Liên quan chức năng tiểu tiện sau PT với tình tr- 123docz.net

- Rối loạn cương dương có thể gây ra một số trở ngại cho cuộc sống

3.2.7. Liên quan chức năng tiểu tiện sau PT với tình trạng RLCD:

Bảng 3.25. Liên quan chức năng tiểu tiện sau PT với tình trạng RLCD

CN tiểu tiện & điểm IIEF r P

Sau PT 3 tháng Tốt 0,693 <0,001

Trung bình 0,220 0,204

Xấu 0,673 <0,001

Nhận xét:

Ở thời điểm sau PT 3 tháng, hai biến chức năng tiểu tiện và RLCD có tương quan chặt chẽ, p < 0,05 với hai giá trị chức năng tiểu tiện tốt và xấu.

CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN

Bệnh hẹp niệu đạo ngày càng có xu hướng gia tăng, do các nguyên nhân: chấn thương, viêm, các thủ thuật qua đường niệu đạo. Trong đó chủ yếu là nguyên nhân do chấn thương.

Việc điều trị có nhiều phương pháp theo từng tổn thương của niệu đạo hẹp. Tuy nhiên, trước đây mục đích điều trị thường chỉ quan tâm đến chức năng tiểu tiện, hiện nay chức năng tình dục cần được quan tâm và người bệnh muốn biết cùng với tổn thương niệu đạo ngày càng được coi trọng.

4.1. Tình trạng RLCD trước và sau phẫu thuật HNĐ trước do chấn thương:

4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:

4.1.1.1. Tuổi:

Trong nhóm nghiên cứu 35 bệnh nhân có độ tuổi trung bình 35,2 ± 12,4

(từ 18 đến 61), nhiều nhất là độ tuổi lao động nhóm 18-30 tuổi (42,9%), nhóm 31-40 tuổi (28,5%). Số người lớn tuổi gặp ít hơn và giảm dần, nhóm 41-50 tuổi (14,3%), nhóm 51-60 tuổi (11,4%), và nhóm trên 60 tuổi chỉ có một người (2,9%).

Bảng 4.1. So sánh tuổi trung bình với một số tác giả khác

Tác giả Năm Tuổi trung bình

Ahmed [72] (2012) 45,6 ± 19,67

Bhushan [73] (2011) 42

Mohammed [74] (2009) 46,3 ± 17,1

Hosam [75] (2005) 46

Abimbola [76] (2010) 43,83

Phạm Văn Khiết [77] (2014) 44,2 ± 16,2

Cũng như nghiên cứu của các tác giả khác, độ tuổi của nhóm bệnh nhân bị HNĐ phần lớn là tuổi lao động . Theo Từ Thành Trí Dũng [78] đa số bệnh nhân thuộc nhóm tuổi từ 20-40 tuổi (chiếm 69,8%).

Kết quả các bệnh nhân của chúng tôi có tuổi trung bình thấp hơn so với các tác giả trên, chứng tỏ nguyên nhân hẹp niệu đạo trước do chấn thương chủ yếu ở người trẻ, trong độ tuổi lao động; liên quan nhiều đến tai nạn giao thông, tai nạn lao động ngã cao. Nhóm người lớn tuổi ít hơn do tham gia giao thông cũng như hoạt động lao động ít và cẩn trọng hơn.

4.1.1.2. Địa dư:

Bệnh nhân phẫu thuật hẹp niệu đạo trước do chấn thương đa phần là những người vùng nông thôn 62,9%, liên quan nhiều đến việc lao động chân tay, lao động trên cao, và phương tiện đi lại chủ yếu là xe máy dễ xẩy ra tai nạn. Vùng thành thị thấp hơn chiếm 37,1%, ít liên quan đến lao động chân tay, phương tiện giao thông tốt hơn nên hạn chế bị chấn thương.

4.1.1.3. Học vấn:

Trình độ học vấn của các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu phần lơn là có văn hóa tốt nghiệp phổ thông trung học chiếm 54,3%, thấp hơn là nhóm chưa tốt nghiệp phổ thông 28,6%. Nhóm người có kiến thức bị HNĐ do chấn thương rất ít chỉ 17,1%.

Có sự chênh lệch khá lớn về nghề nghiệp trong nhóm nghiên cứu các bệnh nhân bị HNĐ do chấn thương. Chủ yếu những người công nhân, nông dân là những người lao động chân tay và các công việc ngoài trời hay xẩy ra tai nạn, nên nhóm này bị chấn thương gây HNĐ nhiều nhất chiếm 68,6%. Tiếp đó đến nghề công chức 14,3%, cũng liên quan nhiều đến việc tham gia giao thông hàng ngày. Các nghóm nghề nghiệp khác chiếm tỷ lệ rất thấp do ít liên quan đến công việc chân tay, và tham gia giao thông không nhiều.

Trong đó nhóm doanh nghiệp lao động trí óc, liên quan nhiều đến yếu tố stress, là một trong những nguyên nhân gây rối loạn cương dương. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn, chỉ gặp một trường hợp chiếm 2,9%.

4.1.1.5. Hôn nhân:

Đa phần bệnh nhân nghiên cứu đã có vợ chiếm 91,4%, chỉ số này khẳng định thêm việc sinh hoạt tình dục thường xuyên và ổn định. Số bệnh nhân chưa có vợ rất thấp, chỉ có 3 trường hợp chiếm 8,6%, tuy nhiên nhóm bệnh nhân này đều có bạn gái và sinh hoạt tình dục trên một năm.

4.1.1.6. Thời điểm PT sau chấn thương:

Trong nhóm nghiên cứu chủ yếu là bệnh nhân được PT ở thời điểm từ sáu tháng trở lên và ba tháng trở lại sau chấn thương chiếm tỷ lệ tương ứng là 45,7% và 42,9%. Thời điểm PT từ bốn đến năm tháng là rất ít, chỉ 4 trường hợp chiếm 11,3%. Thời điểm PT trung bình 4,5 ± 1,4 tháng.

4.1.1.7. Tiền sử phẫu thuật HNĐ trước:

Phần lớn bệnh nhân nghiên cứu đều PT lần đầu chiếm 82,8%. Trong nghiên cứu cũng gặp trường hợp phẫu thuật lần 2 do kết quả lần 1 không tốt 8,6%, phải phẫu thuật lần thứ ba có 3 trường hợp chiếm tỷ lệ 8,6%.

Những bệnh nhân phải phẫu thuật lần thứ hai hoặc lần thứ ba, thời gian chữa bệnh kéo dài, phải chịu thêm sự đau đớn của phẫu thuật, tinh thần lo âu

về bệnh, và chất lượng cuộc sống giảm do chức năng tiểu tiện của lần trước chưa tốt.

4.1.1.8. Vị trí niệu đạo hẹp:

Từ các kết quả NC cho thấy bệnh nhân bị HNĐ hành chiếm 60%, cao hơn những bệnh nhân bị HNĐ dương vật là 40%.

Một số tác giả khác cũng có kết quả tương tự: Nghiên cứu của Mahmoudreza [79], điều trị hẹp niệu đạo trước cho 45 bệnh nhân, hẹp niệu đạo hành 53,3%, niệu đạo dương vật 15,6%, đoạn nối hành dương vật là 31,1%. Tương tự Bradley [65], trong 52 bệnh nhân phẫu thuật HNĐ trước, có (35/52) 67,3% hẹp niệu đạo hành và (17/53) 32,07% hẹp niệu đạo dương vật. Gần đây Nguyễn Văn Khiết (2014) [77], nghiên cứu 92 bệnh nhân HNĐ trước có HNĐ hành chiếm 55,6%, hẹp niệu đạo dương vật chiếm 34,8%, hẹp toàn bộ niệu đạo trước chiếm 8,7%.

Kết quả của chúng tôi và các nghiên cứu khác phù hợp với cơ chế tổn thương niệu đạo trước, do niệu đạo hành là phần niệu đạo cố định, nằm ở vùng tầng sinh môn, nên khi gặp tai nạn niệu đạo hành dễ tổn thương do bị đè ép giữa vật cứng bên ngoài vào và xương mu bên trong. Niệu đạo dương vật bên ngoài, là phần di động nên ít bị tổn thương, chỉ tổn thương khi bị xúc vật cắn hoặc chấn thương đủ mạnh.

4.1.1.9. Chiều dài niệu đạo hẹp:

Trong 35 bệnh nhân nghiên cứu, tỷ lệ chiều dài đoạn niệu đạo hẹp ≤ 2 cm là chủ yếu chiếm 74,3%, sau đó trên 2 và nhỏ hơn 6cm chiếm 11,4%, hẹp ≥ 6 cm là 14,3%, trung bình là 2,2 ± 2,1 cm.

Kết quả của chúng tôi tương đương với Nguyễn Văn Khiết (2014)[77], chiều dài đoạn hẹp trung bình của cả 92 bệnh nhân là 2,32 ± 2,36 cm, cũng như Rajkumar (2011) [80], điều trị cho 302 bệnh nhân bị HNĐ có chiều dài

đoạn hẹp trung bình 3,2 cm, hoặc Abimbola (2010) [76], điều trị HNĐ trước cho 55 bệnh nhân có chiều dài đoạn hẹp trung bình là 4,9 cm. Khác với Mahmoudreza [79], điều trị hẹp niệu đạo trước cho 45 bệnh nhân, chiều dài đoạn hẹp trung bình 7,16 ± 3,65 cm.

Chiều dài đoạn NĐH trung bình của chúng tôi có thấp hơn những tác giả khác do chúng tôi chỉ nghiên cứu những bệnh nhân bị HNĐ trước do chấn thương, một số trường hợp hẹp dài gặp ở bệnh nhân chấn thương hẹp không hoàn toàn, phẫu thuật muộn và những bệnh nhân PT lần 2, lần 3. Trong các nguyên nhân gây HNĐ, nguyên nhân do chấn thương thường có chiều dài đoạn hẹp ngắn nhất, niệu đạo hẹp dài thường do viêm, sau đặt sonde niệu đạo dài ngày, sau nong, sau đặt các dụng cụ nội soi qua đường niệu đạo.

4.1.1.10. Phương pháp phẫu thuật:

Các bệnh nhân nghiên cứu chủ yếu được PT bằng phương pháp cắt nối tận - tận chiếm 80%, còn lại là PT thay thế tạo hình bằng vạt da chiếm 20%.

Trong nghiên cứu này, chiều dài đoạn hẹp ≤ 2 cm chiếm 74,3% có tỷ lệ cao nhất và phương pháp PT cắt nối tận - tận cũng tương đương. Phương pháp này thích hợp cho hẹp niệu đạo hành ≤ 2 cm và niệu đạo dương vật ≤ 1cm [81],[82],[83].

4.1.2. Một số dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng sau PT:

4.1.2.1. Ngắn dương vật sau PT:

Qua nghiên cứu 35 bệnh nhân sau PT HNĐ trước, phần lớn BN không bị ngắn dương vật chiếm 91,4%. Có hai BN PT hẹp NĐ lần 2 ngắn 1cm chiếm 5,7% và 1 BN hẹp NĐ dài 3cm PT lần đầu ngắn 2cm chiếm 2,9%.

4.1.2.2. Cương đau dương vật sau PT:

Trong nhóm nghiên cứu có tỷ lệ cương đau dương vật sau PT ở thời điểm 3 tháng 11,4%, 6 tháng 5,7% và 1 năm không còn tình trạng đau khi cương.

4.1.2.3. Tình trạng xuất tinh sau PT:

Sau PT phần lớn bệnh nhân có tình trạng xuất tinh bình thường, có 8,6% xuất tinh khó ở thời điểm sau PT 3 tháng và 2,9% sau PT 6 tháng.

4.1.2.4. Chức năng tiểu tiện sau PT:

Sau PT chức năng tiểu tiện tốt tăng dần ở các thời điểm theo dõi 3 tháng 57,1%, 6 tháng 85,7% và 1 năm 94,3%. Tiểu mức độ trung bình giảm dần từ 31,4% sau PT 3 tháng xuống 14,3% sau PT 6 tháng, còn 5,7% ở thời điểm sau PT 1 năm và tiểu mức độ xấu hết ở thời điểm 6 tháng sau PT.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với các tác giả: Theo Nguyễn Bửu Triều [84],[85], phẫu thuật cắt nối tận - tận điều trị 56 ca HNĐ trước do chấn thương, kết quả tốt 75%; trung bình 14,3%; xấu 10,7%. Cũng như Từ Thành Trí Dũng [79] phẫu thuật cắt nối tận - tận điều trị 45 ca (hẹp niệu đạo trước 31 ca, vỡ niệu đạo do chấn thương 14 ca) , kết quả sớm của nhóm hẹp: tốt 93,5%; trung bình 6,5%. Kết quả của nhóm vỡ niệu đạo: tốt 100%. Tương tự

Johnson [86], nghiên cứu 183 BN. Nhìn chung, 63% đàn ông đã có một ý nghĩa cải thiện chức năng tiểu tiện p< 0,001. Thêm nữa Matthew [87] có 33 người (72%) cảm thấy triệu chứng tiết niệu của họ cải thiện sau can thiệp phẫu thuật. Giống như Eltahawy [88] phẫu thuật cắt nối tận - tận cho 260 bệnh nhân bị HNĐ hành trong 10 năm, thời gian theo dõi trung bình là 50,2 tháng, đoạn hẹp trung bình 1,9 cm, tỷ lệ thành công là 98,8%. Theo Guido [89] phẫu thuật cắt nối tận - tận điều trị hẹp niệu đạo hành do nhiều nguyên nhân cho 153 bệnh nhân, tỷ lệ thành công là 90,8%. Còn Gupta [90] phẫu thuật cắt nối tận - tận điều trị cho 114 bệnh nhân hẹp niệu đạo trước, thời gian theo dõi trung bình 26,7 tháng, đoạn hẹp trung bình là 2,2cm, tỷ lệ thành công 82,6%.

4.1.3. Tình trạng RLCD trước và sau PT:

4.1.3.1. Tình trạng RLCD trước PT:

Ở thời điểm 1 tháng trước PT, bệnh nhân có tỷ lệ RLCD (9/35) 25,7%, trong đó RLCD nhẹ chiếm 20%, RLCD nhẹ đến trung bình chiếm 5,7%. Không BN nào RLCD nặng.

Theo Prem [66], điều trị hẹp niệu đạo trước cho 78 bệnh nhân, những bệnh nhân này đã hoàn thành việc trả lời bộ IIEF 6 câu hỏi, sau đó được theo dõi cứ 3, 6, 9, 12, 15 tháng một lần sau phẫu thuật. Chức năng cương dương được so sánh trước và sau phẫu thuật. Kết quả: Thời gian theo dõi trung bình là 15,50 ± 2,389 tháng, điểm IIEF trung bình trước phẫu thuật là 24,60 ± 2,365. Cũng như Yu [91] cho rằng chấn thương và phẫu tích làm ảnh hưởng xấu đến mạch máu và dây thần kinh vùng chậu. Sau khi chấn thương trong vòng 24 giờ, kết quả chức năng cương dương tồi tệ hơn đáng kể. Tương tự Morey [67] ghi lại kết quả lâu dài của 82 người bệnh trải qua phẫu thuật tạo hình niệu đạo sau chấn thương, họ đã quan sát thấy tỷ lệ RLCD giảm từ 54% trước phẫu thuật đến 38% sau phẫu thuật. Còn Lue [92] cho rằng, mặc dù các sợi thần kinh hang đi qua lớp cân trắng của vật hang đển thể xốp hầu hết còn 3 mm bên ngoài khu vực này, và chúng hội tụ ở vị trí khác nhau của niệu đạo như vị trí 1 và 11 giờ ở phần đầu của thể hang, vị trí 9 và 3 giờ ở phần niệu đạo màng, vị trí 5 và 7 giờ ở phần niệu đạo hành.

Kết quả của chúng tôi cũng tương tự các tác giả trên. Chúng tôi đề xuất rằng do phù nề, tổn thương mạch máu, dập nát cơ vùng niệu đạo tổn thương, sau chấn thương làm đứt hoặc tổn thương các sợi thần kinh hang nên gây ra rối loạn cương dương sau chấn thương.

4.1.2.2. Tình trạng RLCD sau PT 3 tháng:

Ở thời điểm 3 tháng sau PT những bệnh nhân bị RLCD (12/35) chiếm 34,3%, trong đó RLCD nhẹ chiếm 8,6%, RLCD TB tăng lên 25,7%, không có RLCD nặng.

Bảng 4.2. so sánh RLCD với một số tác giả khác ở thời điểm 3 tháng sau PT

Tác giả Năm Tỷ lệ RLCD

Mundy [3] (1993) 53%

Coursey [68] (2001) 31%

Prem [66] (2010) 20%

Lê Văn Tuấn (2015) 34,28%

Theo Mundy [3] mô tả ban đầu giảm khả năng cương dương sau khi tạo hình niệu đạo là tạm thời trong 53% và 33% sau phẫu thuật cắt nối tận tận và thay thế niệu đạo. Tương tự Coursey [68] đã phân tích rối loạn cương hồi cứu sau tạo hình niệu đạo trước ở 174 bệnh nhân. Bệnh nhân trải qua tạo hình niệu đạo trước báo cáo rối loạn cương 31%. Cũng như Prem [66], cho thấy tạo hình niệu đạo trước có thể gây RLCD ở 20% BN. Còn Andrich [93] báo cáo rằng RLCD xuất hiện trong tuần sau khi phẫu thuật, và cải thiện chức năng tình dục đã được ghi nhận phần lớn trong vòng 2-3 tháng.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương với các tác giả trên. Các tác giả đưa ra giả thuyết rằng, các dây thần kinh vùng tầng sinh môn có thể đại diện cho một hướng thần kinh cần thiết cho chức năng cương dương, có thể theo một cơ chế phản xạ chưa được hiểu rõ, và cần được bảo tồn nếu có thể để tránh các vấn đề về RLCD sau phẫu thuật [65].

4.1.2.3. Tình trạng RLCD sau phẫu thuật 6 tháng:

Ở thời điểm 6 tháng sau PT, RLCD đã giảm rất nhiều còn (3/35) 8,6% là RLCD nhẹ.

Bảng 4.3. so sánh RLCD với một số tác giả khác ở thời điểm 6 tháng sau PT

Tác giả Năm Tỷ lệ RLCD

Mundy [3] (1993) 5%

Prem [66] (2010) 4%

Sarah [70] (2013) 14%

Lê Văn Tuấn (2015) 8,6%

Theo Bradley [65] cho thấy rối loạn chức năng cương dương sau mổ

20/52 (38%), trong đó 18/52 (35%) hồi phục trong thời gian hậu phẫu trung bình là 190 ngày (từ 92-398). Cũng như John [69] sau PT NĐ trước, chức năng cương dương phục hồi 75/78 (96%), thời gian sau PT trung bình 5,63 ± 2,59 tháng. Thêm nữa Coursey [68] cũng chứng minh chức năng cương dương cải thiện thêm sau phẫu thuật theo thời gian, bao gồm những cải thiện về cương dương. Tương tự Sarah [70], trong các nghiên cứu đánh giá chức năng cương dương sau mổ tại nhiều thời điểm, RLCD là nhất thời và phục hồi sau 6 đến 12 tháng ở 86% trường hợp. Một báo cáo của Berger [94] tìm thấy một sự khác biệt về dương vật cương lên vào ban đêm, thử nghiệm cho những bệnh nhân trải qua phẫu thuật HNĐ trước trong vòng 6 tháng, cải thiện 20%. Điều đó được mặc nhiên công nhận rằng, chức năng thần kinh bị tổn thương do chấn thương và sau phẫu thuật có thể phục hồi theo thời gian.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng có sự phục hồi chức năng cương dương tương đồng với các tác giả trên. Theo thời gian từ ngày phẫu thuật, tâm lý và thể chất của người bệnh tốt dần lên. Kết quả là, bất kỳ sự thương tổn của chức năng tình dục sau khi phẫu thuật HNĐ trước có xu hướng thoáng qua. Một số tác giả đã ghi nhận chức năng tình dục có xu hướng quay trở lại theo thời gian sau phẫu thuật [95].

4.1.2.4. Tình trạng RLCD sau phẫu thuật 1 năm:

Hầu hết các bệnh nhân đã phục hồi chức năng cương dương, tỷ lệ không rối loạn cương dương chiếm 97,1%. Còn một BN 58 tuổi, HNĐ hành dài 2cm, đã PT cắt nối tận – tận chiếm 2,9% RLCD nhẹ, không có BN nào RLCD trung bình đến nặng.

Kết quả của chúng tôi tương tự Mundy [3] mô tả sau tạo hình niệu đạo giảm khả năng cương dương vĩnh viễn trong 5% với bệnh nhân trải qua cắt nối tận - tận và 0,9% với phương pháp thay thế niệu đạo.

4.1.2.5. Tình trạng RLCD trước và sau PT:

Tình trạng không RLCD ở thời điểm trước PT 74,3%, sau PT 3 tháng