BÀN LUẬN
Phân tích khí máu động mạch là một xét nghiệm cơ bản trong chẩn đoán và xử trí tình trạng cung cấp oxy và thăng bằng acid-base của người bệnh. Tuy nhiên lợi ích của công cụ này chỉ có ý nghĩa khi các kết quả xét nghiệm khí máu được phân tích, diễn giải đúng [2]. Việc nhanh chóng diễn giải kết quả rối loạn thăng bằng acid-base được xem như năng lực thiết yếu của tất cả các bác sĩ lâm sàng. Các nghiên cứu trong 35 năm qua cho thấy cả các bác sĩ có kinh nghiệm cũng như các bác sĩ trẻ đều cố gắng có được kỹ năng quan trọng này [21], [22], [23]. Tuy nhiên, việc đánh giá kết quả khí máu động mạch vẫn được xem như là một công việc khó khăn, phức tạp với các bác sĩ trẻ và sinh viên [18] và khả năng phân tích của bác sĩ kém đi khi các rối loạn thăng bằng acid-base trở nên phức tạp hơn hoặc nhiều rối loạn cùng xuất hiện [24]. Phân tích diễn giải các rối loạn thăng bằng acid-base ở trẻ em có thể đặc biệt khó khăn với các bác sĩ nhi khoa do có thể đây là công cụ duy nhất khi các rối loạn này xảy ra ở trẻ nhỏ [24]. Rối loạn thăng bằng acid-base thường gặp ở bệnh nhi [24], do vậy việc hiểu biết những nguyên tắc sinh lý cơ bản về thăng
bằng acid-base, áp dụng các quy tắc thích hợp để phân tích diễn giải kết quả khí máu động mạch là vô cùng cần thiết với các bác sĩ lâm sàng nói chung và bác sĩ nhi khoa nói riêng. Nghiên cứu này được tiến hành nhằm sử dụng một phương pháp phân tích khí máu thích hợp để đánh giá kết quả khí máu ở bệnh nhi tại khoa Cấp cứu chống độc, phân tích sự tương thích giữa kết quả khí máu động mạch và chẩn đoán lâm sàng ban đầu với mong muốn đưa ra một cách tiếp cận đơn giản, khoa học trong việc phân tích diễn giải một kết quả xét nghiệm luôn được xem như là phức tạp, khó khăn.
Nghiên cứu kết quả khí máu động mạch của 207 bệnh nhân khám tại khoa Cấp cứu chống độc Bệnh viện Nhi Trung ương trong thời gian 6 tuần, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ nhiễm acid chiếm 68.6%, tỷ lệ nhiễm base chiếm 10.6% và có 20.8% không có rối loan thăng bằng acid-base (bảng 3.1). Như vậy có tới gần 80% trẻ đến khám cấp cứu có rối loạn thăng bằng acid-base. Rối loạn thăng bằng acid-base là phổ biến ở bệnh nhi và xét nghiệm khí máu động mạch có thể được xem như xét nghiệm hay được chỉ định ở các cơ sở khám chữa bệnh nhi khoa. Kết quả này cũng phù hợp với nhận xét của nhiều tác giả về tình trạng rối loạn thăng bằng acid-base ở bệnh nhi [9]. Do vậy, việc đảm bảo chất lượng kết quả xét nghiệm khí máu là chính xác và việc phân tích diễn giải đúng các kết quả xét nghiệm khí máu và thăng bằng acid-base là vô cùng cần thiết trong chăm sóc điều trị bệnh nhi.
Kết quả bảng 3.1 còn cho thấy tỷ lệ nhiễm acid chiếm ưu thế, phù hợp với thực tế lâm sàng tình trạng nhiễm acid hay gặp hơn nhiễm base. Trong số những bệnh nhân nhiễm acid có 47.2 % nhiễm acid chuyển hóa và 52.8% nhiễm acid hô hấp (bảng 3.2). Tỷ lệ nhiễm acid hô hấp có phần nhiều hơn nhiễm acid chuyển hóa. Chúng tôi nhận thấy bệnh nhân khám và điều trị ở khoa Cấp cứu chống độc chủ yếu là bệnh lý hô hấp (46.4% trẻ bị viêm phế
quản phổi, 17.4% trẻ bị suy hô hấp) (bảng 3.9) do đó tỷ lệ nhiễm acid hô hấp cao hơn là điều dễ lý giải.
Trong 75 bệnh nhân nhiễm acid hô hấp có 62.8% nhiễm acid hô hấp cấp, 34.7% nhiễm acid hô hấp cấp/mạn và 2.6% nhiễm acid hô hấp mạn. Dựa trên sự biến đổi giữa pH và PaCO2 [2] chúng tôi chẩn đoán là nhiễm acid hô hấp cấp hay mạn theo phương pháp phân tích khí máu của tác giả Pramod Sood và cộng sự [2]. Theo kết quả khí máu, tỷ lệ bệnh nhân có bệnh lý hô hấp mạn tính tới 37.3%. Ở bệnh nhi, các bệnh lý hô hấp mạn tính có thể gặp là thiểu sản phổi, kén hơi tại phổi, xơ phổi do thở oxy nồng độ cao kéo dài… Tuy nhiên, bệnh án không khai thác thông tin tiền sử bệnh lý hô hấp mạn tính. Vấn đề đặt ra ở đây là liệu trẻ có thực sự bị các bệnh hô hấp mạn tính hay là kết quả diễn giải khí máu cần phải được xem xét trên từng bệnh cảnh lâm sàng cụ thể? Khi phân tích diễn giải kết quả rối loạn thăng bằng acid-base, không bao giờ đưa ra các kết luận mà không xem xét đến bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân vì điều này cung cấp bệnh nguyên cho rối loạn thăng bằng acid-base trên từng bệnh nhân cụ thể [2]. Mặc dù so với người lớn, tỷ lệ trẻ mắc các bệnh hô hấp mạn tính không cao, tuy nhiên việc chú ý khai thác đầy đủ tiền sử bệnh cùng với các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng thì kết quả xét nghiệm khí máu sẽ giúp ích cho bác sĩ có thái độ xử trí, điều trị hợp lý cho các đối tượng này.
Nhiễm acid chuyển hóa có 67 trường hợp (chiếm 47.2% tỷ lệ nhiễm acid) trên tổng số 142 trường hợp nhiễm acid. Trong nhiễm acid chuyển hóa có 82.1% các trường hợp có tăng khoảng trống anion và 17.9% có khoảng trống anion bình thường. Khoảng trống anion phản ánh các anion không đo được trong máu [5]. Nhiễm acid chuyển hoá gây tăng khoảng trống anion có thể do các nguyên nhân sau: ngộ độc methanol, suy thận, đái tháo đường, nghiện rượu, nhiễm toan ceton do đói, ngộ độc paracetamol, propylene glycol, ethylene glycol, salicilat, rối loạn chuyển hoá bẩm sinh và nhiễm acid lactic.
Nhiễm acid chuyển hoá xảy ra do tăng tạo thành hoặc giảm đào thải các acid nội sinh (nhiễm acid lactic, suy thận) hoặc có thể do thêm các acid ngoại sinh vào máu (nhiễm độc). Nhiễm toan ceton do tạo thể ceton quá mức thường gặp trong đái đường, tuy nhiên quá trình tạo thể ceton gia tăng khi đói kéo dài nên nhiễm acid chuyển hoá có tăng thể ceton thường gặp ở trẻ em vào viện với các bệnh như viêm dạ dày ruột, nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới [9]. Nguyên nhân đáng sợ nhất gây nhiễm acid tăng khoảng trống anion ở trẻ em là nhiễm L-lactic acid, thường liên quan đến giảm tưới máu [25]. Một nguyên nhân quan trọng thường hay bỏ sót ở bệnh nhi (đặc biệt trẻ bé) gây nhiễm acid tăng khoảng trống anion là các rối loạn bẩm dinh di truyền [9]. Các chất trung gian chuyển hoá acid hữu cơ, acid lactic, acid béo tự do có thể làm tăng khoảng trống anion và gây nhiễm acid trong bệnh cảnh này [26]. Nhiễm acid chuyển hoá có khoảng trống anion bình thường gặp trong tiêu chảy, nhiễm toan acid ống thận typ 1, 2, 4 do mất bicarbonate [11]. Trong nhóm bệnh nhi đến khám tại khoa cấp cứu trong thời gian nghiên cứu, số trẻ mắc tiêu chảy ít (4 bệnh nhân), trong khi các nguyên nhân gây tăng acid lactic máu nhiều hơn (viêm phế quản phổi, suy hô hấp). Do vậy, tỷ lệ bệnh nhi nhiễm acid có tăng khoảng trống anion cao hơn hẳn.
Khoảng trống anion giảm trong các trường hợp bệnh lý có biến loạn các ion âm không đo được, trong đó albumin đóng vai trò quan trọng. Ở bệnh nhân giảm albumin máu (suy dinh dưỡng, bệnh gan, hội chứng thận hư) khoảng trống anion trông đợi sẽ thấp hơn khoảng trống anion mô tả trên, , nồng độ Albumin giảm 1g/l, khoảng trống anion giảm 4 mmol/l [8].
Có 22 bệnh nhân bị nhiễm base trong đó có 19 trường hợp (86.4%) nhiễm base hô hấp và 3 trường hợp (13.6%) nhiễm base chuyển hóa (bảng 3.5). Tỷ lệ nhiễm base hô hấp cao hơn nhiều so với nhiễm base chuyển hóa do có nhiều trẻ vào viện với chẩn đoán sốt chưa rõ nguyên nhân. Ở trẻ nhỏ trung
tâm điều nhiệt chưa hoàn thiện, dễ bị rối loạn gây sốt cao, dẫn đến rối loạn nhiễm base hô hấp do tăng thông khí. Lúc này, giá trị của kết quả khí máu động mạch giúp đánh giá tình trạng nặng của sốt và đưa ra chỉ định điều chỉnh các rối loạn kịp thời. Việc tìm nguyên nhân gây sốt phải dựa trên lâm sàng và các xét nghiệm khác.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 57.9% rối loạn thăng bằng acid-base đơn thuần và 42.1% rối loạn thăng bằng acid-base hỗn hợp (bảng 3.6 ). Có 67 bệnh nhân nhiễm acid chuyển hóa thì có 42 bệnh nhân nhiễm acid chuyển hóa hỗn hợp chiếm tỷ lệ 62.7%. Trong đó, có 23 bệnh nhân (54.8%) nhiễm acid chuyển hóa phối hợp nhiễm base hô hấp,13 bệnh nhân (30.9%) nhiễm acid chuyển hóa kết hợp nhiễm base chuyển hóa,6 bệnh nhân (14.3%) nhiễm acid chuyển hóa kết hợp nhiễm acid hô hấp (bảng 3.7). Chủ yếu phối hợp với nhiễm acid chuyển hóa là nhiễm base hô hấp, ban đầu đây là phản ứng bù của cơ thể, tuy nhiên do trung tâm hô hấp ở trẻ nhỏ chưa hoàn thiện gây ra phản ứng bù quá mức.
Đặc điểm rối loạn thăng bằng acid-base ở một số bệnh cảnh lâm sàng phổ biến ở trẻ em.
Đặc điểm rối loạn thăng bằng acid-base ở bệnh nhân viêm phế quản phổi.
Trong 207 trẻ khám tại khoa Cấp cứu chống độc Bệnh viên Nhi Trung ương tại thời điểm nghiên cứu có 96 trẻ được chẩn đoán ban đầu viêm phế quản phổi chiếm tỷ lệ 46.4%. Đây là nguyên nhân hàng đầu khiến trẻ phải nhập viện tại các bệnh viện nhi [27]. Trong đó có 41.7% nhiễm acid hô hấp, 27.1% bình thường, 21.9% nhiễm acid chuyển hóa, 8.3% nhiễm base hô hấp, 1.0% nhiễm base chuyển hóa. Theo sinh lý bệnh, rối loạn thăng bằng acid- base gặp trong viêm phế quản phổi là nhiễm acid hô hấp. Tỷ lệ phù hợp giữa rối loạn thăng bằng acid-base và chẩn đoán ban đầu là 68.8%, không phù hợp
là 31.2%. Có 21.9% bệnh nhân bị viêm phế quản phổi có nhiễm acid chuyển hóa, nguyên nhân dẫn đến tình trạng này có thể do chuyển hóa yếm khí do thiếu oxy, chẩn đoán ban đầu chưa chính xác hay có bệnh phối hợp hoặc các sai sót xảy ra trong xét nghiệm khí máu.
Đặc điểm rối loạn thăng bằng acid-base ở bệnh nhân suy hô hấp.
Có nhiều nguyên nhân dẫn đến suy hô hấp ở trẻ như bệnh lý tim mạch, thần kinh, chuyển hóa, bệnh lý toàn thân… nguyên nhân hàng đầu là hô hấp, đặc biệt là bệnh lý nhu mô phổi. Tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán suy hô hấp là tình trạng khó thở và tím môi, đầu chi [27]. Tiêu chuẩn cận lâm sàng là xét nghiệm khí máu động mạch PaO2< 60 mmHg [27]. Trong 207 bệnh nhân có 36 bệnh nhân chẩn đoán ban đầu là suy hô hấp chiếm 17.4%, tuy nhiên xét nghiệm khí máu động mạch chỉ 4 bệnh nhân có PaO2< 60 mmHg. Điều này có thể được giải thích do bệnh nhân được thở oxy trước khi lấy máu động mạch để xét nghiệm. Theo sinh lý bệnh, rối loạn thăng bằng acid-base trong suy hô hấp là nhiễm acid hô hấp, nhiễm acid chuyển hóa do chuyển hóa yếm khí, nhiễm base hô hấp. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 16 bệnh nhân (44.4%) nhiễm acid hô hấp, 10 bệnh nhân (27.8%) nhiễm acid chuyển hóa,7 bệnh nhân (19.4%) bình thường, 2 bệnh nhân (5.6%) nhiễm base hô hấp,1 bệnh nhân (2.8%) nhiễm base chuyển hóa ở bệnh nhân suy hô hấp (bảng 3.14) . Các trường hợp nhiễm acid hô hấp, có 4 bệnh nhân nhiễm acid hô hấp phối hợp acid chuyển hóa, 12 bệnh nhân nhiễm acid hô hấp đơn thuần, từ kết quả khí máu ở những bệnh nhân này giúp định hướng nguyên nhân suy hô hấp do cơ quan hô hấp.
Đặc điểm rối loạn thăng bằng acid-base ở bệnh nhân sốt chưa rõ nguyên nhân.
Sốt rất thường gặp ở trẻ nhỏ, do rất nhiều các nguyên nhân gây ra. Khi sốt cao có thể gây nhiễm acid chuyển hóa, kiềm hô hấp [6]. Một số trường hợp
trẻ vào viện do sốt mà không tìm thấy nguyên nhân được chẩn đoán là sốt chưa rõ nguyên nhân. Trong 207 bệnh nhân có 15 bệnh nhân sốt không rõ nguyên nhân chiếm 7.25%, có 5 bệnh nhân (33.33%) nhiễm acid hô hấp, 4 bệnh nhân (26.67%) nhiễm acid chuyển hóa,3 bệnh nhân (20%) bình thường,2 bệnh nhân (13.33%) nhiễm base hô hấp, 1 bệnh nhân (6.67%) nhiễm base chuyển hóa (bảng 3.14). Tỷ lệ phù hợp giữa rối loạn thăng bằng acid-base và chẩn đoán ban đầu là 60%, không phù hợp là 40%. Từ kết quả nhiễm acid hô hấp giúp định hướng tìm nguyên nhân gây sốt tại cơ quan hô hấp. Khi hồi cứu bệnh án của 3 trong 5 bệnh nhân có nhiễm acid hô hấp, chúng tôi nhận thấy nguyên nhân gây sốt đều là viêm phế quản phổi. 1 bệnh nhân sốt có nhiễm base chuyển hóa do vius Rubella, tuy nhiên cũng không giải thích được cho tình trạng rối loạn thăng bằng acid-base này.
Sự phù hợp giữa chẩn đoán ban đầu và rối loạn thăng bằng acid- base.
Dựa trên sinh lý bệnh học [11], [27] chúng tôi đánh giá loại rối loạn thăng bằng acid-base có phù hợp với chẩn đoán ban đầu hay không. Theo nghiên cứu của chúng tôi, có 52 mẫu khí máu động mạch trên tổng số 207 mẫu không phù hợp với chẩn đoán lâm sàng ban đầu (chiếm tỷ lệ 25.1%). Trong đó, thường gặp là viêm phế quản phổi không suy hô hấp (PaO2> 60 mmHg) có nhiễm acid chuyển hóa, viêm phế quản phổi có nhiễm base hô hấp, sốt chưa rõ nguyên nhân có nhiễm acid hô hấp.
Sau khi thu thập chẩn đoán xác định và biểu hiện lâm sàng của 41 bệnh nhân trong 52 bệnh nhân có rối loạn thăng bằng acid-base không phù hợp với chẩn đoán ban đầu, chúng tôi thu được kết quả có 43.9% phù hợp với chẩn đoán xác định, 29.3% phù hợp với biểu hiện lâm sàng kèm theo bệnh chính, 9.8% có kết quả rối loạn toan kiềm lần sau phù hợp với chẩn đoán ban đầu khi vào viện, 17.1% không phù hợp với chẩn đoán xác định và không có biểu
hiện lâm sàng giải thích được tình trạng rối loạn thăng bằng acid-base (bảng 3.16). Chúng tôi nhận thấy các biểu hiện lâm sàng có giá trị giải thích cho tình trạng nhiễm acid chuyển hóa là SpO2 < 60 mmHg, tím môi, thở nhanh, sốt cao, tiêu chảy cấp… 9.8% có kết quả rối loạn kiềm toan lần sau phù hợp với chẩn đoán ban đầu, điều này có nghĩa là xét nghiệm khí máu động mạch lần trước sai số do xét nghiệm. Các trường hợp rối loạn thăng bằng acid-base không phù hợp với chẩn đoán xác định, không có biểu hiện lâm sàng gợi ý, chúng tôi cho rằng kết quả xét nghiệm khí máu động mạch là có thể chưa chính xáchoặc bệnh nhân có bệnh cảnh khác phức tạp kèm theo.
Vì việc thu thập và vận chuyển mẫu bệnh phẩm ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng xét nghiệm khí máu, do vậy thu thập và vận chuyển bệnh phẩm cần rất cẩn thận. Bệnh nhân cần phải bình tĩnh khi lấy máu vì sự lo lắng và sợ hãi, đau đớn làm tăng thông khí, có thể dẫn đến nhiễm kiễm hô hấp, làm sai lệch kết quả khí máu của bệnh nhân. Trong nghiên cứu này, xét nghiệm phân tích khí máu được tiến hành trên các mẫu máu động mạch. Máu được lấy hút đầy vào bơm tiêm nhựa bởi áp lực động mạch, sau đó có thể được chuyển sang các ống mao quản bằng thủy tinh, không tạo ra áp lực âm hoặc dùng ống chân không. Áp lực âm không chỉ làm giảm lượng khí trong máu gây pO2 và pCO2 giảm mà nó còn tạo ra một khoảng không làm các khí trong máu có thể thoát vào đó [28].
Vận chuyển và phân tích mẫu máu làm xét nghiệm khí máu cần tiến hành nhanh chóng, máu cần được bảo quản trong môi trường kỵ khí. Máu để tiếp xúc với không khí gây tăng pO2 và giảm pCO2, tăng pH. Sự thay đổi này là do sự khác nhau giữa áp lực khí trong máu và trong khí quyển. Ví dụ, pCO2 trong không khí thấp, CO2 trong máu sẽ khuyếch tán từ nơi có áp lực cao hơn đến nơi có áp lực thấp hơn. Oxy sẽ khuếch tán từ không khí vào mẫu máu. Ngay cả trong môi trường yếm khí, hô hấp tế bào làm giảm pO2, đặc biệt ở
nhiệt độ cao, vì vậy mẫu máu cần được vận chuyển và phân tích càng nhanh càng tốt. Nhiệt độ càng cao, các thay đổi về khí máu càng nhiều. Do vậy, mẫu máu cần được vận chuyển ở 4oC, tốt nhất là trong đá vụn vì đá vụn sẽ đảm