kháng thể, vì thế giun lươn cĩ cơ hội bùng phát và việc điều trị bệnh nhiễm giun lươn rất khĩ thành cơng.
1.3.2.7. Bệnh suy dinh dưỡng và các bệnh lý khác: [8], [29], [31], [39], [40]
Bệnh lý gây suy giảm miễn dịch hay gặp là ung thư phổi và tình trạng suy dinh dưỡng kéo dài, tình trạng giảm protein máu cũng làm tăng khả năng bùng phát bệnh nhiễm giun lươn do suy giảm miễn dịch tế bào.
1.3.2.8. Bệnh nhiễm HIV/AIDS: [11], [26], [58], [88], [144]
HIV/AIDS là bệnh suy giảm miễn dịch rất phổ biến hiện nay. Bệnh nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch mắc phải rất phong phú. Strongyloides stercoralis được nhắc đến như một tác nhân cơ hội trên bệnh nhân HIV/AIDS trong các phác đồ điều trị bệnh cơ hội, tuy nhiên cĩ rất ít trường hợp nhiễm giun lươn được ghi nhận trên lâm sàng.
1.3.2.9. Các bệnh lý nội khoa mãn tính:
Các bệnh mãn tính làm suy giảm miễn dịch cơ thể gây bùng phát giun lươn là: - Bệnh tiểu đường [35], [40]
- Bệnh suy thận mãn [82]
- Bệnh nhân nghiện rượu kéo dài [65]
Đây là các bệnh nội khoa tạo điều kiện thuận lợi cho sư bùng phát giun lươn. Y văn đã cĩ nhiều báo cáo riêng từng ca nhiễm giun lươn nặng tồn thân cĩ bệnh nền là các bệnh kể trên.
1.4. CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG DO NHIỄM GIUN LƯƠN
Bệnh nhiễm giun lươn cĩ ba kiểu chính: [2], [4], [104]
• Kiểu cĩ biểu hiện tổn thương ở đường tiêu hĩa và da
• Kiểu nhiễm đa cơ quan.
Biểu hiện lâm sàng do giun lươn cịn tuỳ thuộc vào số lượng giun nhiễm, sự cân bằng giữa miễn dịch cơ thể ký chủ và mức độ phát triển của giun. Ở những bệnh nhân bị nhiễm mạn tính, số lượng trứng đẻ ra khơng nhiều, thường hằng định và chu trình tự nhiễm thấp. Trái lại, ở những bệnh nhân tăng nhiễm cĩ sự tăng số lượng trứng và gia tăng chu trình tự nhiễm.
1.4.1. Các triệu chứng lâm sàng ở đường tiêu hĩa [7], [24], [65]
- Đau bụng từng cơn, - Đầy bụng,
- Đau thượng vị giống đau dạ dày tá tràng,
- Nơn, buồn nơn, xuất huyết tiêu hĩa, đau quặn bụng mạn tính, - Tiêu chảy xen kẽ táo bĩn,
- Chậm phát triển, chậm lớn ở trẻ em,
- Ngứa, nổi mề đay ở vùng da quanh hậu mơn và mơng, cĩ hồng ban bĩng nước ở thân, mơng và cổ tay nơi giun chui vào. Hồng ban này phát triển và thối hĩa trong vịng vài giờ và xuất hiện từng đợt. Đây là các đặc điểm gợi ý chẩn đốn bệnh nhiễm giun lươn.
1.4.2. Triệu chứng lâm sàng trong nhiễm giun lươn đa cơ quan do suy giảm miễn dịch: [20], [72]
Khi cĩ nhiều giun sinh sản và phát triển trong cơ thể sẽ gây ra sự xâm nhiễm đa cơ quan. Sự tăng nhiễm này là hậu quả của tình trạng suy giảm miễn dịch của cơ thể ký
chủ (dùng thuốc ức chế miễn dịch nhất là glucocorticoids để điều trị bệnh lý ác tính và các bệnh tự miễn).
Các triệu chứng nặng bao gồm:
- Triệu chứng đường tiêu hĩa: liệt ruột, xuất huyết tiêu hĩa và thủng ruột.
- Triệu chứng hơ hấp: khị khè, khĩ thở, xuất huyết phổi, trên phim X quang cĩ những đốm thâm nhiễm, viêm mơ kẽ lan tỏa và viêm phế quản phổi.
- Triệu chứng ở những cơ quan khác: hạch limpho, màng trong tim, tụy, gan, thận, não, máu ngoại vi, xâm nhập hệ thần kinh trung ương gây động kinh và rối loạn tri giác (thường kết hợp với ápxe não do giun lươn mang vi khuẩn yếm khí từ đường tiêu hĩa lên não).
- Triệu chứng ở da: ban xuất huyết và chấm xuất huyết, sinh thiết da sẽ thấy ấu trùng.
- Ở trẻ em bị nhiễm giun lươn thường bị kém hấp thu gây giảm protein/ máu, báng bụng, phù ngoại vi, suy hơ hấp. Số lượng trứng đếm được trên một gam phân ở những bệnh nhân này là 10.000 trứng, nếu khơng điều trị sẽ tử vong nhanh chĩng. 1.4.2.1. Nhiễm giun lươn ở đường tiêu hố mãn tính: [32], [75], [110]
Biểu hiện lâm sàng của bệnh giun lươn đường tiêu hố bao gồm các triệu chứng cổ điển nhưng trầm trọng hơn:
- Suy nhược cơ thể, chán ăn, đau thượng vị, nơn ĩi, tiêu chảy, táo bĩn, tắc ruột do viêm, phù nề, xuất huyết dạ dày nặng.
1.4.2.2. Biểu hiện lâm sàng ở các cơ quan khác khi cĩ hiện tượng nhiễm giun lươn lan toả tồn thân:
a. Hệ hơ hấp: [22], [92], [104]
Giun lươn cĩ thể xâm nhập vào nhu mơ phổi, gây tổn thương phổi và màng phổi. Xét nghiệm đàm cĩ thể thấy ấu trùng giun lươn trong đàm.
b. Hệ tim mạch: [48], [153]
Giun lươn xâm nhập vào hệ tim mạch bằng cách xâm lấn cơ tim gây viêm cơ tim, xuất huyết trong cơ tim
c. Hệ thần kinh trung ương: [3], [28], [55], [62], [101], [104]
Giun lươn xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương qua đường máu, vượt qua hàng rào máu não, xâm nhập vào não thất, khoang màng cứng, dưới màng cứng gây bệnh cảnh viêm não, viêm màng não. Cấy dịch não tuỷ của các bệnh nhân này cĩ thể tìm thấy: Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis, Streptococcus bovis. Các vi khuẩn trên do ấu trùng giun lươn mang từ đường ruột vào não.
Do giun lươn xâm lấn đa cơ quan nên giun lươn cũng xâm lấn dạ dày tạo nên bệnh cảnh nhiễm giun lươn ở dạ dày và tồn thân.
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP DÙNG CHẨN ĐỐN BỆNH NHIỄM GIUN LƯƠN
[65], [75]
Các triệu chứng lâm sàng chỉ gợi ý cho chẩn đốn và việc chẩn đốn xác định cần phải cĩ cận lâm sàng. Tam chứng nhiễm giun lươn cổ điển là: tiêu chảy, đau bụng và nổi mề đay. Khả năng chẩn đốn sẽ tin cậy hơn khi biết được vùng dịch tễ, cĩ biểu hiện tăng bạch cầu ái toan trong máu.
Các phương pháp chẩn đốn xác định bao gồm trực tiếp và gián tiếp.
1.5.1. Các phương pháp trực tiếp [17], [138]
1.5.1.1. Tìm ấu trùng giun lươn trong phân:
Phương pháp này cho tỉ lệ dương tính thấp vì khơng phải lúc nào trong phân cũng cĩ ấu trùng hoặc nếu cĩ thì do số lượng ít nên rất khĩ phát hiện và vì mẫu phân khơng được khuấy đều.
b. Phương pháp tập trung Baermann
Phương pháp này giúp truy tìm giun lươn cĩ hiệu quả hơn mà phương pháp trực tiếp bỏ sĩt. Tuy nhiên một bất tiện lớn của phương pháp này là phải dùng tồn bộ số lượng phân đi trong ngày và mất nhiều thời gian quay ly tâm.
c. Phương pháp cấy phân Harada-Mori
Phương pháp này giúp phát hiện giun lươn tốt hơn phương pháp Baermann vì ấu trùng giun lươn cĩ thể trưởng thành và sinh đẻ trên lứa cấy, nhưng cũng bất tiện là phải dùng một khối phân lớn và thời gian cấy từ 5-7 ngày. Phương pháp này rất khĩ áp dụng khi cần khảo sát số lượng lớn và cần phải phân biệt với ấu trùng giun mĩc. 1.5.1.2. Tìm ký sinh trùng trong cơ thể: [17]
a. Trong dịch dạ dày và sinh thiết dạ dày
Giun lươn đơi khi chui lên dạ dày do cĩ phản ứng nhu động ruột ở ruột non. Giun lươn cĩ thể cư trú tại ổ loét dạ dày do đĩ ta cĩ thể quan sát được qua sinh thiết ổ loét hoặc soi tươi hoặc cấy dịch dạ dày. Phương pháp này cho kết quả dương tính khơng cao vì phải lấy đúng chỗ và địi hỏi phải cĩ phương tiện nội soi.
b. Trong dịch tá tràng:
Đây là phương pháp chẩn đốn cĩ giá trị tương đối nhưng bất tiện vì đây là kỹ thuật xâm lấn. Năm 1925 Deschiens và Taillandier lần đầu tiên mơ tả kỹ thuật này. Bezjak (1972) sau nhiều lần nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thành cơng của phương pháp này là 39% và được chấp nhận như một phương pháp chẩn đốn.
Nhiều tác giả đã thử nghiệm phương pháp nội soi tá tràng như Grove, Milder và cộng sự năm 1981 (49) nhưng phương pháp này cho hiệu quả rất thấp, sinh thiết tá tràng cũng cho hiệu quả thấp tương tự.
d. Soi đàm tìm giun [129], [137]
Chỉ cĩ thể tìm được giun khi cĩ tổn thương nặng ở phổi.
e. Rửa phế quản và sinh thiết màng phổi [128], [136] Cũng chỉ tìm thấy ấu trùng trong thể bệnh nặng ở phổi.
f. Soi tìm giun trong các dịch khác [65]
Soi tìm giun trong dịch màng bụng, màng phổi, dịch não-tủy, dịch dẫn lưu phẫu thuật, chất nơn ĩi, trong nước tiểu. Hiếm khi tìm thấy ấu trùng trừ trường hợp bệnh nặng.
g. Cấy phân trên thạch [51]
1.5.2. Các phương pháp gián tiếp
Chủ yếu là phương pháp miễn dịch học 1.5.2.1. Thử nghiệm trong da[47]
Được Fullerborn mơ tả vào năm 1926, sử dụng kháng nguyên chiết xuất từ ấu trùng giun lươn filariform phủ lên vết cào da, cho tỉ lệ dương tính cao nhưng phản ứng dương tính giả cũng cao.
1.5.2.2. Thử nghiệm miễn dịch kết tủa [22]
Năm 1949, Brannon và Faust dùng kháng nguyên giun lươn thực hiện phản ứng kết tủa, cho độ nhạy khoảng 92%.
1.5.2.3. Thử nghiệm miễn dịch huỳnh quang [153]
Phương pháp này được nhắc đến nhiều. Năm 1968 Coudert đã làm phản ứng với những đoạn mơ giun lươn đơng lạnh, cĩ độ nhạy khoảng 93%. Năm 1972 Daflla đã
dùng ấu trùng giun lươn giữ trong dung dịch Formalin 10% và albumin bị, cĩ độ nhạy 92%.
1.5.2.4. Phương pháp tìm kháng thể IgE đặc hiệu [127]
Đo lường nồng độ IgE trong máu bằng phương pháp hấp thu huỳnh quang cĩ thể phát hiện 90% bệnh nhân nhiễm giun. Tuy nhiên độ nhạy, độ đặc hiệu cũng như kỹ thuật cịn khá phức tạp, khĩ thực hiện nên vẫn chưa được ứng dụng rộng rãi.
1.5.2.5. Phương pháp huyết thanh miễn dịch men (ELISA)[27], [53], [153], [155] Đây là kỹ thuật được sử dụng rộng rãi nhất hiện nay vì tiện dụng, độ nhạy và độ đặc hiệu cao, khơng xâm lấn bệnh nhân và khơng địi hỏi các phương tiện đắt tiền. Từ năm 1998, kỹ thuật ELISA đã được sử dụng phổ biến tại nhiều bệnh viện ở Tp Hồ Chí Minh [1], [5].
Tuy nhiên, đối với các bệnh nhân bị bệnh lý máu ác tính, nhiễm HTLV-1 virus, kháng thể đáp ứng với giun lươn rất ít nên kỹ thuật ELISA khĩ phát hiện [79]. Trên các bệnh nhân này chúng ta phải phối hợp khai thác bệnh sử cũng như triệu chứng lâm sàng gợi ý, tìm ấu trùng giun lươn trong các dịch cơ thể để cĩ chẩn đốn chính xác.
1.6. ĐIỀU TRỊ BỆNH NHIỄM GIUN LƯƠN [49], [61], [62], [63]
1.6.1. Trường hợp nhiễm giun lươn khơng cĩ triệu chứng lâm sàng
Hiện nay, thiabendazole được xem là thuốc cĩ hiệu quả nhất đối với bệnh nhiễm giun lươn khơng triệu chứng, liều thường dùng là 25mg/ kg /lần dùng 2 lần trong ngày, uống trong 3 ngày. Sau đĩ thử phân lại sau khi uống đủ liều và định kỳ mỗi ba tháng, sáu tháng. Nếu cĩ tái nhiễm, cĩ thể điều trị với thiabendazole lập lại